血液净化的理论基础及适应症 课件

血液净化的理论根底及适应症根本定义根本原理适应症大纲开展历史1977年Kramer创造了CAVH；1982:FDAapprovestheCAVH；1984:Bloodpumpcirculatedremovefluid〔CVVH〕；1994:Clinicalimportancetocontrolfluidbalance〔CRRT〕；2000年南京军区肾脏病研究所建议命名为CBP〔持续性血液净化〕。2000:higherflowsmachinesbecomesavailable〔HVHF〕；1995年美国圣地亚哥首届国际性学术会命名CRRT〔持续性肾脏替代治疗〕；CBP指所有连续、缓慢去除水分和溶质的治疗方式的总称。CBP的作用机制不仅仅是去除，另一个重要环节是调节机体内稳状态。CBP的应用指征显然并不局限于肾脏疾病。CBP治疗必须强调连续性。持续性血液净化

〔continuousbloodpurification，CBP〕

血液透析(Hemodialysis，HD)血液滤过(Hemofiltration，HF)血液透析滤过(Hemodialfitration，HDF)血液灌流(Hemoperfusion，HP)血浆置换(PlasmaExchangeplasmahoresis，PE)血液净化的主要类型血液净化的原理通量(flux)指滤器对于水的通透能力,，通过超滤系数(Kuf)来定义Kuf=ml/h/mmHg高通量滤器〔Kuf>20ml/h/mmHg〕低通量滤器〔Kuf<10ml/h/mmHg〕通透性(permeability)指滤器对中分子量物质的去除能力高通透性滤器在常规流量和超滤速度情况下，对β2微球蛋白〔分子量11,800D〕的去除率超过20ml/min血滤器高通量：单位面积膜超滤系数≥20低通量：单位面积膜超滤系数＜10液体去除率〔超滤率〕与跨膜压及滤器性质成正比。弥散：是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。这种方式去除率与分子大小，膜孔通透性及膜两侧物质浓度差有关。

对流：在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。溶质随水流移动—“溶剂拖移〞吸附作用〔Adsorption〕为溶质吸附至滤器膜的外表如果分子能通过膜外表，更大规模的吸附发生在膜的深层。•Albumin(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Inulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050molecularweight,daltons

}}}“small”“middle”“large”MolecularWeightsSepsisMolecularWeights血液透析以弥散去除为主；血液滤过以对流及局部吸附去除为主；血液灌流那么以吸附去除为主；小分子物质弥散去除效果好；中大分子物质那么以对流及吸附去除效果好；对一些与蛋白结合率较高的毒素，必须采用血液灌流。弥散对流吸附

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500050000原理---利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧呈反方向流动，通过弥散、对流、吸附去除毒素；通过超滤去除体内过多的水分。DialysateOutDialysateInBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC血液透析(Hemodialysis，HD)

血液透析的缺点HD去除中、大分子溶质能力不佳；血液动力学不稳定，易导致低血压；HD因机器和水处理设备的不可移动性，无法进行床边HD。抢救急慢性肾功能衰竭有效措施之一；HD也可用于病症危重、经一般解毒治疗无效或毒物已损伤肾脏导致ARF的急性中毒的抢救。血液透析的临床作用HF是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及排泄功能，应用高通量滤过器，将患者血液引入血滤器，使体内存贮过多的水分及溶质去除，而蛋白质及血细胞不会滤出。BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution血液滤过(Hemofiltration，HF)

持续滤过可较稳定地维持体液容量，对心血管功能影响小；中、大分子溶质去除均优于HD，而小分子物质的去除不如HD；生物合成膜有较好的生物相容性，不易激活补体使细胞活化；HF可在床边进行。血液滤过的特点利用高通量血液滤过器进行透析的同时，经机器设置的补液系统向患者体内输入置换液，同时根据患者脱水量设置超滤，通过弥散与对流的原理进行溶质去除。Repl.SolutionDialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSHIGHCONCLOWCONC血液透析滤过

(Hemodialfitration，HDF)

HDF是HD和HF的联合应用，兼有两者的优点。HDF去除小分子物质的能力优于HF，去除大中分子物质的能力较HD显著提高。HDF的血流动力学稳定性优于HD。

HP是借助体外循环，通过具有广谱解毒效应的吸附剂吸附内源性或外源性毒物、药物及代谢产物的治疗方法。血液灌流主要利用免疫吸附原理去除血中有害物质，对于脂溶性高、易与蛋白结合的大中分子药物和毒物均有较强的吸附去除作用。吸附材料有活性炭、树脂。血液灌流(Hemoperfusion，HP)PE是将患者的血液别离为血浆和细胞成分，别离后的血浆弃去，除去血浆中的各种病理性物质，再将血细胞与置换液混合后回输体内的方法，有助于恢复血浆因子功能。PE适应症广泛，临床主要应用于免疫性疾患。血浆别离器血浆置换

(PlasmaExchangeplasmahoresis，PE)

人工肝脏是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时或局部替代肝脏功能，从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病。分类：非生物型人工肝；生物型人工肝；混合生物型人工肝。常用方法包括血液透析、血液灌流、血液滤过、血浆置换、分子吸附循环系统等。人工肝

1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗〔continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕。CRRT的定义是采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。连续性肾脏替代治疗

〔continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕

中文英文缩写连续性动—静脉血液滤过continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH连续性静脉—静脉血液滤过continuoushemofiltationCVVH动—静脉缓慢连续性超滤arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF静脉—静脉缓慢连续性超滤

venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF连续性动—静脉血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD连续性静—静脉血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD连续性动—静脉血液透析滤过continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF连续性静脉—静脉血液透析滤过continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF连续性高流量透析continuoushighfluxdialysisCHFD高容量血液滤过highvolumehemofiltrationHVHF连续性血浆吸附滤过continuousplasmsfiltration–adsorptionCPFA日间连续性肾脏替代治疗day–timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT连续性血液净化治疗的命名

稳定的血液动力学；持续，稳定地控制氮质血症及水盐代谢；能够不断去除循环中存在的毒素或中分子物质；按需要提供营养补充及药物治疗。CRRT并不是“万能药〞，病人的预后主要取决于根底疾病严重程度及其治疗效果。CRRT为非选择性治疗，去除多余溶质水分的同时，大量有用物质〔如抗生素、营养物质、热量等〕亦随之丧失；肾脏旷置：持续CRRT治疗影响肾脏血流灌注有可能延缓肾功能恢复；CRRT为体外循环治疗，既要抗凝又要预防危重患者出血。CRRT的优劣选择哪种血液净化治疗的手段？高流量血滤PHVHF持续高流量血滤CPHVHFCRRT，notIRRTCRRT和IRRT对肾功能恢复和死亡率的影响无明显差异；但存活病人应用CRRT治疗肾功能恢复较好〔92.3%vs59.4%，P<0.01〕;.MehtaRL,etal.Arandomizedclinicaltrialofcontinuousversusintermittentdialysisforacuterenalfailure.KidneyInt.Sep2001;60(3):1154-1163两项荟萃分析研究比较了CRRT与IHD，说明CRRT治疗血流动力学耐受性更好。研究未发现使用两种方法的患者平均动脉压或收缩压下降值有明显差异，但CRRT更有利于实现维持液体平衡的目标。?2021严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南?CRRT的临床应用

肾脏替代治疗器官支持治疗肾脏替代治疗指征急诊治疗指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿；尿毒症并发症；控制溶质水平；去除过多液体负荷；调节酸碱和电解质平衡。MethaRL.IndicationoffordialysisintheICU:renalreplacementvs.renalsupport.BloodPurif,2001,19(2):227-232多器官支持治疗指征营养支持；急性心衰时去除液体；心肺旁路时去除液体与炎症介质；Sepsis时调节细胞因子平衡；肿瘤溶解综合征时去除磷和尿酸；急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时纠正呼吸性酸中毒，去除水份与炎症介质；MODS。MethaRL.IndicationoffordialysisintheICU:renalreplacementvs.renalsupport.BloodPurif,2001,19(2):227-232少尿〔尿量<200ml/12h)；无尿/极度少尿〔尿量<50ml/12h〕；高血钾(>6.5mmol/L)；严重代谢性酸中毒(血pH<7.1)；氮质血症(血尿素氮>30mmol/L)；明显的组织水肿(尤其是肺)；尿毒症性脑病、尿毒症心包炎、尿毒症神经肌肉损伤；严重高钠血症(>160mmol/L)或低钠血症(<115mmol/L)；难以控制的高热；药物过量和可透析的毒素；有肺水肿或ARDS的危险性，需大量输入血制品又有凝血机