(二)门诊病历书写与处方书写规范及管理2

中国中医科学院广安门医院门〔急〕诊病历书写与处方书写标准及管理要求吴洁2门〔急〕诊病历书写标准及管理要求处方书写标准及管理要求3门诊初诊记录【标准要求】初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。门〔急〕诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。4【格式体例】门诊初诊记录就诊时间：年月日科别：姓名：性别：年龄：职业：主诉：主诉是指促使患者就诊的主要病症〔或体征〕及持续时间。现病史：主症发生的时间、主要病情的开展变化、本次就诊前的诊治经过及目前情况。既往史：记录与本次就诊疾病有关的重要既往病史、个人史和过敏史等。中医四诊情况：运用中医术语，简明扼要记录望、闻、问、切情况，特别要注意舌象、脉象。5体格检查：记录生命体征、与本病相关的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。辅助检查：记录就诊时已获得的相关检查结果。初步诊断：包括中医、西医双重诊断。如初步诊断为多项时，应当主次清楚。治疗意见：指即刻的处理用药措施。内容包括：中医论治：记录治法、方药、用法等。西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。拟行检查治疗工程的具体名称。随诊要求、本卷须知。医师签名：6门诊复诊记录【标准要求】复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。门〔急〕诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。7【格式体例】门诊复诊记录就诊时间：年月日科别：记录内容及要求如下：前次诊疗后的病情变化、中医四诊情况、辅助检查结果、补充诊断、更正诊断。各种诊疗措施的改变及其原因。随诊要求、本卷须知等。医师签名：8急诊初诊记录

【标准要求】初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门〔急〕诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。9【格式体例】急诊初诊记录就诊时间：年月日时分科别：姓名：性别：年龄：职业：婚况：地址：联系人：：主诉：患者急诊就诊的主要病症及持续时间。现病史：主症发生的时间、主要病情的开展变化、本次就诊前的诊治经过过及目前情况等。重要用药的名称及用法亦应详细记录。既往史：记录与本次就诊疾病有关的重要既往病史、个人史和过敏史等。中医四诊及体格检查：运用中医术语，记录生命体征、简要的中医四诊情况〔特别要注意舌象、脉象〕、记录望、闻、问、切情况，与本病相关的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征等。10辅助检查：记录就诊时已获得的相关检查结果。初步诊断：包括中医、西医双重诊断。如初步诊断为多项时，应当主次清楚。待查病例应列出可能性较大的诊断。治疗意见：有关急诊检查工程及已经回报的结果。中医论治：记录理法、方药、用法等。西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录，内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。及时向患者或家属交代病情并记录患者或家属的意见，必要时须患者或家属签字。随诊要求、本卷须知等。医师签名：11急诊抢救记录

【标准要求】抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门〔急〕诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。12【格式体例】抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。包括以下内容：一般工程：姓名、性别、年龄，因(主诉)于×年×月×日×时×分入抢救室。病情变化情况：就诊时的主症、生命体征及阳性体征。抢救时间及措施：各种抢救措施的具体使用方法(如呼吸机、洗胃等有关内容的记录)、执行时间及实施后的病情变化；详细记录用药(包括特殊用药)名称、用量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间等。参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。记录抢救时间应当具体到分钟。记录上级医师及会诊医师意见，并注意标注时间。参加抢救人员名单，主持抢救医师签名，记录医师签名。13急诊留观病程记录

【标准要求】急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。14【格式体例】凡对在急诊观察的患者应随时书写急诊留观病程记录，要求同住院病历的病程记录内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果、上级医师查房意见、会诊意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。注意记录时间应写到具体的时和分。急诊观察患者离院时要记录患者离院时病情、去向及随诊要求。自动离院者要求有患者或患者家属签字。15门〔急〕诊病历首页【标准要求】门〔急〕诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等工程。16门〔急〕诊病历首页初诊日期：年月日门诊病历号：姓名：性别：出生年月：民族：婚况：职业：工作单位：住址：联系：药物过敏史：17门〔急〕诊病历书写标准及管理要求处方书写标准及管理要求18处方要求注册医师在执业地点取得相应的处方权。试用期的医师开处方必须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章前方有效。医师应根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗标准、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反响和本卷须知等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射药品必须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。19处方的格式前记：包括医疗机构的名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号和科室床位号、诊断、开具日期等，并可添列专科要求的工程。正文：Rp或R标识，分列药品名称、规格、数量、用法用量。后记：医师签名或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。20处方书写规那么每张处方只限一名患者的用药，记载患者的一般工程应清晰、完整，并与病历记载一致。处方字迹应清楚，不得涂改，如有修改必须在修改处签名。处方一律用标准的中文或英文书写，药品名称以?在人民共和国药典??中国药品通用?收载或国家批准专利药品名为准，任何人和医疗机构不得自编药品的缩写名或代号。院内制剂名称应与正式批准的名称一致。21处方书写规那么药品名称、计量、规格、用法、用量要准确标准，不得使用“遵医嘱〞、“自用〞等模糊不清的字句。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。婴幼儿要注明体重。西药、中成药、饮片要分别开具处方。西医、中成药每一种药品须另起一行。22处方书写规那么必须在处方左侧注明临床诊断，并且与用药相符。处方下方的空白处应划一斜线，以示处方完毕。药品剂量与用量一律用阿拉伯数字书写，使用公制单位：重量：克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔ug〕、纳克〔ng〕。容量：升〔l〕、毫升〔ml〕。国际单位〔IU〕、单位〔U〕计算。不得直接写瓶、盒、支、丸、袋等。23处方书写规那么中药饮片按照君、臣、佐、使的顺序排列，每行四味药，剂量写在右下方，特殊煎服法写在右上方，药物的产地炮制要求写在药名之前。药品用量按照说明书使用，特殊情况需要超剂量使用时，需要在该药品上签医师姓名。2425处方书写规那么普通处方一般7天用量，急诊处方一般不超过3天用量。慢性病，老年患者或特殊情况可适当延长(不超过2周量)，但必须注明理由。医保规定特殊政策：患冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大等十种疾病、病情稳定需长期服用的同一类药品，可开不超过一个月的药量(包括中西成药及中药饮片)。26麻醉药品精神药品处方书写规定?麻醉药品和精神药品管理条例?为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、平安、合理使用，防止流入非法渠道。二类精神药品也需要专用处方，需要病人的身份证号。27处方书写规那么医疗用毒性药品〔以下简称毒性药品〕是指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、使用不当会致人中毒或死亡的药品。如果对毒性药品管理不严而发生流失，将会对社会造成重大影响和危害。医疗机构供给和调配毒性药品，须凭医生签名的处方。每次处方剂量不得超过二日极量。28处方书写规那么毒性中药品种

砒石〔红砒、白砒〕砒霜水银生马钱子生川乌生草乌生白附子生附子生半夏生南星生巴豆斑蝥青娘虫红娘虫生甘遂生狼毒生藤黄生千金子生天仙子闹阳花雪上一枝蒿红升丹白降丹蟾酥洋金花红粉轻粉雄黄

西药毒药品种

阿托品洋地黄毒甙三氧化二砷毛果芸香碱

29单味或复方均不报销的中药饮片及药材

(各种人参〔包括