2022感染性胰腺坏死病人多重耐药菌感染危险因素分析（全文）

2022感染性胰腺坏死病人多重耐药菌感染危险因素分析(全文)摘要目的探讨影响感染性胰腺坏死(IPN)病人发生多重耐药菌(MDRB)感染的相关危险因素。方法回顾性分析2014-01-01至2020-12-31首都医科大学宣武医院普通外科收治的215例IPN病人的临床资料。根据病人有无MDRB感染，分为MDRB感染组(107例)和非MDRB感染组(108例)，比拟两组病人的临床转归。结果MDRB感染组病人入院时CT严重指数(CTSI)评分［8(6-10)vs.6(4~8),P=0.001］和降钙素原(PCT)水平［(1.7±1.4)|jg/Lvs.(0.8±0.7)pg/L,P=0.001］高于非MDRB感染组病人。在临床治疗过程中,MDRB感染组病人更需要营养支报80.4%vs,50.9%,P=0.001)、微仓U手术干预(88.8%vs.64.8%,P=0.001)等治疗措施。在临床转归方面，MDRB感染组病人更易发生术后并发症23.4%vs.12.1%,P=0.029师新发器官衰竭11.2%vs.0.9%,P=0.002)，导致重症监护室(ICU)住院时间［(30.1±28.7)dvs.(17.9±13.7)d,P=0.001)］和总住院时间［(50.0±31.1)dvs.(29.0±21.5)d,P=0.001延长。经多因素分析发现合并胰腺外感染(OR=4.116,95%CI1381-12.271,P=0.011)、入院时PCT水平(OR=2.728,95%CI1.502-4.954,P=0.001)、胰腺坏死程度OR=2.728,95%CI1.502-4.954,P=0.001)是影响IPN病人出现MDRB感染的独立危险因素。结论根前的临床资料局部缺失，且不同医院对NP病人的治疗措施可能不同（如经验性应用抗生素的种类、抗生素使用时间、营养支持方式、手术治疗方式等），统计分析时可能存在一定偏倚。（3）仅1例病人行内镜干预治疗，未能比拟内镜干预与外科干预对IPN病人预后和出现MDRB感染有无差异。（4）未明确影响IPN病人死亡的危险因素。综上所述，MDRB感染在IPN病人中呈上升趋势，以革兰阴性菌居多，可根据IPN病人是否合并EPI、胰腺坏死程度、入院时PCT水平评估病人出现MDRB感染的风险。据IPN病人是否出现胰腺外感染、胰腺坏死严重程度、入院时PCT水平可评估其发生MDRB感染的风险。急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是一种临床病症复杂多变的外科急腹症,其发病率逐年上升，虽然80%AP病人属于轻型、自限性疾病，病死率低，但仍有20%AP病人进展为坏死性胰腺炎(necrotizingpancreatitis,NP)，因感染性胰腺坏死(infectedpancreaticnecrosis,IPN)引起的感染性休克等并发症而死亡［1-3］。对怀疑或确诊IPN的病人，目前的指南建议，宜在及时应用抗生素控制感染的基础上，采用微创手术清除胰腺感染坏死组织，到达治愈目的［4-5］。但近年来，因抗生素的生产本钱下降、社区及地方医院的抗生素管理流程缺乏、使用不规范等原因，导致产生多重耐药菌(multidrug-resistantbacteria,MDRB),最终引起病人住院时间延长、费用增高，病死率上升［6］。且有研究指出，MDRB感染是影响IPN病人死亡的重要因素［7-9］。因此，本研究分析MDRB感染在IPN病人中的发生率及其对IPN病人预后的影响,探讨MDRB感染的危险因素。资料与方法临床资料回顾性分析2014-01-01至2020-12-31首都医科大学宣武医院普通外科收治的AP病人的临床资料。纳入标准：(1)增强CT检查发现胰腺和(或)胰周坏死区域出现“气泡征"。(2)胰腺坏死组织病原菌培养结果阳性。排除标准：(1)轻型AP。(2)仅存在无菌性坏死的AP病人。（3）行急诊手术的AP病人。结合病史与影像学检查,共纳入215例IPN病人。其中男性141例，女性74例。年龄为（50.7±14.9）岁。胆源性胰腺炎114例,高脂血症胰腺炎63例，酒精性胰腺炎8例，ERCP术后胰腺炎13例，其他病因胰腺炎17例（病因不明11例、复发性5例、创伤性1例）。根据IPN病人病原菌培养结果，将病人分为MDRB感染组（107例）与非MDRB感染组（108例）。胰腺外感染（extra-pancreaticinfection,EPI）指出现在胰腺以外其他部位的感染［10-11］。MDRB指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌［12-13采用改良版马歇尔评分系统对病人呼吸功能、循环功能和肾脏功能进行评分,器官衰竭被定义为评分之2分［6-7］。本研究病例资料均来自首都医科大学宣武医院病例数据库，经医院伦理评审委员会审批（No.2017036）o治疗方法NP病人入院后给予禁食水、液体复苏、抑制胰酶分泌、镇痛、营养支持等治疗措施，定期行实验室检查（血常规、血生化、凝血、炎症指标等）及影像学检查（腹部超声或CT）以监测病人病情开展，并根据病情变化采取不同的治疗措施，假设病情好转那么继续保守治疗；假设出现病情持续或恶化（如器官衰竭、持续或突发高热等），及时入住重症监护室（ICU）,由多学科综合治疗协作组（multidisciplinaryteam,MDT）评估病人病情，对器官衰竭恶化或新发器官衰竭的病人，及时给予相关器官支持治疗，如血管活性药物持续性泵入、机械通气治疗（mechanicalventilationtherapy,MVT)、连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)等［4-5］。对怀疑感染的NP病人，经验性给予3、4代头泡菌素或碳青霉烯类抗生素，随后行多局部、屡次病原菌培养以尽早明确致病菌，并根据病原菌药敏试验结果调整抗生素。对确诊IPN（病原菌培养阳性或CT可见"气泡征〃）的NP病人，记录确诊时间，并由MDT评估病人有无手术干预指征。IPN病人干预指征如下：（1）病人积极保守治疗后，病情无明显好转或持续恶化（出现新发器官衰竭或体温、炎症指标呈升高趋势等）。（2）病人胰腺坏死感染灶不断增大出现压迫病症（如消化道梗阻、胆道梗阻等）。通过评估病人术前影像学资料明确胰腺坏死灶位置、坏死物成分（固态或液态）、坏死灶包裹程度（完整或局部），并采取不同的微创干预术式：（1）对胰腺坏死成分以液态或固液混合为主、坏死灶局部包裹的病人采用升阶梯术式，即根据坏死灶位置行经皮穿刺置管引流（percutaneouscatheterdrainage,PCD）坏死积液和坏死组织碎片,假设PCD后病情无好转，行视频辅助下坏死组织清除术（video-assisteddebridement,VAD）或开腹坏死组织清创术［14］。（2）对胰腺坏死成分以固态为主，坏死灶包裹完整的病人采用"一步法〃清除坏死组织,根据坏死灶位置不同，采用经小网膜囊、腹膜后或联合入路［15］。统计学处理采用SPSS23.0软件进行数据分析。通过ShapiroWilk检验评估数据是否符合正态分布，正态分布的连续变量以均数土标准差描述，使用独立样本t检验分析组间差异；偏态分布的连续变量资料以中位数和范围描述，使用秩和检验分析组间差异。定量资料以率表示，使用卡方检验或Fisher确切概率法分析组间差异。通过单因素及多因素Logistic回归分析确定MDRB感染的危险因素，计算OR值和95%置信区间（Q）。所有研究结果的P值均为双向，以P<0.05为差异有统计学结果基线资料比拟MDRB感染组与非MDRB感染组病人在性别、年龄、病因等方面差异无统计学意义，但MDRB感染组病人的转诊时间、CT严重指数（CTSI）评分、胰腺坏死程度均高于非MDRB感染组病人。MDRB感染组病人的入院时血红蛋白水平、红细胞压积水平、白蛋白水平均低于非MDRB感染组病人，而MDRB感染组病人降钙素原（PCT）水平高于非MDRB感染组病人，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。表1两组病人入院基线数据的比拟组别性别1例（％）］年龄（岁）;ASA评分（分）转诊时间（d）转诊例数（例）男女\1DRB感染细（107例）感染组（108例）统计值Pifi50.1±14.470(65.4)37(34.6)2(1-2)30(20-51.5)98513±15.671(65.7)37(343)1(1-2)25(3.5-50)98,=-0.592父=0.002Z=-O.7()8Z=-3.388x'=0680.5540.9610.1860.0130.827组别病因［例（%）〕BMI胆源性高腑血症酒精性ERCP术后其他MDRR感染组（107例）IEMDRB感柒组（108例）统计值5(53.2)35(32.7)2(1.9)6(5.6)7(6.5)24.8±3.657(52.8)28(25.9)6(5.6)7(6.5)10(9.3)25.2±4.6X：=5.74l/=-0.8640.2060.207组别外院确诊IPN［例（%）］坏死程度［例（%））八CTSK分）是否<30%30%->5”\1DRB感染组（107例）IEMDRB嬷架组（108例）统计值38(35.5)69(64.5)9(8.4)68(63.6)30(28.0)8(6-10)42(38.9)66(61.1)42(38.9)50(46.3)16(14.8)6(4-8)X；=O.38Ix-28.356Z=3.8990.5370.0010.001组别人院体温（U一细胞计数（XI07L）中性粒细胞仃分比（%）血红蛋门（0L）红细胞压积（％）MDRB格染组（107例）II：MDRB感染组（108例）统计侑〃值37.1±0.912.1±5.882.3±8.894.5±32.129.4±6.836.9±0.911.3±6.781.5±9.9112.4±28.332.6±8.3/=1.315/=1.0011=0.435/=-3.()19/=-3.140.1910.3180.6640.0030.002组别门蛋门（0L）（:反响世门（mg/L）降钙索惊（出"L）门细胞介索-6（ng/L）MDKH格染组（107例）II-MDRB盛染组（108例）统计值27.8±5.4186.3±122.91.7±1.4239.5±210.730.3±6.6165.4±123.0O.8±O,7186.5±160.1,=-2.163z=l.!56/=3.33!。。336249。皿一•中国实弃班%银志注:MDRB,多币:耐约茵;ERCP.内豌逆行胆管造影;CTSLCT产币指数；ASA•英国麻那医师协会;心刖染性胰腺坏死临床结局与转归比拟MDRB感染组病人在需联合营养支持人数、全胃肠外营养（TPN）支持时间、肠内营养（EN）支持时间、预防性应用抗生素比例、需手术干预比例、手术干预次数方面均高于非MDRB感染组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。表2两组病人临床结局与转归蛆别营养支持方式［例（%）］应用抗4索［例（%）］肠外心养上持时间（d）肠内汴冰支持时间（d）工业,一.次_—单纯肠外“养联合营养是否MDRB感染组（107例）IIWDRB感染组（108例）统计值Pffi32.1±26.93().3±27.421(19.6)86(80.4)94(87.9)13(12.1)20.7±18.620.1±19.153(49.1)55(50.9)79(73.1)29(26.9)片3.589(=3.083x-20.649x*=7.391().(X)1O.(X)I0.001O.(X)7组别外院r例例（％）］外科微创「•例例（％）］术前Z「；）］确诊感染时间3）是否是否MDRB感染组（107例）II：MDRB感集组（108例）统计值Ptti40(37.4)67(62.6)35(32.7)10.8±7.895(88.8)12(11.2)31(28.7)77(71.3)31(28.7)14.6±12.770(64.8)38(35.2)X：=1.831x'=0-406z=-2.627x=l7.3040.1760.5240.009O.(X)1组别术后并发症［例（%）］例（%）］腹腔小血消化道漏消化道梗阻其他胰腺来源腆腺外来源MDRB感染组（107例）IHMDRB感染组（108例）统计值11(10.3)7(6.5)5(4.7)2(1.9)6(5.6)32(29.9)7(6.5)3(2.8)1(0.9)2(1.9)2(1.9)19(17.6)X?=4.74()xM9710.0290.008注:MDRB.多用耐药曲;NOF,新发捌丁栽新;EPI,腆腺外感染;ICl.乖行监护完组别术后NOF例（%）］EPI例（％）］外科F预次数（次）ICU住隗时间（（1）总住院时间（d）死亡［例（％）］MDRB感架组（107例）窜MDRB感染组（108例）统计值〃值12(11.2)68(63.6)2(2-3)30.1±28.750.0±31.122(20.6)1(0.9)37(34.3)2(1-3)17.9±13.729.0±21.517(15.7)X110.016x'=18.4574二-2.213/=4.i07z=3.749().(M)2().(X)I0.014().0012,中蚂英用外和除志在临床转归方面，两组病人住院期间病死率相近，但MDRB感染组病人的术后并发症发生率、术后新发器官衰竭发生率、ICU住院时间、总住院时间均高于非MDRB感染组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。感染相关指标比拟在感染方面,MDRB感染组和非MDRB感染组均有局部病人在外院已确诊存在IPN［38例（35.5%）vs.42例38.9%）P>0.05];与非MDRB感染组比拟,MDRB感染组病人确实诊感染时间更早[(10.8±7.8)dvs.(14.6±12.7)d],确诊EPI(63.6%vs.34.3%)和真菌感染(35.5%vs.19.4%)的病人比例更高，差异均有统计学意义(P<0.05)。所有病人共培养出867株阳性菌种：MDRB感染组培养出302株病原菌,其中细菌233株、真菌69株；非MDRB感染组培养出565株病原菌，其中真菌29株、细菌536株。最常见的革兰阴性菌依次为鲍曼不动杆菌(105例)、铜绿假单胞菌(104例)、肺炎克雷伯菌(99例)、大肠埃希菌(80例)，MDRB发生率分别为70.5%(74/105例26.0%(27/104)、64.6%(64/99)、32.5%(26/80)。最常见的革兰阳性菌依次为屎肠球菌(84例)、表皮葡萄球菌(53例)和人葡萄球菌(35例)，MDRB发生率分别为16.7%(14/84)、15.1%(8/53)、11.4%(4/35)。最常见的真菌感染为白色念珠菌(34例),无耐药真菌。2.4MDRB感染相关影响因素分析对两组病人具有统计学差异的相关因素进行多因素logistic回归分析发现，合并EPI(OR=4.116,95%CI1.381-12.271,P=0.011)、入院时PCT水平(OR=2.728,95%CI1.502-4.954,P=0.001)、胰腺坏死程度(OR=2.741,95%CI1.109-6.775,P=0.029)是影响IPN病人出现MDRB感染的危险因素。3讨论本研究数据显示，IPN最常继发于胆源性胰腺炎，这与以往研究一致[16-17],但高脂血症胰腺炎所占比例呈升高趋势，可能与生活水平提高、饮食习惯改变和缺乏运动相关[18-19]。在病原菌方面,49.8%（107例）的病人存在MDRB感染,远高于其他研究[7-8,19]0可能原因如下：（1）80例（37.2%）病人在外院已确诊IPN,其中47.5%入院时确诊IPN的病人为MDRB感染，直接导致MDRB感染比例升高。（2）笔者单位属于三级转诊医院，设有专门的急性胰腺炎诊治中心，91.2%（196例）的病人为外院转诊病人,所收治病人病情较危重，间接增加了MDRB的产生[20]。（3）MDRB感染组病人胰腺坏死程度、改良CTSI评分显著高于非MDRB感染组，说明MDRB感染组病人胰腺局部炎性反响强烈，胰腺腺泡细胞损伤坏死程度严重，大量炎性因子释放入血，引起全身炎性反响综合征（SIRS）,导致机体免疫能力下降，因而MDRB感染组病人在疾病早期预防性应用抗生素例数较多，易产生MDRB[10,14-15,21-22]o（4）MDRB感染组中需手术干预以控制疾病进展的病人比例远高于非MDRB感染组，而术后长期留置引流管、定期更换和引流管灌洗等治疗措施也可能增加MDRB感染的风险[19,23]0因此，对怀疑存在感染的NP病人，临床医生应根据病人起病时间、最新的影像学检查结果、临床病症的变化（咳嗽、突发高热等）、治疗措施不同（深静脉导管、导尿管留置等）而行屡次、多部位病原菌培养，防止长时间经验性用药。在明确致病菌株和敏感抗生素后,及时调整抗生素种类,缩短经验性抗生素的使用时间，定期更换敏感抗生素，降低发生MDRB感染风险。本研究结果显示/PN病人合并EPI、胰腺坏死程度高是MD