神经外科1icp增高和脑疝

NeurosurgeryXieZongyi(谢宗义),MD&PhD,AssociateProf.Email:DepartmentofNeurosurgerySEP,2015Chapter1.IncreasedIntracranialPressureandBrainHerniationChapter2.CraniocerebralInjuryChapter3.BrainTumorsChapter4.CerebrovascularDisordersContents伤后2小时，头痛、呕吐，神志清楚伤后3小时，昏迷，WHY?Chapter1.IncreasedIntracranialPressureANDBrainHerniation(颅内压增高与脑疝)教学目的和要求#掌握颅内压增高的定义、后果、临床表现；#掌握脑疝的定义、分类、临床表现，重点为小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝；

熟悉颅内压增高的诊断、处理原则；熟悉急性脑疝的处理原则；了解颅内压的调节；了解脑疝的病因、病理生理改变。Part1.

IncreasedIntracranialPressureICP概述ICP增高的定义

原因病理生理临床表现诊断治疗原则outline颅腔内容物Braintissue80-85%CSF10%Blood

2-10%1.ICP的概述颅腔容积

1400~1500ml颅内压(intracranialpressure，ICP)1.定义:ICP是指颅腔内容物彼此相互作用，并对颅腔壁所产生的压力。2.ICP的测量腰椎穿刺所测CSF压力即代表颅内压，正常：成人70-200mmH2O；小儿50-100mmH2O3.ICP的调节In1783AlexanderMonrodeducedthatthecraniumwasa"rigidbox"filledwitha"nearlypressiblebrain"andthatitstotalvolumetendstoremainconstant.Thedoctrinestatesthatanyincreaseinthevolumeofthecranialcontents(e.g.brain,bloodorcerebrospinalfluid),willelevateintracranialpressure.Further,ifoneofthesethreeelementsincreaseinvolume,itmustoccurattheexpenseofvolumeoftheothertwoelements.In1824GeorgeKellieconfirmedmanyofMonro'searlyobservations.Vintracranial

vault(constant)=Vbrain+

Vblood+

VcsfMonro-KelliedoctrineWhatdoesthismean?Therefore,thechangeinintracranialCSFvolumeplaysmajorroleinphysiologicalregulationofICP.Underphysiologicalcondition,braintissueispressibleandhaslittlecapacitytostoreoxygenandglucoseanddependsonasteadysupplyofoxygenandnutrientsprovidedbyacontinuousflowofbloodmatchedtoitsmetabolicdemand.ItshowsthatbraintissueandcerebralbloodvolumecompromiselittleroomtoreduceICP.ICP﹥

70mmH2OCSF调节：①CSF分泌减少；②CSF吸收加快；③CSF被挤入脊髓蛛网膜下腔；颅内血容量的调节:

静脉血被挤到颅外血循环ICP﹤

70mmH2OCSF调节：①CSF分泌增加；②CSF吸收减少；生理调节机制﹥5%颅腔容积ICP增高代偿空间：5%颅腔容积=70ml代偿能力﹥8-10%颅腔容积严重ICP增高#

2.ICP增高的定义各种疾病引起颅腔内容物体积增加，导致ICP持续升高超过200mmH2O(15mmHg)时，并引起相应的综合征(症状和体征)，称为ICP增高(IncreasedIntracranialPressure)。1.ICP增高，不是一种疾病，而是一个常见的临床病理综合征；2.~是颅脑外伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等的共有征象。指出：颅腔内容物体积增大颅内占位性病变themasslesion颅腔体积相对缩小123颅内血肿脑肿瘤脑脓肿狭颅症广泛凹陷性骨折Brain体积增大(脑水肿)CSF增加(脑积水)Blood增多(CO2蓄积)图2图1图33.ICP增高的原因3.brainedema1.DecreasedCBF4.Cushingresponse5.hemorrhageofdigestivetract2.cerebralherniation6.

neurogenicpulmonaryedamaIncreasedICP#

4.ICP的病理生理改变—后果1.DecreasedCBF(cerebralbloodflow),cerebralischemia，braindeathCBF＝CPP=MAP-ICPCVR4.2.ConsequenceofincreasedICPNomalCPP:70~90mmHgCBFdependsoncerebralperfusionpressure(CPP)andcerebralvascularresistance(CVR),andisdirectlyrelatedtoCPPandinverselyrelatedtoCVRICP↑(200mmH2O<ICP<480mmH2O)

→CPP↓→脑血管自动调节(PaCO2)

→vasodilatation→CVR↓→stableCBF；ICP↑↑

(ICP>480mmH2O)→

CPP﹤40mmHg

→脑血管自动调节功能失效→CBFfallsrapidly

→

Cerebralischaemia；

WhenICPequalstheMAP,

CPPiszero,andbloodflowceases.4.Cushing’s

response(Cushing反应)4.2.ConsequenceofincreasedICPΩimmediateinterventionisneeded!!!ICP急剧增高时，脑血管自动调节功能丧失，机体通过自主神经系统的反射作用，使全身血管收缩，BP↑、CO↑

，以提高CPP，同时伴有HR↓、R深慢、体温升高等生命体征改变。常见于急性ICP增高病例。#

5.ICP的临床表现分期病理生理学临床表现代偿期ICPNormal,依靠CSF和blood调节无早期ICP200-480mmH2O，脑血管自动调节功能头痛、呕吐高峰期ICP>480mmH2O，全身血管加压反应1.“三联症”、继发性视神经萎缩、失明；2.意识障碍；3.生命体征改变；4.展神经麻痹衰竭期ICP接近MAP，CPP接近0，CBF=0，脑死亡深昏迷，去大脑强直强调1.决定代偿期长短的因素----影响ICP增高的因素A病变性质恶性肿瘤，生长速度较快，且周围脑水肿较严重→ICP增高症状出现早且较重，病程短。相反，良性肿瘤，临床表现轻，甚至无，病程长。Case2.间变性胶质瘤，因“右侧肢体乏力2月，加重伴头痛呕吐1周”入院。Case3.脑膜瘤，因“记忆力减退5年，头昏半年“入院B病变扩张速度IntracranialPressure-VolumeRelationship

Volume-pressureResponse已有ICP增高的病人，由于呼吸道不通畅、烦躁、用力排便、搬动病人时头颈屈曲，均可导致病人突然昏迷甚至呼吸停止。这是体积-压力关系的具体表现。临床意义：此时，迅速采取脱水、改善呼吸、脑室穿刺释放CSF、镇静等措施，将ICP降至临界点以下，患者即能脱离生命危险。C病变部位位于脑室系统或后颅窝的占位病变→

阻塞CSF循环通路，引起梗阻性脑积水位于大静脉窦附近的占位病变→压迫静脉窦导致静脉血液回流受阻，引起颅内血容量增加ICP增高症状出现更早且严重Case4.第三、四脑室肿瘤Case5.右侧横窦旁硬膜外血肿#

2.三联症A.头痛(Headache)B.呕吐(Vomiting)

C.视盘水肿(Papilledema)

时间：晨起、晚间部位：额部、颞部、枕项部原因：ICP增高使脑膜血管和神经受刺激和牵拉喷射状原因：迷走神经中枢及神经受激惹性质：持续性胀痛，阵发性加重---重要客观体征、诊断最可靠依据继发性视神经萎缩、失明Case6.女，46岁，动脉瘤性SAH，ICP增高衰竭期(脑疝晚期)1.确定有无ICP增高？2.病因诊断--寻找引起ICP增高的原因，依靠影像学检查3.定位诊断--主要根据体征和辅助检查结果6.ICP增高的诊断主要回答3个问题：4.影像学检查---最有效的检查方法是CT与MRI

诊断步骤1.病史询问2.神经系统检查3.三联症5.腰椎穿刺:测ICP和了解CSF性质6.ICP监测脑疝！临床诊断定位、病因诊断Monro-Kellei原理Vintracranial

vault(constant)=Vbrain+

Vblood+

Vcsf+Vmasslesion7.ICP增高的治疗原则masslesion去除病因，是治疗ICP增高的最根本和最有效的方法病变切除术，如切除肿瘤、切除脓肿、清除血肿等PRE1DPOSTBraintissue脱水(dehydrate)toreducebrainvolume20%甘露醇:作用快、强、持续时间长，首选药物白蛋白甘油果糖利尿剂内减压术：切除一部分脑组织（非优势半球的额极、颞极的切除），即减少颅腔内容物的体积braintissue激素

toreducevasogenicedemaaroundmasses降低脑代谢toreducecerebralmetabolicrate冬眠低温Mildtomoderatehypothermia(28~35°C)镇静sedation防治癫痫Seizurecontrol争议CSF侧脑室外引流术Ventriclepunctureandexternaldrainage脑室腹腔分流术Ventriculo-peritonealshuntPRE5DPOSTblood过度换气(Hyperventilation)todecreaseCBF

--onlyacutelyforimpendingHerniation.头高位topreventvenousobstructionintracranialvault去骨瓣减压术(pressivecraniectomy)or外减压术术中，ICP极高时脑组织肿胀，向骨窗外膨出，此时去除骨瓣，敞开硬脑膜，即扩大颅腔容积。脑疝!!!ICP增高的最严重并发症:Part2.BrainHerniation脑疝脑疝的相关解剖定义分类小脑幕切迹疝枕骨大孔疝outlinetentoriumcerebellifalxcerebri

tentorialnotch

1.脑疝的相关解剖#

2.脑疝的定义当颅内某一分腔有占位性病变时，该分腔压力增高，与临近分腔形成压力梯度pressuregradients，脑组织即从高压区向低压区移位，并被挤到颅内附近的生理孔道，导致部分脑组织、颅神经及血管等重要结构受压，CSF循环发生障碍，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。常见病因：颅脑外伤、颅内肿瘤、脑出血、脑脓肿小脑幕切迹疝or颞叶钩回疝枕骨大孔疝or小脑扁桃体疝大脑镰下疝or扣带回疝根据脑疝发生部位和疝出的脑组织

#

3.Classificationofbrainherniation#

4.小脑幕切迹疝or颞叶钩回疝颞叶内侧部分(钩回、海马回)被推挤入小脑幕下Pathophysiology

中脑受压、扭曲----中脑导水管受压，CSF循环通路受阻，导致obstructivehydrocephalus；----中脑和脑桥出血解剖结构

---同侧Ⅲnerve----同侧大脑后A----同侧大脑脚Midbrainhaemorrhageandnecrosisfollowingtentorialherniation#

Clinicalmanifestationa.ICP增高症状b.瞳孔改变c.运动障碍d.意识障碍e.生命体征紊乱(Cushing反应)病变对侧肢体瘫痪(锥体束受损)双侧肢体瘫痪严重时去脑强直(中脑红核受损)病侧瞳孔缩小(III受刺激)→病侧散大(III受压麻痹)→双侧瞳孔散大(中脑III核和副核缺血、功能丧失)因脑干网状上行激动系统受累LargetentorialherniationduetocerebralglioblastomaCase7.左侧颞叶胶质母细胞瘤EmergentTreatments保持呼吸道通畅，避免缺氧引起脑水肿、ICP增高；静推20%甘露醇250-500ml，速尿20mg；病因明确者，立即开颅手术，切除病变，以缓解颅内高压；病因不明者，可选用姑息性手术（颞肌下减压术、脑叶切除减压术），以降低颅内高压、抢救生命；有脑积水者，立即行侧脑室外引流术。

侧脑室外引流术---常用的紧急抢救措施Veryeffectiveemergencymeasuretocerebralhernia!5.Managementofcerebralhernia

#

5.枕骨大孔疝or小脑扁桃体疝Pathophysiology

枕骨大孔疝小脑扁桃体向下移位，与延髓形成锥形4thventricle出口阻塞，导致obstructivehydrocephalus压迫延髓呼吸循环中枢tonsillarherniation#

Clinicalmanifestation临床表现：以急性延髓损伤症状为主a.严重ICP增高症状：剧烈头痛，频繁呕吐；b.生命体征紊乱出现较早且明显特点：早期可突发呼吸心跳停止；而意识障碍出现较晚，颅神经损害体征较少c.瞳孔忽大忽小

R、P缓慢，BP下降潮式呼吸、呼吸停止心跳停止Case8.第四脑室髓母细胞瘤与小脑幕切迹疝的处理基本相同EmergentTreatmentsLumbarpunctureisdangerousandshouldbeavoidedifICPraised.Why?IsthereanywayyoumightcheckforraisedICPbeforedoinganLP?疝出部位疝出组织受压部位主要表现小脑幕切迹疝小脑幕颞叶钩回、海马回中脑瞳孔变化，意识障碍，对侧肢体瘫痪枕骨大孔疝枕骨大孔小脑扁桃体延髓突发呼吸心跳停止#小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的比较观察处理神经外科科室介绍我科系重庆市重点学科，是国家博士-硕士学位授予点。现有教授、主任医师2人，副教授6人，博士生导师1人，硕士生导师6人。科室开设床位50张。科室拥有国内一流的先进诊疗设备，包括德国Leica手术显微镜、德国Stores神经内镜、立体定向手术装置、射频神经止痛仪等高端医疗设备。目前国内所能进行的神经外科手术均能在本科室常规开展，颅底肿瘤的显微手术、颅内动脉瘤和脑动静脉畸形显微手术及介入栓塞术、高血压脑出血外科规范化治疗、三叉神经痛微创手术等特色先进技术。近年，先后获得国家自然科学基金、国家“九五”、“十五”科技攻关项目、卫生部、重庆市科委、市卫生局等15项科研项目资助。近5年发表论文60余篇，其中SCI收录30余篇。培养博士、硕士研究生50余名。诊疗范畴程远，科室主任，教授，博士生/硕士生导师，国务院津贴获得者，首届重庆市有突出贡献的中青年专家，重庆市医学会神经外科专业副主任委员。中华医学会神经外科颅内肿瘤组成员。擅长神经外