临床思维方法与诊断步骤

病历与诊断方法编写病历的基本要求1.内容要真实2.格式要规范3.描述要精炼,用词要恰当4.填写要全面,字迹要清晰病历的种类,格式与内容1.门诊病历2.住院病历3.再次住院病历㈡住院病历.住院病历.入院记录.病程记录会诊记录.转出、转入记录.术前小结与术后记录.手术记录.出院记录.死亡记录

病历书写应遵循以下基本要求：

(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。病历书写应遵循以下基本要求：（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。病历书写应遵循以下基本要求：（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。病历书写应遵循以下基本要求：（7）度量单位必须用法定计量单位。（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。病历书写应遵循以下基本要求：（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。病历书书写应应遵循循以下下基本本要求求：（10）书书写住住院病病历的的上级级医师师在全全面了了解病病情的的基础础上，，对住住院病病历认认真修修改、、签字字以示示负责责后，，可不不必再再写入入院记记录，，但必必须认认真书书写首首次病病程录录。住住院医医师书书写的的入院院记录录由主主治医医师或或主治治医师师以上上者修修改。。上级级医师师修改改住院院病历历或入入院记记录最最迟在在病人人入后后72小时时内完完成。。诊断步步骤和和临床床思维维诊断是临临床医生生的基本本实践活活动，就就是把调调查的材材料（无无论是问问诊、体体检、还还是实验验室及各各种辅助助检查取取得的资资料）经经过分析析综合、、推理判判断，得得出符合合逻辑的的结论。。诊断步骤骤和临床床思维没有正确确的诊断断，就没没有正确确的治疗疗。那种问病病发药、、头痛医医头、脚脚痛医脚脚的庸医医作风不不可仿效效要求丰富富的医学学知识，，熟练的的临床技技能及正正确的思思维方法法。正确确掌握这这些方法法，可以以防止误误诊、漏漏诊、提提高诊断断水平。。诊断步骤骤和临床床思维诊断步骤骤和临床床思维1.收集集资料（（datacollection）病史采集集体格检查查化验及辅辅助检查查诊断步骤骤和临床床思维2.分析析综合资资料（dataprocessing））假设（hypothesis）印象（impression）----初初步诊断断（primarydiagnosis））诊断步骤骤和临床床思维3.验证证或修正正诊断（（diagnosiscorrecting））诊断步骤骤和临床床思维部署任何何检查时时还应考考虑一下下问题：：1.哪种种项目最最合适？？正常范范围如何何？2.检查查的敏感感性、特特异性、、准确性性如何？？3.各种种疾病中中检查结结果的频频率分布布？4.确定定诊断的的概率是是多少？？5.检查查对患者者的利弊弊及安全全性如何何？6.成本本效果（（Cost-effectiveness）分析析。TESTPREPARATIONPatientPreparationafastingstate（（禁食））：isneededforoptimalglucoseandtriglyceridemeasurements;postureandsodiumintakemustbestrictlycontrolledwhenmeasuringreninandaldosteronelevels;strenuousexerciseshouldbeavoidedbeforetakingsamplesforcreatinekinasedeterminations,sincevigorousmuscleactivitycanleadtofalselyabnormalresults.SpecimenCollectionpatientidentificationandspecimenlabeling.Knowingwhenthespecimenwascollectedmaybeimportant.Forinstance,eg,digoxinlevelsdrawnduringthefirst6hoursafteranoraldose).cortisolhaveacircadianvariation.ETC：：contaminate、、Lysisofcells（（lactatedehydrogenaseandpotassium））、bloodgasspecimens、Delayindelivery、(eg,lowbloodglucose).AccuracyPrecisionInterferingFactorsSensitivity&SpecificityForinstanc，toexcludeinfectionwiththeAIDSvirus,forinstance,aclinicianmightchooseahighlysensitivetestsuchastheHIVantibodytest.诊断步骤骤和临床床思维screening,ie,toidentifyriskfactorsfordiseaseandtodetectoccultdiseaseinasymptomaticpersons.CriteriaforuseofscreeningproceduresCharacteristicsofpopulation1.Sufficientlyhighprevalenceofdisease.2.Likelytobecompliantwithsubsequenttestsandtreatments.Characteristicsofdisease1.Significantmorbidityandmortality.2.Effectiveandacceptabletreatmentavailable.3.Presymptomaticperioddetectable.4.Improvedoutcomefromearlytreatment.Characteristicsoftest1.Goodsensitivityandspecificity.2.Lowcostandrisk.3.Confirmatorytestavailableandpractical.SchemeofDiagnosisProcedureHistoryPEL.testsSynthesisanalysisinferenceMedicalknowledgeClinicalexperiencePrimarydiagnosisTherapyobservationdefinitediagnosisSpecialTests临床思维维的原则则:1.实事事求是原原则努力寻找找主要诊诊断根据据怎样否定定某一疾疾病怎样肯定定某一疾疾病2.简化化思维程程序原则则3.“一一元化””原则4.用发发病率观观点选择择诊断的的原则5.按发发病机制制和治疗疗需要选选择诊断断的原则则临床上常常见误诊诊的原因因.病史资资料不完完整,不不确切.观察不不细致或或检验结结果误差差.先入为为主,主主观臆断断.医学知知识不足足,缺乏乏临床经经验警惕见病病不见人人的弊端端临床诊断断的种类类、内容容和格式式临床诊断断（clinicaldiagnosis）是是在详细细的了解解和观察察病情的的基础上上推断出出来的，，诊断结结论的名名称可以以说是解解剖学与与病理密密切结合合的结果果。如心心肌梗塞塞，大叶叶性肺炎炎，十二二指肠球球部溃疡疡，肾小小球肾炎炎，胰头头癌等。。临床诊断断的种类类由于诊诊断依据据的不同同可以归归纳为:病因诊断断内因：免免疫，遗遗传，代代谢等外因：外外伤，感感染，中中毒，理理化，环环境因素素等二.病理理解剖诊诊断二二尖瓣狭狭窄,肝肝硬化三.病理理生理诊诊断心心功能能不全病因诊断断能明确确提出致致病的主主要因素素和阐明明本质的的疾病名名称如：风湿湿性心脏脏病，结结核性脑脑膜炎，，先天性性丙种球球蛋白缺缺乏症，，血友病病等。病因诊断断说明疾疾病的本本质，对对疾病的的发展，，转归，，预防和和治疗有有指导意意义，因因而是最最重要的的临床诊诊断。2．病理理解剖诊诊断对对病病变部位位，性质质，组织织结构或或细胞水水平的病病变均能能提出明明确的结结论，如如二尖瓣瓣狭窄，，肝硬化化，胸膜膜炎，肾肾小球肾肾炎等3．病理理生理诊诊断表表明明疾病引引起的机机体功能能改变，，如心功功能不全全，肝，，肾功能能障碍等等。根据诊断断方式和和步骤的的不同又又可区分分为：1．直接接诊断2．鉴别别诊断3．确定定诊断患者男，，19岁岁。主因因腹痛，，腹泻，，脓血便便4天，，粪常规规异常，，以“急急性细菌菌性痢疾疾”收住住院，入入院当天天出现左左下肢麻麻木，以以膝关节节以下为为著，行行走后加加重，入入院后第第2天出出现右下下肢麻木木及双手手支撑后后麻木感感，休息息可以缓缓解。无无发热，，咽痛，，头痛，，头晕等等症状。。体检：：双上肢肢手套样样感觉障障碍，双双下肢短短袜型感感觉障碍碍，双膝膝腱反射射减弱。。病变区区无压痛痛，肌力力正常。。脑脊液生生化及常常规检查查正常。。腰椎片片正常。。粪常规规：白细细胞>15个/高倍视视野，红红细胞3～5个个/高倍倍视野。。血常规规：白细细胞5.8×109/L，中中性0.63。。粪培养养可见福福氏痢疾疾杆菌生生长。入院后诊诊为“急急性细菌菌性痢疾疾，多发发性神经经炎”，，给予氟氟哌酸及及维生素素B1及及B12等药物物治疗，，住院5天后腹腹痛、腹腹泻停止止，粪常常规恢复复正常，，但神经经系统症症状无好好转。加加用泼尼尼松、地地巴唑治治疗，2个月后后症状消消失。讨论患患者入院院前曾服服用黄连连素0.3g，每日日2次，，未用呋呋喃类、、磺胺类类及其他他特殊药药物。既既往体健健，无遗遗传病史史及结缔缔组织病病史。患患者多发发性神经经炎发病病前有明明确的痢痢疾感染染史。故故我们认认为患者者并发多多发性神神经炎可可能与福福氏痢疾疾杆菌分分泌的毒毒素和周周围神经经有特殊殊亲和力力有关。。本病例例较少见见，应引引起临床床医师注注意。9、静夜四四无邻，，荒居旧旧业贫。。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。13:57:2113:57:2113:571/1/20231:57:21PM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。1月月-2313:57:2113:57Jan-2301-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。13:57:2113:57:2113:57Sunday,January1,202313、乍见翻翻疑梦，，相悲各各问年。。。1月-231月-2313:57:2113:57:21January1,202314、他乡乡生白白发，，旧国国见青青山。。。01一一月月20231:57:21下下午13:57:211月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。一月231:57下午午1月-2313:57January1,202316、行动出成成果，工作作出财富。。。2023/1/113:57:2113:57:2101January202317、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。1:57:21下午1:57下下午13:57:211月-239、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很多事情情努力了未未必有结果果，但是不不努力却什什么改变也也没有。。。13:57:2113:57:2113:571/1/20231:57:21PM11、成功功就是是日复复一日日那一一点点点小小小努力力的积积累。。。1月-2313:57:2113:57Jan-2301-Jan-2312、世世间间成成事事，，不不求求其其绝绝对对圆圆满满，，留留一一份份不不足足，，可可得得无无限限完完美美。。。。13:57:2113:57:2113:57Sunday,January1,202313、不知香香积寺，，数里入入云峰。。。1月-231月-2313:57:2113:57:21January1,202314、意志志坚强强的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥块一一样任任意揉揉捏。。01一一月月20231:57:21下下午13:57:211月-2315、楚塞三三湘接，，荆门九九派通。。。。一月231:57下午午1月-2313:57January1,202316、少年十五二二十时，步行行夺得胡马骑骑。。2023/1/113:57:2113:57:2101January202317、空山新雨雨后，天气气晚来秋。。。1:57:21下下午1:57下下午13:57:211月-239、杨柳散和和风，青山山澹吾虑。。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、阅读一切好好书如同和过过去最杰出的的人谈话。13:57:21