关注糖皮质激素类药临床应用

关注糖皮质激素类药临床应用第一页，共五十七页，2022年，8月28日怎样用好糖皮质激素？副作用治疗作用第二页，共五十七页，2022年，8月28日

糖皮质激素，又名“肾上腺皮质激素”，是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，也可由化学方法人工合成。第三页，共五十七页，2022年，8月28日球状带束状带网状带性激素糖皮质激素氢化可的松盐皮质激素醛固酮第四页，共五十七页，2022年，8月28日

化学结构第五页，共五十七页，2022年，8月28日

分泌与调节

1.正反馈、负反馈下丘脑CRH(促肾上腺皮质激素释放激素)

腺垂体ACTH(促肾上腺皮质激素)图肾上腺糖皮质激素、盐皮质激素

2.昼夜节律性

上午6~10时分泌达高峰午夜12时分泌达最低峰图第六页，共五十七页，2022年，8月28日返回第七页，共五十七页，2022年，8月28日血中氢化可的松浓度μg/dl20睡眠4020812162448上午6~10时分泌达高峰（约20μg/100ml）午夜12时分泌为最低峰（约5μg/100ml）血中氢化可的松浓度昼夜分泌规律（8例正常男子平均值）第八页，共五十七页，2022年，8月28日根据半衰期长短可以分四类：第九页，共五十七页，2022年，8月28日糖皮质激素体内过程、对代谢的影响糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的临床应用不良反应和注意事项用法和疗程小结第十页，共五十七页，2022年，8月28日

一、体内过程

吸收：口服、注射均能吸收，皮肤给药可透皮吸收。

分布：氢化可的松入血后约90%与血浆蛋白结合，其中80%与皮质激素转运蛋白（CBG）结合，10%和白蛋白结合。

代谢：可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙后才有效，故严重肝功能不良时，宜选用氢化可的松和泼尼松龙。

排泄：代谢产物大部分从尿中排出。第十一页，共五十七页，2022年，8月28日

糖皮质激素对代谢影响

1.糖代谢抵抗胰岛素刺激肝糖原异生。抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用。血糖大约可增加10%～20%,约有2%使用大剂量糖皮质激素的病人出现类固醇性糖尿病第十二页，共五十七页，2022年，8月28日

2.蛋白质代谢：促进蛋白质分解，使氨基酸在肝中转变为糖原；加速肌肉、皮肤、骨、淋巴腺、胸腺等肝外组织的蛋白质分解，抑制其合成，重症肌萎缩无力。过量可使儿童生长减慢，肌肉萎缩无力、皮肤变薄，骨质疏松、淋巴组织萎缩与伤口愈合不良等。第十三页，共五十七页，2022年，8月28日3.脂肪代谢：加速脂肪组织中脂肪的分解，抑制其合成。过多时，可使四肢皮下脂肪减少，还使脂肪重新分布在面、颈、上胸部、背、腹及臀部，形成向心性肥胖。脂肪重新分布的原因可能与胰岛素有关。第十四页，共五十七页，2022年，8月28日4.对水盐代谢的影响：水钠潴留，加重水肿低钾血症，低钙血症

返回第十五页，共五十七页，2022年，8月28日

二、糖皮质激素的药理作用（一）抗炎作用（二）免疫抑制作用（三）抗毒作用（四）抗休克作用（五）对血液成分的影响（六）中枢作用返回第十六页，共五十七页，2022年，8月28日

（一）抗炎作用1.特点：①非特异性：

抑制各种原因所致的炎症炎症早期：改善红肿热痛症状炎症晚期：防止粘连、疤痕形成

②抗炎不抗菌：细菌感染需合用足量有效抗生素

③抗炎作用有利有弊：

利：改善红肿热痛症状，防止粘连、疤痕形成

弊：延缓肉芽形成，刀口、创面不易愈合；降低机体抵抗力，导致炎症扩散。第十七页，共五十七页，2022年，8月28日

（二）免疫抑制作用

超生理剂量的糖皮质激素能抑制病理性的免疫反应，它对免疫过程的许多环节均有抑制作用。抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减少淋巴细胞，对T、B细胞有抑制作用。小剂量细胞免疫，大剂量体液免疫。第十八页，共五十七页，2022年，8月28日

（三）抗毒作用

可提高机体对细菌内毒素的耐受力，减轻其对机体造成的损害，缓解毒血症状。这与它稳定溶酶体膜、减少内热源的释放和降低体温中枢对热源的敏感性有关。但不能中和、破坏内毒素，对细菌外毒素无效。第十九页，共五十七页，2022年，8月28日

（四）抗休克作用

超大剂量的糖皮质激素还有抗休克作用，原因是：能加强心肌收缩力，使心输出量增多；降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使痉挛血管扩张，改善微循环；减少心肌抑制因子所致的心肌收缩无力与内脏血管收缩。第二十页，共五十七页，2022年，8月28日

（五）中枢作用糖皮质激素能影响情绪、行为，并能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、失眠、激动，少数人可表现焦虑、抑郁，甚至诱发神经失常。返回第二十一页，共五十七页，2022年，8月28日

（六）对血液成份的影响能使白细胞增多，但却抑制其游走、吞噬及消化功能，因而减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。能使红细胞和血红蛋白含量增加、血小板及纤维蛋白原浓度增加，凝血时间缩短。返回第二十二页，共五十七页，2022年，8月28日

三、糖皮质激素的临床应用替代疗法严重感染自身免疫性疾病和过敏性疾病休克血液病局部应用第二十三页，共五十七页，2022年，8月28日

1.替代疗法

适用于治疗肾上腺皮质功能不全症、脑垂体前叶功能减退症、肾上腺次全切除等。第二十四页，共五十七页，2022年，8月28日

2.严重感染——

辅助性治疗

通过其抗炎、抗毒、抗休克等作用及对肾上腺皮质机能不全的补偿作用，迅速缓解症状，帮助患者渡过危险期，为病因治疗争取时间。

应用原则：（1）必须合用足量有效的抗菌药物。（2）在抗生素后用；在抗生素先停。（3）病毒性感染一般不用糖皮质激素，但某些严重的病毒感染，如流行性乙型脑炎、严重传染性肝炎、流行性腮腺炎及麻疹等，为了缓解症状和防止并发症，可用激素突击治疗，病情好转后立即停用。第二十五页，共五十七页，2022年，8月28日

3．防止某些炎症后遗症

（1）渗出性疾病：如结脑、胸膜炎、风心、睾丸炎、损伤性关节炎、腱鞘炎、肌腱劳损及烧伤等，早期应用可防止组织过度破坏及粘连或疤痕的形成。

（2）眼科非特异性炎症：虹膜炎、角膜炎、视网膜和视神经炎等，应用激素后，可迅速消炎止痛，防止角膜混浊和疤痕粘连。

角膜溃疡和青光眼患者禁用第二十六页，共五十七页，2022年，8月28日

4.自身免疫性疾病和过敏性疾病

（1）自身免疫性疾病风湿、风心、风关及类风关、全身性红斑狼疮及肾病综合征、多发性肌炎等，糖皮质激素可缓解症状，但不能根治，应采取综合治疗。

（2）过敏性疾病对枯草热、荨麻疹、支气管哮喘、过敏性鼻炎、过敏性皮炎、血清病、血管神经性水肿、过敏性休克、输血反应等，通常先用拟肾上腺素药或抗组胺药治疗，只有对严重病例或其他药物无效时，才考虑使用糖皮质激素。

（3）异体皮肤或器官移植第二十七页，共五十七页，2022年，8月28日

5．抗休克

大剂量的糖皮质激素适用于各种休克。对感染性休克，在足量、有效抗菌药物治疗下，可及早、大剂量、短时间突击使用；对过敏性休克，应首选肾上腺素，其次选用糖皮质激素；对低血容量性休克和心源性休克应配合对因治疗措施。第二十八页，共五十七页，2022年，8月28日

6．血液病

可用于治疗急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血等。停药后易复发。第二十九页，共五十七页，2022年，8月28日

7．局部应用

如接触性皮炎、湿疹、肛门搔痒、牛皮癣等。返回第三十页，共五十七页，2022年，8月28日

四、不良反应和注意事项

1.类肾上腺皮质功能亢进症

超生理剂量应用糖皮质激素，引起机体糖、蛋白质、脂肪及水盐代谢紊乱，中枢兴奋和男性化，出现糖尿、皮肤变薄、肌肉萎缩、满月脸、高血压、多毛、低血钾、痤疮等。停药后可自行消失，必要时可采取对症处理，如应用降压药、降糖药、补钾、低糖、低盐、高蛋白饮食等。

第三十一页，共五十七页，2022年，8月28日肾上腺皮质功能亢进的表现第三十二页，共五十七页，2022年，8月28日药源性肾上腺皮质功能亢进

物质代谢和水盐代谢紊乱向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖第三十三页，共五十七页，2022年，8月28日

2.诱发或加重感染

可诱发感染或使体内潜在的感染灶扩散，患抵抗力低下疾病（如肾病综合征）的患者尤易发生，可使原来静止的结核病灶扩散、恶化。第三十四页，共五十七页，2022年，8月28日

3.诱发或加重溃疡：

能增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液的分泌和组织修复，从而诱发或加重胃及十二指肠溃疡，严重时造成出血或穿孔。可考虑加用PPI抗酸药。第三十五页，共五十七页，2022年，8月28日

4.四个影响

（1）影响创口愈合，引起骨质疏松是由于激素促进蛋白质分解并抑制合成以及增加钙、磷排泄所致，故宜补充维生素D、钙盐和蛋白食品；

（2）影响儿童生长发育，不宜久用；抑制胎儿生长发育并可致畸胎，故妊娠早期不宜使用。

（3）影响CNS：可诱发精神失常或癫痫。

（4）影响心血管系统：引起水、钠潴留，导致高血压；引起血糖升高，诱发糖尿病；引起血脂升高，导致动脉硬化。第三十六页，共五十七页，2022年，8月28日

5.药源性肾上腺皮质功能不全

长期大量应用糖皮质激素，可抑制下丘脑-垂体-肾上腺系统，抑制其释放ACTH，造成肾上腺皮质萎缩。一旦突然停药，患者可出现肾上腺皮质功能减退症状，表现为全身不适、肌无力、低血糖、低血压、甚至昏迷或休克。

第三十七页，共五十七页，2022年，8月28日6.反跳现象和停药症状

长期用药若减量太快或突然停药，由于体内激素水平不足，致使患者原有的病症复发或加重。故症状缓解后应逐渐减量直至停药。少数患者在停药后出现肌强直、关节痛、乏力、消沉等原疾病没有的症状，称“停药症状”。需启用原药、原量治疗，待症状缓解后再逐步减量停药。第三十八页，共五十七页，2022年，8月28日

五、禁忌证严重精神病和癫痫患者活动性溃疡病，新近胃肠手术骨质疏松或骨折抗菌药物不能控制的感染性疾病严重高血压青光眼中等程度以上的糖尿病孕妇返回第三十九页，共五十七页，2022年，8月28日

六、用法和疗程泼尼松等效剂量小剂量：≤7.5mg/d中等剂量：7.5-30mg/d高剂量：30-100mg/d冲击疗法：≥250mg/d，ivgtt，≤5天隔日剂量：将两日激素合一起顿服,对HPA轴影响小,但疗效差,不适合初期治疗第四十页，共五十七页，2022年，8月28日

小结

1.六大作用：四抗两系（抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克，血液系统—三增两减、中枢神经系统—兴奋）。

2.七大用途：重症感染（原则）、防治炎症后遗症、自身免疫性疾病及过敏性疾病、抗休克、血液病（急淋、溶贫、再障、血小板减少、粒细胞减少）、替代疗法、局部外用。第四十一页，共五十七页，2022年，8月28日

3.八大不良反应：

一进（类肾上腺皮质功能亢进症）一退（肾上腺皮质功能减退症）两个诱发和加重（感染，溃疡）四个影响影响创口愈合，骨质疏松；影响儿童生长发育，致畸；影响中枢神经系统精神失常癫痫影响心血管系统高血压糖尿病动脉硬化第四十二页，共五十七页，2022年，8月28日

4.九大禁忌证：

抗菌药物不能控制的感染、活动性结核病、活动性溃疡病、严重高血压、充血性心力衰竭、糖尿病、孕妇、骨折及骨质疏松症、严重的精神病和癫痫等。第四十三页，共五十七页，2022年，8月28日激素类药物临床应用的基本原则

足量、足疗程、缓慢减量第四十四页，共五十七页，2022年，8月28日临床应用的一些似是而非的问题一位需要服用泼尼松30毫克／天的病人,有三种用法:10mgtid,30mgq8am,60mgqod，孰优孰劣，如何评判?一位需要静脉注射激素的病人，用地塞米松8mg，还是甲强龙40mg？第四十五页，共五十七页，2022年，8月28日选用何种糖皮质激素短效糖皮质激素(可的松):对HPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗中效糖皮质激素(泼尼松):适合自身免疫性疾病的治疗长效糖皮质激素(地塞米松):作用强,对HPA影响大,适合短期应用第四十六页，共五十七页，2022年，8月28日

第四十七页，共五十七页，2022年，8月28日如何口服泼尼松?夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生8时的高峰每日三次口服（有助于控制症状）会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPA轴第四十八页，共五十七页，2022年，8月28日给药方法短期给药(疗程短于2周):可以3次/日长期给药:大剂量2周内3次/日,以后改顿服小剂量不应3次/日给药隔日顿服:将两日激素合一起顿服,对HPA轴影响小,但疗效差,不适合初期治疗第四十九页，共五十七页，2022年，8月28日选择合适的给药方案足量持续治疗大剂量冲击治疗持续小剂量疗法隔日疗法局部给药甲强龙500－1000mg,3-5天用于血管炎及SLE威胁生命的并发症安全,不抑制HPA轴,不产生骨质疏松,可出现头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死最小的有效剂量不详320mg-100mg-1000mg副作用小,对生长抑制及HPA轴抑制小,库兴氏面容发生率低,对骨质疏松的发生率无影响一般在疾病控制后选用没有单日给药疗效好强的松7.5-10mg/d强的松0.5-1mg/kg第五十页，共五十七页，2022年，8月28日围手术期用药成人每天皮质醇分泌量5-25mg对一年以内应用激素长达几周且处于应激状态者应补充皮质激素分娩、大手术时皮质醇生理分泌量75－150毫克／天,术后24－48小时恢复正常术前给与100毫克氢化可的松，术后每6小时一次，持续72小时第五十一页，共五十七页，2022年，8月28日糖皮质激素减量指征病情已控制对糖皮质激素治疗无反应出现严重毒副作用出现机会菌感染不能控制第五十二页，共五十七页，2022年，8月28日糖皮质激素减量原则疗程<10天者可突然停药冲击治疗后可恢复原口服剂量早期快减,晚期慢减病情重者分三次服,按晚中早顺序减量至顿服3次/日顿服隔日顿服停药尽早加用其他免疫抑制剂>30mg5-10mg/w<20mg2.5-5mg/2-4w<10mg1mg/w第五十三页，共五十七页，2022年，8月28日临