内分泌代谢功能监测

内分泌代谢功能监测第一页，共七十一页，2022年，8月28日1目的与要求熟悉：常用内分泌功能检查的临床意义了解：常用内分泌功能监测的原理和方法第二页，共七十一页，2022年，8月28日2第一节内分泌代谢功能的监测

内分泌系统是人体内的重要调节系统，维持物质代谢与内环境的动态平衡。因创伤、麻醉手术均能使内分泌系统发生变化，可导致严重的功能紊乱，危及病人的生命安全。第三页，共七十一页，2022年，8月28日3

加强内分泌代谢功能的监测，有利于提高麻醉水平，减少围术期并发症的发生第四页，共七十一页，2022年，8月28日4

一

、下丘脑——垂体功能监测

（一）

禁水合并垂体后叶素试验

（二）

高渗盐水试验

(三)TRH兴奋试验

（四）血浆ACTH浓度测定第五页，共七十一页，2022年，8月28日5

（一）

禁水合并垂体后叶素试验1、

原理：ADH是由下丘脑分泌的一种激素，具有调节血容量和渗透压的作用。正常人在限水后，ADH分泌增加→肾小管对水重吸收↑→尿浓缩→比重渗透压↑。肾性尿崩症对ADH无反应，而垂体性尿崩症患者缺乏ADH。注射垂体后叶素后两者反应不同。第六页，共七十一页，2022年，8月28日6方法：

试验前6小时禁水，试验于清晨开始，每2

小时测定一次尿量和渗透压。当尿渗透压达顶峰时测血浆渗透压，并皮下注射垂体后叶素第七页，共七十一页，2022年，8月28日7结果分析：

①正常人和精神性多饮者，禁饮后血渗透浓度变化不大，尿渗透压明显升高，注射垂体后叶素后变化不大。②垂体性尿崩症患者，尿渗透压可达750mosm/kg,肾性尿崩症对垂体后叶素无反应。第八页，共七十一页，2022年，8月28日8（二）高渗盐水试验

1、原理：正常人注射高渗盐水后，血浆渗透压升高，下丘脑分泌ADH，尿量减少

垂体性尿崩症患者尿量不减第九页，共七十一页，2022年，8月28日9方法：①试验前停止抗利尿治疗，使症状达治疗前；②试验前禁水8小时；③试验开始时饮水20ml/kg,于1小时内饮完；第十页，共七十一页，2022年，8月28日10方法：④于饮水后30分钟排空膀胱，插导尿管，每隔15分钟留尿1次，测尿量并计算每分钟排尿量；⑤连续两次每分钟尿量超过5ml时，静脉滴注2.5℅氯化钠液,按每分钟0.25ml/kg速度静滴45分钟;第十一页，共七十一页，2022年，8月28日11方法：

⑥于滴注2.5℅的氯化钠液后,每隔15分钟排空膀胱测尿量.若滴注过程中或30分钟内,尿量持续不减或上升,则静注垂体后叶素0.1IU,继续每

15分钟观察尿量共3次第十二页，共七十一页，2022年，8月28日12结果分析

①正常人及精神性多饮、多尿者滴注高渗盐水后，尿量明显减少，比重上升。②尿崩症患者对高渗盐水无反应，注射垂体后叶素后尿量明显减少，比重升高。③肾性尿崩症患者，注射高渗盐水及垂体后叶素后，尿量不减，比重不升。第十三页，共七十一页，2022年，8月28日13

（三）TRH兴奋试验原理TRH是下丘脑分泌的三肽激素，它可促进腺垂体合成和释放TSH,TSH促进甲状腺分泌T3、T4．当血液中T4升高时，反馈抑制TSH的分泌，并阻断TSH对TRH的反应。注射人工合成的TRH,使TSH升高，借以了解垂体TSH储备能力。第十四页，共七十一页，2022年，8月28日14方法

测血TSH作对照值。注射TRH200－500μgiv.30、60、120分钟测血清TSH第十五页，共七十一页，2022年，8月28日15结果分析①正常范围：

30分钟：男3.5～15.5mU/L,女6.5～20.5Mu/l；

60分钟：男性2．0一11.5mU／L．女性4.0—5.5mU/L；注射TRH后，TSH高峰出现在20一30分钟，1—4小时内逐渐下降。1—4小时后T3和T4增加，T1较基础值增加70％，T4增加15％一50％。第十六页，共七十一页，2022年，8月28日16结果分析②甲状腺功能亢进症患者，注射TRH后血清TSH浓度不升高。③原发性甲状腺功能减退症患者，TSH的基础值比正常高．注射TRH后TSH升高更明显，可大于30mU/L。第十七页，共七十一页，2022年，8月28日17结果分析

④继发性甲状腺功能减退症患者．TSH的基础值较低，多数不能测定，注射TRH后无明显反应。⑤判断垂体TSH储备能力，垂体瘤、席汉综合征、肢端肥大症后期等病人，部分TSH不足，对TRH反应低或无反应。第十八页，共七十一页，2022年，8月28日18(四)血浆ACTH浓度测定1.标本采集与测定方法用塑料注射器于上午8时采血4m1、并加EDTA抗凝立即送实验室。测定方法为放射免疫法第十九页，共七十一页，2022年，8月28日192．正常值范围

ACTH的峰值在上午6—8时之间,最低值在晚上6-11时.试剂不同其测定结果略有差异。Bessem报道正常值为12-60pmol/L,Broughton报道为5—90pmol/L，国内报道大多在100pmol/L以下。午夜通常不能测得或低于10pmol/L.第二十页，共七十一页，2022年，8月28日203．ACTH升高：①原发性肾上腺皮质功能减退症；②先天性肾上腺皮质增生；③异位ACTH分泌综合征：④下丘脑—垂体功能紊乱；⑤家族性阿狄森病；⑥严重应激反应，如创伤、大手术等。⑦麻醉药物：氟烷、羟丁酸钠、氯胺酮。第二十一页，共七十一页，2022年，8月28日214．ACTH降低：①腺垂体功能减退症：各种原因引起的腺垂体功能减退或丧失，如垂体瘤、席汉病、垂体手术后；②原发性肾上腺皮质功能亢进症：由肾上腺肿瘤本身所致，如库欣病；③长期大剂量使用糖皮质激素

第二十二页，共七十一页，2022年，8月28日22

二、下丘脑-垂体—肾上腺皮质功能监测ACTH兴奋试验

小剂量地露米松抑制试验

大剂量地塞米松抑制试验

皮质素水试验甲毗酮试验

血浆皮质醇测定第二十三页，共七十一页，2022年，8月28日23(一)、ACTH兴奋试验1．原理ACTH可促进肾上腺皮质分泌皮质醇。应用—定量的外源性AcTH后，观察血浆皮质醇的变化，以了解肾上腺皮质的功能状态，并鉴别肾上腺皮质功能减退症的性质。

第二十四页，共七十一页，2022年，8月28日242．方法

试验前收集24小时尿，测17—OHCS、尿游离皮质醇,取血测定血浆总皮质醇和嗜酸性粒细胞计数作对照值；试验上午8时起静脉滴注ACTH水剂25IU(加入5％葡萄糖500mI中)维持8小时，连续用2天，并收集24小时尿共3天，测定项目同上。第二十五页，共七十一页，2022年，8月28日253.正常范围

肾上腺皮质功能正常者，用ACTH兴奋第一天，兴奋值较对照值增加1—2倍．第二天增加2—3倍。第二十六页，共七十一页，2022年，8月28日264．临床意义①原发性肾上腺皮质功能减退症，对照值的17-0Hcs和尿游离皮质醇或血浆游离皮质醇无明显增加，滴注ACTH后，17—oHcs排泄不增加，血浆总皮质醇或尿游离皮质酵无明显增加或仅有轻微上升，嗜酸性粒细胞计数也无明显下降；第二十七页，共七十一页，2022年，8月28日274．临床意义②继发于垂体病变的肾上腺皮质功能减退症，对照值的17—OHCS降低，嗜酸性粒细胞计数高于正常，兴奋后反应情况可视病情轻重而不同，病情轻者反应正常，病情重者无反应，病情处于两者之间者反应延迟；第二十八页，共七十一页，2022年，8月28日284．临床意义③皮质醇增多症病因不同反应各异：双侧肾上腺增生者反应明显高于正常人。腺瘤、癌肿和异位ACTH分泌综合征多数无反应。第二十九页，共七十一页，2022年，8月28日29(二)小剂量地露米松抑制试验1．原理

地塞米松强力抑制下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素(cRH)和垂体产生AcTH。在正常情况下，应用地塞米松后，抑制了cRH和ACTH．血中皮质醇和尿中的17—OHCs含量下降，而皮质醇增多症患者上述指标则无明显下降。第三十页，共七十一页，2022年，8月28日302．方法①试验前留24小时尿，测17—OHcs或抽血测皮质醇浓度以作对照；②服地塞米松2mg(每6小时o．5mg，或每8小时o．75mg)，连服2日，服药后第二天复测尿17-OHCS或抽血测皮质醇。第三十一页，共七十一页，2022年，8月28日313结果分析①正常人或单纯性肥胖者，服地塞米松后，17-OHCS或血皮质醇比对照值下降50％以上：②皮质醇增多症患者抑制后，血皮质醇仍在110nmol/L以上或比对照值下降不足50％；③甲亢患者抑制率不如正常人显著。第三十二页，共七十一页，2022年，8月28日32(三)大剂量地塞米松抑制试验1．原理

同小剂量地塞米松抑制试验，主要用于进一步鉴别肾上腺功能亢进的性质。2①若抑制率＞50％，提示双侧肾上腺皮质增生；②若抑制率＜50％，提示有肾上腺皮质肿瘤的可能；③异位ACTH分泌综合征所致的库欣病亦不被抑制。第三十三页，共七十一页，2022年，8月28日33(四)皮质素水试验1．原理

正常从短时间内大量饮水后，血液释释，下丘脑—垂体系统停止分泌ADH，使尿量大增，此反应过程必须有糖皮质激素参与。肾上腺皮质功能减迟者．水利尿作用消失，但经服用皮质激素后可部分或完全恢复水利尿作用。第三十四页，共七十一页，2022年，8月28日34(四)皮质素水试验2．方法

3．结果分析

①正常人每秒钟最高排尿＞0．17mL；

②肾上腺皮质功能减退及腺垂体功能减退者一般每分钟最大排尿量为3—5mI左右，但在服皮质激素后，尿量明显增加,每分钟最高排尿量可接近或超过10ml。第三十五页，共七十一页，2022年，8月28日35（五）甲毗酮试验1．原理

甲砒酮(metopyrone)抑制ll—β羟化酶作用，从而抑制皮质醇、皮质酮等生物合成，形成多量11-去氧皮质醇等中间代谢产物．皮质醇合成减少，血浆皮质醇明显降低，通过反馈机制引起垂体AcTH分泌增多，故本试验可反映垂体分泌ACTH的储备功能。第三十六页，共七十一页，2022年，8月28日362．方法

3结果分析

①正常人用药后尿17—KGS或17—ohcs排出量比试验前增加2倍以上，血浆11—去氧皮质醇增加6倍以上，血浆皮质醇降至1／3以下；②肾上腺皮质增生者尿17—KGs或l7—OHCS排出量也可增高2倍：③肾上腺腺瘤，尿17—KGs或17—oHCS不增高；④垂体功能减退病人，尿17-KGs或17—OHCS不增高或增高不明显。第三十七页，共七十一页，2022年，8月28日37(六)血浆皮质醇测定

皮质醇(cortisol)由肾上腺皮质分泌．在血中与糖皮质激素结合球蛋白结合，少量与白蛋白结合。皮质醇分泌有明显的昼夜节律变化，上午

8时左右分泌最高．以后逐渐下降．午夜零点最低

第三十八页，共七十一页，2022年，8月28日383．结果分析

皮质醇升高见于：①皮质醇增多症；⑦高皮质类固醇结合球蛋白(CBG)血症；③肾上腺癌；④垂体AcTH瘤和异位ACTH综合征：⑤应激反应：⑥其他：肝硬化、前列腺癌、妊娠等。(六)血浆皮质醇测定第三十九页，共七十一页，2022年，8月28日39

皮质醇降低见于：①原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症；②家族性CBG缺陷症；③Graves病；④药物；如苯妥英钠、水杨酸钠、中枢性降压药、镇静药等;⑤其他：严重肝脏疾病、肾病综合征、低蛋白血症等。第四十页，共七十一页，2022年，8月28日40

三、肾上腺髓质功能监测(一)冷加压试验

(二)胰高血糖素激发试验下降10一15mmHg。(三)儿茶酚胺测定

(四)尿3—甲氧基—4羟基苦杏仁酸(vMA)第四十一页，共七十一页，2022年，8月28日411．原理

临床上有时原发性高血压与嗜铬细胞瘤所致高血压不易鉴别,利用冷水刺激后两者血压上升幅度的差异等协助鉴别。

2．方法试验时将左手及腕关节以下浸入4℃冰水中，1分钟后取出。自手浸入冰水开始，于15、30秒，2、5、20分钟各测右臂血压1次。(一)冷加压试验第四十二页，共七十一页，2022年，8月28日423．结果分析①正常：收缩压升高12mmHg，舒张压升高11mmhg,最大不超过22mmHg;②嗜铬细胞瘤病人在冰水中最高血压较其发作时和其他激发试验时的血压水平低；③原发性高血压者在冰水刺激下血压升高反应更大，上升幅度超过药物激发试验。

4．注意事项第四十三页，共七十一页，2022年，8月28日43(二)胰高血糖素激发试验1、原理

胰高血糖素能刺激嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺，在嗜铬细胞瘤阵发性高血压的间歇期，予以一定量的胰高血糖素后，观察血压上升的程度以及有无症状等以协助诊断。此试验副作用小，阳性率高，无假阳性。第四十四页，共七十一页，2022年，8月28日442．方法迅速静脉注射胰高血糖素。注完后每30秒钟测血压1次，连续5分钟以后每分钟测血压1次，连续10分钟。第四十五页，共七十一页，2022年，8月28日453、结果分析①嗜铬细胞瘤：患者在静脉注射胰高血糖素后15秒钟左右血压显著升高，收缩压可达240一280mmHg，或较冷加压试验时的最高血压高20mmHg；②正常人或原发性高血压：血压升高一般不明显，1分钟后血压可下降10一15mmHg。第四十六页，共七十一页，2022年，8月28日46(三)儿茶酚胺测定I原理

脑部和交感神经元分泌去甲肾上腺素，而肾上腺髓质分泌肾上腺素。测定去甲肾上腺素和肾上腺素的含量，对判断交感神经功能状态的特征有重要意义。尿中儿茶酚胺排量变化可反应肾上腺髓质分泌功能。第四十七页，共七十一页，2022年，8月28日47(三)儿茶酚胺测定正常参考值

①血浆去甲肾上腺素：615—3240pmol/L；②血浆肾上腺素：小于480pmol/L；③尿儿茶酚胺总量：小于1655pmol／24h；④尿去甲肾上腺素：0—590pmol／24h；⑤尿肾上腺素：0—821655pmol／24h。第四十八页，共七十一页，2022年，8月28日48

4．结果分析

血及尿中儿茶酚胺含量增高见于应激反应、嗜铬细胞瘤病人，血浆肾上腺素常高于546pmol/L第四十九页，共七十一页，2022年，8月28日49

(四)尿3—甲氧基—4羟基苦杏仁酸(vMA)1．原理

vMA是去甲肾上腺素的代谢产物，尿中vMA改变可推测血中去甲肾上腺素及肾上腺的变化，协助判断交感神经功能状态的特征。

2．结果分析

正常值为5.0一45.4μmol／24h尿。嗜铬细胞瘤病人显著超过此值，常在50.5—1262.5μmol／24h尿，原发性高血压患者排量与正常人相似，应激情况下可以增高。第五十页，共七十一页，2022年，8月28日50

四、甲状腺功能监测(一)血清总T4(TT4)的测定

(二)血清总T3（TT3）放射免疫测定第五十一页，共七十一页，2022年，8月28日51TT4升高的常见疾病①甲状腺功能亢进症，较正常升高2—3倍②甲状腺疾病；如全身感染、心肌梗死、心律失常、充血性心衰、支气管哮喘、肝脏疾病、肾功能衰竭、脑血管意外等．均可使TT4升高．而TT3正常或偏低③药物：如胺碘酮、造影剂、β-受体阻制剂、雌激素等。第五十二页，共七十一页，2022年，8月28日52TT4降低的常见疾病①甲状腺功能减退症；②缺碘性甲状腺肿；③甲亢治疗过程中；④重危病人：危重病人TT4降低越明显，死亡率越高。

第五十三页，共七十一页，2022年，8月28日53(二)血清总T3（TT3）放射免疫测定1国内以放射免疫法测定的正常人一般在

1．2—3．4nmol/L，平均为2.15nmoL／L.2TT3升高

主要见于甲状腺功能亢进症，这种指标对诊断甲亢最为敏感。

3．TT3降低

见于：①甲状腺功能减退症；②慢性肾衰；③肝硬化；④心肌梗死；⑤糖尿病；⑥其他：肺炎、支气管、肺梗死、严重应激、饥饿、应用糖皮质激素等。第五十四页，共七十一页，2022年，8月28日54五、胰腺功能监测

(一)口服葡萄糖耐量试验

(二)静脉葡萄糖耐量试验

(三)葡萄糖—胰岛素释放试验第五十五页，共七十一页，2022年，8月28日55(一)口服葡萄糖耐量试验1原理

胰岛β细胞主要受血糖浓度的调节，临床上利用高血糖刺激、低血糖抑制的原理，口服一定量葡萄糖后，通过观察不同时相的血糖水平及其上升和下降的速度，以了解机体对葡萄糖的利用和耐受情况。第五十六页，共七十一页，2022年，8月28日56

结果

①正常空腹血糖低于6.67mmol/L．服葡萄糖后

1小时小于9.52mmol/L，2小时内恢复正常

(7.28mmol/L以下)，3小时可降至正常以下，尿糖为阴性②糖耐量降低：空腹血糖小于7.84mmol/L，

1小时后血糖高峰超过10mmol/L，2小时后血糖仍在7.28mmol/L以上③糖尿病患者：空腹血糖高于7.84mmol/L或更高，同时尿糖呈阳性。第五十七页，共七十一页，2022年，8月28日57

(二)静脉葡萄糖耐量试验结果分析

①正常人；血糖高峰出现在注射完毕时，

l／2小时血糖在11.10一13.88mmol/L之间，2小时内降到正常范围；②若2小时血糖仍大于7.77mmol/L者为异常，第五十八页，共七十一页，2022年，8月28日58(三)葡萄糖—胰岛素释放试验1．原理

口服葡萄糖可兴奋胰岛β细胞分泌胰岛素，反映β细胞的功能状态。

3．结果分析

正常人空腹血浆胰岛素为5—25mu/L，服糖后迅速升高，在半小时至1小时内可增高7一l0倍，3小时基本降至空腹水平.第五十九页，共七十一页，2022年，8月28日59结果分析Ⅰ型糖尿病患者空腹胰岛素低于正常或不能测得，服糖后无释放高峰；

Ⅱ型糖尿病患者空腹胰岛素水平可降低、正常或稍高，服糖后胰岛素释放高峰延迟．多出现在2一3小时。第六十页，共七十一页，2022年，8月28日60

第二节

内分泌代谢功能的监测

在围术期的应用

一、腺垂体功能减退危象二、甲状腺功能亢进危象三、急性肾上腺危象

第六十一页，共七十一页，2022年，8月28日61

一、腺垂体功能减退危象腺垂体功能减退危象(hypopituitarycrisis)是指在原有的腺垂体功能减退的基础上，由于各种应激情况使病情加剧而发生危象。腺垂体功能减退危象主要是由于血中皮质醇水平和甲状腺激素水平低下引起。第六十二页，共七十一页，2022年，8月28日62

引起腺垂体危象的诱因有：各种感染、手术、创伤、精神刺激、过度劳累、严重腹泻或失水、随意中止激素替代治疗等。第六十三页，共七十一页，2022年，8月28日63(一)