临床教学查房记录(模板)【范本模板】

PAGE10PAGE10深圳光明新区中心医院科教科编制临床教学查房记录承担科室（病区）：产科 时间:2015—1-19—10：00地点：产科病区 记录人王秋萍教学对象：主管实习生（姓名及学校）：陈佳,韩小薇，赣南医学院2010级其他实习生:2011主管住院医师：骆淑娟主查医师(姓名及职称）:梅苏副主任医师其他人员（姓名、职称、职务、科室）姓名：王秋萍职称：主治医师职务：无科室：产科姓名：张焕勤职称：主治医师职务：无科室：产科姓名:张金瑞职称：住院医师职务:无科室:产科姓名：李小容职称:护士职务：无科室：产科教学查房题目：前置胎盘病例情况(学生汇报资料）：陈佳汇报病史姓名杜小兰 年龄27;性别女 职:主诉：停经30+1周，阴道少量流血1天：,孕1产LMP2014-01EDC2015-03-2，37天查尿HCG1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续2+,孕期不定期产前检查5次,孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。彩超提示前置胎盘状态，.OGTT等检查。行G6PD27周曾出现“阴道少量出血".于昨日07:00无诱因出现阴道少量流血，咖啡色,无下腹胀痛、腰酸,无阴道流水等不适,无同房:完全性前置胎盘，,30W30D.。完全".,10kg.入院情况诊断及治疗方案：7℃P99次/分R20次/分Bp117/70mmHg,,营养,7+.:宫140/1500g,,1)1030+1周ROA先兆早产2)完全性前置胎盘3）脐带绕颈住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果超1月17日:晚孕，单活胎，ROA。BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前置.入院后告知孕妇及家属病情：孕妇完全性前置胎盘,待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫,胎儿可能出现胎儿,30+1周，孕周偏小，（骆淑娟住院医师补充病史：患者第一次妊娠,孕前未做过妇科检查及,27、病人问什么时候出院？学生体格检查情况记录:测Bp117/70mmHg,7+25cm,腹围92cm，胎方位ROA，胎儿估重1500g140次/规则。主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规、清楚.实习生发言:1、逐条归纳病例特点::130典型病史；2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态;3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血；4、卧床休息及硫酸镁使用.、孕30、无性生活及腹部受撞伤史，排除胎盘早剥；4、无阴道壁及宫颈出血;5、体查.曾学健:同意两位学姐总结的病历特点，补充一条，出血不多，妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫口未开,所以卧床休息后未在继续出血。2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。1030+1周ROA先兆早产完全性前置胎盘3）脐带绕颈,诊断明确，诊断依据有：①已婚育龄女性,孕1产0,平素月经规则，因“停经30+1周，阴道少量流血1天"入院。②查体：宫高25cm,92cm,胎方位ROA140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，:B超1月17:,,ROABPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎42mm,支持点:阴道流血病史；不支持点：孕妇无同房或外伤史，查体无强直性宫缩及板状腹，彩超检查未提示胎盘早剥。结论：暂不考虑.治,止血，纠正贫血和预防感染。:,1)1030+1ROA先兆早产2）完全性前置胎盘.3、学生向老师请教问题：1:该病人需不需要使用止血药？问题234:使用地塞米松的剂量和时机？问题5：什么时候终止妊娠？主管住院医师生发言：1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价:同学们总结的非常到位,从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明确，治疗到位有效。2、解答实习学生的提问。1、该病人需不需要使用抗生素？回答是不需要的，因为病人出血不多，出血时间短,引起感染的机会很小，所以没有必要使用，但是如果一直有出血,建议小剂量预防用药。2、该病人需不需要使用止血药？回答是不需要的,因为病人出血不多，出血时间短，孕妇本身是高凝血状态，很容易止血的.3?24.4346mg。Q12小时停用。5、什么时候终止妊娠？前置胎盘终止妊娠的时机，分病情决定，3634-36周发现;,如无脑儿，终止妊娠。3、向实习学生提问和主查医师请教问题。提问实习生:问题1：前置胎盘的定义是什么?陈佳同学回答：前置胎盘的定义是：正常妊娠时胎盘附着于子宫,妊娠28,,称为前置胎盘。问题2：前置胎盘的分类？韩小薇答：根据胎盘下缘余宫颈内口的关系，分为3,胎盘。问题3：前置胎盘的高危因素有哪些？陈子馨答：多次流产及刮宫，高龄产妇大于35岁,剖宫产史，曾学健补充：产褥感染，多次孕妊娠中期彩超提示前置胎盘等。123、病主查医师梅苏副主任医师发言：1并解答他们的提问。首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致，孕产妇孕期产检情况对疾病的诊断非常重要，这一点大家都有详细回报，诊断,诊断依,体格检查及对实习医师的问题解答都非常到位准确,关于你们的提问我将一一解答.首先1、硫酸镁是否继续使用的问题，书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间,因为前置胎盘是无24小时后停药。2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？这个问题是肯24OGTT3、病人问什么时候出院?建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不得已终止妊娠,因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血，所以住院观察最为安全。阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等）,向实习学生提问.现在问同学们几个问题，问题1:这个病人的前置胎盘类型是什:B超1月17日:,42mm,胎盘完全性前置。问题2:有，孕早期近中期彩超提示胎盘前置。问题3：检查前置胎盘的病人最重要的细节是什么？陈佳答“阴道检查时不能检查宫口，以免刺激宫口再次大出血”推送"问题4:该病人治疗上要注意什么？陈佳答"韩小薇答：“注意胎动及胎心情况”分类,高危因素，病因等给大家做个讲解，前置胎盘的定义强调是孕28周以后，因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近1/3或者,大部分B超提示胎盘前置者,,胎盘下缘完全覆盖的为性。高危因素很多，大家都总结到了，这个病人就只有一条,就是早2（鉴别诊断等）.向住院医师提问。针对病人情况请问住院医师几个问题，问题1：前置胎盘病因至,?,剖宫产，产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了,,,在者，胎盘异常，如双胎，巨大胎但是不排除受精卵滋养层发育迟缓造成。问题2::,,血氧供应，要病人自数胎动，发现异常立即上报医师。问题3：前置胎盘的分娩方式怎么选择？这个病人的终止妊娠方式？答:根据前置胎盘类型及产时情况决定，如完全性和部分性都是剖宫产，顺产适用于边缘性的，枕显露,阴道出血不多，无头盆不称和胎位异常的。问题4：如何预防该病的发生？答：采取有效的避孕措施,避免多次人工流产及刮宫损伤，预防感染，计划妊娠的妇女戒烟戒毒，加强产前检查和正确的孕期指导，早期诊断前置胎盘，及时正确处理。以问题为中心的方式进行讨论及讲解：梅苏副主任医师发言：骆医师的回答非常准确，高危因素有与子宫内膜病变或损伤，胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓有关.因为,辅,,术前备,术中发现胎盘植入必要时切除子宫。4、阐述该疾病的重点以及难点(讲透讲明）梅苏副主任医师：该病的难点是疾病的处理，原则上是：抑制宫缩,止血,纠正贫血，预防感染。实际工作中难以掌握抑制宫缩的量和时间，包括用药止血及预防感染，每个病人的情况不同，要根据病1深圳光明新区中心医院科教科编制1深圳光明新区中心医院科教科编制情变化随时调整。该病重点是疾病的分类和诊断，因为不同类型的前置，处理和终止妊娠的方式是不一样的。所以一定要掌握。5［①内科患者:根据具体病情对脏器的功能状态、手术时机、手术耐受性(患者一般状态、重要脏器功能）和手术］向实习学生及住院医师提问。下面就终止妊娠讨论几个问题：问题1：该病人什么时候终止妊娠？答:无阴道流血,无宫缩可以待产至足月后剖宫产。问题2：术前要做什么准备?答：术前讨论，备血及请上级医师参与手术.问题3：术后注意事项有哪些?答:注意子宫收缩及阴道出血情况，避免产褥感染。以问题为中心的方式进行讨论及讲解：前置胎盘的处理方式前面已经讲的很清楚胎盘，肯定是手术结束妊娠，只要不在继续出现阴道流血情况,待产,胎肺成熟后手术分娩,术前备血及请上级医师参与手术。术后注意子宫收缩及阴道出血情况，避免产褥感染,术中出血多及时输血治疗，72,,.6、介绍新进展（/和治疗：PAGE13PAGE13深圳光明新区中心医院科教科编制前置胎盘在诊断及处理原则上没有更新的内容，只有在治疗36367、指出该临床病例在诊疗上存在的不足之处，提出进一步检查事宜，明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等:下来要注意观察的是有无阴道出血及胎心的情况，36周后可复查彩时手术。8、确定下一步的治疗方案，根据患者情况，进行健康指导（①近期治疗方案:治疗/：主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处。总结要点：①通过本病例实习医师及住院医师掌