应该加强临床中药学的实习带教

应该加强临床中药学的实习带教李卫真（温州医学院，浙江315000）临床中药学是中药医专业的主干基础课程之一。中药既是中医理论的实践基础，也是中医治疗疾病的主要物质基础。因此学好中药学对当好一名中医师起着重要的作用。曾听我们的祖辈和父辈们谈及，自古医药不分家，他们学医的过程，都是先从学药开始，从认药、采药到制药、配方，边学药边学医。他们的中药实践基础打得很扎实。因此，他们对药物的各种特性，都有全面的了解，用药时心中有数，底气很足。现在的中药学教学多注重课堂理论的学习，忽视中药的实践实习导致中医专业毕业的学生大多懂医而不懂药，甚至一些常用中药也不认识。现代的中医教育体制分科很细，不再像古代医家亲自上山采药，回家制药。中医用药不仅品种数在不断下降，而且中药的炮制品种运用也在逐渐减少。由于中医师对于中药实践的缺乏，致使中医的临床疗效受到较大影响，这也是我国中医诊疗水平不断下降的原因之一。我院是医学院的临床带教基地之一，我们中药房承担着医学院中医专业的中药学实习带教的教学任务，针对中药品种多，而实习时间短；学生多，而药房工作忙的两大矛盾，如何能安排好教学内容和教学方式尤为重要。笔者在近2年的实习带教中总结经验教训，从带教形式、内容等进行了一些探讨，现将我们的一些教学体会作一小结，以供交流学习。1.带教形式的探讨近两年，我药房采取了多种实习带教形式的尝试，从自由分散式到集中讲解式等，现分别介绍如下。1.1自由分散式最初我们药房因配方工作较忙，难以抽调出老师逐一药材跟同学讲解。为保证日常工作的正常进行，采取让学生自行到中药格斗里认药。因每个同学的认药速度和兴趣不一，这种方式给予学生极大的自由，能提高学生自主学习的兴趣。而且能亲临药房，了解整个配方流程，还能见识到许多中医的处方，结合病症了解方药，能增强学生对中药的配伍及药效的认识。不足之处，学习不够系统，内容不够全面；自由性也会导致部分自制力差的同学主动意识降低；没有专门老师讲解，对中药性状及特征认识不够。集中讲解式因学生的增多，无法满足一次十多位学生在药房同时进行中药的实习。因此采取指派老师，收集标本，集中进行讲解方式。此方式解决了药房空间狭窄拥挤，保证药房工作的正常进行，同时也能集中与标本实物接触，并能有专业老师解答问题，专业老师也能较为系统地讲解专业知识。我们曾尝试先用多媒体的图片方式，让学生先初步了解一些药材的原植物及其药用部位，简单加工等，再通过标本了解药材的性状及功效，收到了较好的教学效果。相对自由分散式，学生们更偏向集中讲解式。两种方式的结合近来我们采用两种方式的结合。先进行老师的集中讲解式教学，再安排出一定的时间，在药房相对空闲期，给予学生自由分散式的教学方式，在前面讲解的基础知识积累到一定的时候，再自由分散到药房参观学习，能很好的将两者的优势发挥出来，能使学生带着目的及问题去学习，形式的多变性也更能提高学生的学习兴趣。2．带教内容的探讨2.1带教的目的和意义中医专业的中药实习带教，要求让学生了解各种中药的性状鉴别，常见药材的用法用量等问题。这些内容与临床中药学的课堂教学是紧密相连的，学生通过实习可以加深对中药的认识。许多学生对中药学的学习，主要以背老师考试时所划重点部分，多以中药功效为主。对于中药应用上的其他环节不大重视，如对中药的来源、药用部位、不同炮制品种、中药的用法、用量等，往往被忽略，而这些环节的内容在临床实践中也是很重要的。在中药的实习中可以结合实物有机地进行教学，从而使这些知识得到加强。如在中药房里，有时会出现临床医生对病人在中药的用法上医嘱不够，或中药用量出现超量的现象，或处方中付错了中药炮制品。从中药学在中医教学中的安排来看，一般都是学了中医理论基础之后，方剂学之前，在学了中药学的内容之后，对中药的疗效等还记忆不是很深刻，且对于中药的配伍也认识不深，通过药房的实习，可结合见到的处方上的诊断与药方，对于中药的配伍及药效有更深刻的认识。2.2带教师资的培养由于中药房工作的教师大多来自中药专业，对于临床中药学的内容没有深刻掌握，特别在中药药效的认识上不是那么全面。因此，要给中药专业的学生带教，往往显得底气不足。但是也有自己专业的一些优势，如他们对中药的来源、性状的了解绝对胜过中医师，以及中药炮制加工与药效的关系，也是中医学生喜欢且需要了解的内容。因此实习带教的中药专业老师除了加强自己专业知识的学习，还应多加强中医理论知识的学习，使教学内容更充实，更丰富，更完备。带教讲解的方法2.3.1药材性状、药用部位与功效结合来讲授，有助于学生对性状及功效的记忆。如：发表散寒的羌活与祛风除湿的独活，功效相似，都有发散风寒和祛风湿止痛之功，也都为根茎，但是羌活质地疏松，而独活质地致密坚实，药性上羌活辛苦温，而独活辛苦微温；因此羌活发散作用强，而且药性的趋势偏上升，治疗上肢痹痛；而独活因微温，质地偏重，药性趋势偏下行，且芳香味浓，断面油状颜色明显，故祛风湿止下肢的痹痛作用更胜。发散风热药的特点是质地偏轻，虽全草、叶、花、果实、动物、根类各药用部位都有，因质地疏松，药性趋势偏上升，故有疏散风热，透疹之功，如薄荷，桑叶，菊花，蔓荆子，蝉蜕，升麻，柴胡等。藤类、茎木类药材大部分属于植物的输导组织，具有运输水分养料的作用，因此这类药用部位的药材大多具有疏通经络的作用，通络继而能祛风湿，活血，利水，如祛风湿类药中的海风藤、雷公藤、络石藤等，活血药中的鸡血藤、大血藤、苏木等，利水药中的川木通、通草等。又如青皮和橘皮都来源于芸香科的橘，青皮是幼果或未成熟果实的果皮，橘皮来源于成熟果皮，因果皮成熟后，一些活性成分散发较多，未成熟果实或幼果为了生长成熟，相对蓄积的能量会更多，因此橘皮的性味为辛、苦、温，归脾肺经其药性作用较青皮为轻，作用趋势偏上升，有理气健脾，燥湿化痰之效；青皮性味苦、辛、温，归肝、胆胃经，其行气之穿透力更强，药性趋势偏下行，因此有疏肝理气，消积化滞之功。同理，枳实、枳壳来源同为酸橙，枳实为幼果，枳壳为近成熟果实，因此枳壳的作用较缓和，长于行气宽中，而枳实长于破气消积。从实物看，橙又比橘的果皮坚实质硬，因此橙的作用比橘要偏强，因此行气之力也比橘要强。以上这些从药材的性状结合来源、药用部位等，跟学生讲解其功效，既有助于学生对药效的记忆，也有助于学生对药材性状的印象，收到一举两得之效。2.3.2中药加工炮制结合药效讲授，让学生了解到中药加工的意义和目的，并能区分不同加工品的药效不同。如：地黄一味药就有5种不同的炮制品，鲜地黄，生地黄，熟地黄，生地黄炭，熟地黄炭。鲜地黄即用鲜品，作用长于清热生津。生地黄为洗净后闷润而成表面灰褐色，内面黑色，因性寒味苦，长于凉血。熟地黄为加黄酒隔水蒸透全体显乌黑色光泽，味转甜即成，因蒸后性转温味甘，长于滋阴。生地炭是将生地武火炒至焦黑发泡，因炒炭有止血之功，而长于清热凉血止血，；熟地炭即用熟地炒至焦褐色，长于补血止血。根据现代研究因蒸后地黄中的多糖类成分转为单糖，导致味道变甜，功效改变。半夏的炮制品分为姜半夏和法半夏，两者不仅功效有差别，性状上也有区别，因为法半夏是用甘草水制，因此饮片带有微黄色，长于止咳，而姜半夏是用生姜拌制，饮片为白色，长于止呕。这样讲解既能让学生更深刻地认识不同炮制品的不同功效，也能很好地区分各炮制品的不同性状了。药材品种、产地、采收季节、形态结合药效讲解，加强对药物功效的掌握。各类因素导致处方用名也随之而异，如黄柏有关黄柏和川黄柏、砂仁有春砂仁和缩砂仁，牛膝有川牛膝和怀牛膝。这些繁杂的处方用名中，有的在功效及临床意义上确有不同，有的则属于同物而异名，有的是药力有不同。临床使用时如不究其源，不知其别，势必在很大程度上影响临床效果。包括现在新的中国药典的变化，有些品种分开立项，或者有些品种药用部位的改变，也可以与中医学生有所介绍，为以后的临床用药提供新信息。如，金银花与山银花，野葛与粉葛，土木香与藏木香等的分开列项。又如，细辛以前药典主要用全草，医生的用量较大，为达药效超过log,现代研究发现其主要活性成分为细辛醚，大部分存于根部，而叶主要以马兜铃酸成分较多，马兜铃酸有肾毒性，因此新版药典改成去掉叶，只用其根，因而提醒学生用量应减少为3-6g，皆因发生药效的主要为根。3.讨论和建议中医专业的临床中药学实习带教是中医专业学生与中药材实践亲密接触的很好机会，特别在药房的实习是非常必要的，能使中医专业学生亲自参与并了解整个中药的实践过程。通过中药的实习，能更直观，更全面地了解中药的实质与中药药性之间的关系，能加强医师与药师之间的联系和沟通，是临床中药学理论学习很好的补充，为中医中药能更好的结合，发挥出中医中药真正的疗效，打下坚实的