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中医内科学——中风细目一:概述一、中风的概念及源流.中风的概念中风是以卒然昏仆,不省人事,伴半身不遂,口眼叫斜,语言不利为主症的病证;病轻者可无昏仆,而仅见口眼斜及半身不遂等症状。.中风的源流《内经》有关中风的论述较详。在病名方面,卒中昏迷期间称为仆击、大厥、薄厥;半身不遂者则有偏枯、偏风、身偏不用、风痱等病名。在病因方面,认识到感受外邪,烦劳暴怒可以诱发本病。对中风的病因和治法的认识,大体可触分为两个阶段。唐宋以前,以“外风”学说为主,多从“内虚邪中”立论,如《灵枢》所说“真气去,邪气独留”;东汉张仲景认为“络脉空虚”,风邪入中是本病发生的主因,并以邪中深浅、病情轻重而分为中经中络、中脏中腑。在治疗上,主要以疏风散邪,扶助正气为法。《千金方》小续命汤和《保命集》大秦艽汤,均为代表方。唐宋以后,特别是金元时期,突出以“内风”立论,如张元素认为病因是热,刘河间则主“心火暴盛”,李东垣认为属“正气自虚”,朱丹溪主张“湿痰生热”。元代王履提出“真中”、“类中”病名。明代张景岳认为本病与外风无关,而倡导“非风”之说,并提出“内伤积损”的论点。李中梓将中风中脏腑明确分为闭、脱二证。至清代叶天士始明确以“内风”立论,《临证指南医案》进一步阐明了“精血衰耗,水不涵木……肝阳偏亢,内风时起”的发病机理,并提出滋液熄风、补阴潜阳,以及开闭、固脱等法。王清任指出中风半身不遂、偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致,立补阳还五汤治疗偏瘫,至今仍为临床常用。二、古代医家对外风、内风、真中、类中和非风的认识唐宋以前,中风以“外风”学说为主,多从“内虚邪中”立论,治疗主要以疏风散邪,扶助正气为法。唐宋以后,特别是金元时期,突出以“内风”立论,如张元素认为病因是热,刘河间主“心火暴盛”,李东垣认为属“正气自虚”,朱丹溪主张“湿痰生热”,元代王履提出“真中”、“类中”病名。张景岳倡导“非风”之说,并提出“内伤积损”的论点。三、中风与西医病名的关系根据中风的临床表现特征,西医学中的急性脑血管疾病与之相类似,包括缺血性中风和出血性中风,如短暂性脑缺血发作,局限性脑梗死,原发性脑出血和蛛网膜下腔出血等。细目二:病因病机一、中风的常见病因内因:内伤积损,劳欲过度,饮食不节,情志所伤。外因:外感风邪。二、中风的主要病机及转化中风病位在心脑,与肝肾密切相关。基本病机为阴阳失调,气血逆乱,上犯于脑。若肝风夹痰,横窜经络,血脉瘀阻,气血不能濡养机体,则见中经络之证,表现为半身不遂,口眼歪斜,不伴神志障碍;若风阳痰火蒙蔽神窍,气血逆乱,上冲于脑则见中脏腑重证,络损血溢,瘀阻脑络,而致卒然昏倒,不省人事。病理性质属于本虚标实之证,肝肾阴虚,气血衰少为致病之本,风、火、痰、气、瘀为发病之标。病理演变:发病之初,邪气鸱张,风阳痰火炽盛,气血上菀,故以标实为主;如病情剧变,在病邪的猛烈攻击下,正气急速溃败,可以正虚为主,甚则出现正气虚脱。而后期因正气未复而邪气独留,可留有后遗症。细目三:诊断和类证鉴别一、中风的诊断要点.具有突然昏仆,不省人事,半身不遂,偏身麻木,口眼歪斜,言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等。.多急性起病,好发于40岁以上年龄。.发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。.常有眩晕、头痛、心悸等病史,病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。二、中风与口僻、痫证、厥证、痉证的鉴别要点.口僻俗称吊线风,主要症状是口眼歪斜,口僻之口眼歪斜,常伴耳后疼痛,而无半身不遂或神志障碍等表现,多因正气不足,风邪入于脉络,气血痹阻所致,不同年龄均可罹患。.痫证痫证为阵发性神志异常的疾病,卒发仆地时常口中作声,如猪羊啼叫,四肢频抽而口吐白沫;中风则仆地无声,一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现;痫证之神昏多为时短暂,移时可自行苏醒,醒后一如常人,或留有轻度头昏、乏力等证,但可再发;中风患者昏仆倒地,其神昏症状严重,持续时间长,难以自行苏醒,需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼咽斜等症,亦与痫证不同。.厥证厥证也有突然昏仆、不省人事之表现,一般而言,厥证神昏时间短暂,发作时常伴有四肢逆冷,一般移时可自行苏醒,醒后无半身不遂、口眼斜、言语不利等表现。.痉证痉证以四肢抽搐、项背强直,甚至角弓反张为主症,发病时也可伴有神昏,但痉证患者之神昏多出现在抽搐之后,而中风患者多在起病时即有神昏,而后可以出现抽搐。痉证患者抽搐时间长,中风患者抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口眼斜等症状。三、中风病中经络与中脏腑、闭证与脱证、阴闭与阳闭的区别.中经络者虽有半身不遂、口眼歪斜、语言不利,但意识清楚;中腑则见二便闭塞不通,虽有神志障碍但无昏迷;中脏则肢体不用,昏不知人。.中脏腑闭证属实,因邪气内闭清窍所致。症见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。脱证属虚,乃为五脏真阳散脱、阴阳即将离决之候。临床可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。.阳闭有瘀热痰火之象,如身热面赤、气粗鼻鼾、痰声拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干,甚则舌体卷缩,脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊之征,如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑等。细目四:辨证论治一、中风的分期要点中风的急性期是指发病后2周内,中脏腑类最长病期可至1个月;恢复期是发病2周或1个月至半年内;后遗症期系发病半年以上者。二、中风中经络之各证的主症、治法和方药悝风痰入络证一祛风化痰通络一真方白丸子(中经名'②冈阳上扰证一平肝潜阳,活血通络一天麻钩藤饮岛阴虚风动证一洗阴漕阳,熄风通络一镇肝熄风汤伊闭证一阳闭一熄网清火,豁痰开窍一羚角钩藤汤《中脏用②闭证一阴闭一化痰熄风,宣郁开窍一涤痰汤必脱证一--回阳救阴,益气固脱一参附液合生脉散/①风痰瘀阻证一搜网化痰,行瘀通络一解语丹।恢复3②气虚洛屐证一益气养血,化瘀通洛一补阳还五汤〔③肝肾亏虚证一凝养肝肾一左归丸合地黄饮子加减.风痰入络证主症:肌肤不仁,手足麻木,突然发生口眼斜,语言不利,口角流涎,舌强言警,甚则半身不遂。或兼见恶寒、发热、手足拘挛、关节酸痛等症。舌苔薄白,脉浮数。治法:祛风化痰通络代表方:真方白丸子加减。常用药:半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、当归、白芍、鸡血藤、猫釜草。.风阳上扰证主症:平素头晕头痛,耳鸣目眩,突然发生口眼斜,舌强语謇,或手足重滞,甚则半身不遂等症。舌质红苔黄,脉弦。治法:平肝潜阳,活血通络。代表方:天麻钩藤饮加减。常用药:天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、黄芩、山栀、牛膝。.阴虚风动证主症:平素头晕耳鸣,腰疼,突然发生口眼歪斜,言语不利,手!指动,甚或半身不遂,舌质红苔腻,脉弦细数。治法:滋阴潜阳,熄风通络。代表方:镇肝熄风汤加减。常用药:白芍、天冬、玄参、枸杞子、龙骨、牡蛎、龟板、代赭石、牛膝、当归、天麻、钩藤。三、中风中脏腑中的闭证(包括阳闭、阴闭)和脱证的主症、治法和方药.闭证:闭证的主要症状是突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,大小便闭,肢体强痉。根据有无热象,又有阳闭和阴闭之分。(1)阳闭主症:除上述闭证的症状外,还有面赤身热,气粗口臭,躁扰不宁,苔黄腻,脉弦滑数。治法:熄风清火,豁痰开窍。代表方:羚角钩藤汤加减。常用药:羚羊角(或山羊角)、钩藤、珍珠母、石决明、胆星、竹沥、半夏、天竺黄、黄连、石菖蒲、郁金。(2)阴闭主症:除上述闭证的症状外,还有面白唇暗,静卧不烦,四肢不温,痰涎壅盛,苔白腻,脉沉滑缓。治法:化痰熄风,宣郁开窍。代表方:涤痰汤加减。常用药:半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、石菖蒲、胆星、天麻、钩藤、僵蚕。.脱证主症:突然昏仆,不省人事,目合口张,鼻鼾息微,手撒肢冷,汗多,大小便自遗,肢体软瘫,舌痿,脉细弱或脉微欲绝。治法:回阳救阴,益气固脱。代表方:参附汤合生脉散加味。常用药:人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉。四、中风恢复期各证的主症、治法和方药.风痰瘀阻证主症:口眼歪斜,舌强语蹇或失语,半身不遂,肢体麻木,苔滑腻,舌暗紫,脉弦滑。治法:搜风化痰,行瘀通络。代表方:解语丹加减。常用药:天麻、陈胆星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、石菖蒲、豨莶草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花。.气虚络瘀证主症:肢体偏枯不用,肢软无力,面色萎黄,舌质淡紫或有瘀斑,苔薄白,脉细涩或细弱。治法:益气养血,化瘀通络。代表方:补阳还五汤加减。常用药:黄芪、桃仁、红花、赤芍、当归尾、川芎、地龙、牛膝。.肝肾亏虚证主症:半身不遂,患肢僵硬,拘挛变形,舌强不语,或偏瘫,肢体肌肉萎缩,舌红脉细,或舌淡红,脉沉细。治法:滋养肝肾。代表方:左归丸合地黄饮子加减。常用药:干地黄、首乌、枸杞子、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤。五、常见证候治疗加减变化中经络风痰入络证,语言不清者,加石菖蒲、远志祛痰宣窍;痰瘀交阻,舌紫有瘀斑,脉细涩,加丹参、桃仁、红花、赤芍活血化瘀。中经络风阳上扰证,阴虚夹痰,胸闷苔腻,加陈胆星、郁金。中经络阴虚风动证,痰热较重,加胆草、竹沥、川贝母;阴虚阳亢,肝火偏旺,加栀子、黄芩。中脏腑阳闭,若痰热阻于气道,喉间痰鸣辘辘,可服竹沥水、猴枣散豁痰镇惊;肝火旺盛,面红目赤,脉弦劲有力,加龙胆草、山栀、夏枯草、代赭石、磁石清肝镇摄;腑实热结,腹胀便秘,苔黄厚,加生大黄、元明粉、枳实,或用礞石滚痰丸清热涤痰通腑;痰热伤津,舌质下红,苔黄糙者,加沙参、麦冬、石斛、生地。中脏腑阴闭,寒象明显,加桂枝温阳化饮;兼动风者,加天麻、钩藤平熄内风;有化热之象者,加黄芩、黄连;见戴阳证者,属病情恶化,宜急进参附汤、白通加猪胆汁汤救治。中脏腑脱证,阴不恋阳,阳浮于外,津液不能内守,汗泄过多者,加龙骨、牡蛎敛汗回阳;阴精耗伤,舌干,脉微者,加玉竹、黄精救阴护津。细目五:预防、转归和预后一、预防中风发生的措施预防中风,平时在饮食上宜食清淡易消化之物,忌肥甘厚味、动风、辛辣刺激之品,并禁烟酒,要保持心情舒畅,做到起居有常,饮食有节,避免疲劳,以防止卒中和复中。二、中风的转归中风病患者的转归取决于其体质的强弱、正气的盛衰、病情的轻重及诊疗的正确及时与否、调养是否得当等。三、中风的预
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