医院工作制度与人员岗位职责-三级中西医结合医院评审标准实施细则-护理制度篇

HLZD—001护理部工作制度文件名称：护理部工作制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—001制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改，实施三级管理【内容】1、护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对护士长进行垂直领导。2、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。3、护理部有年计划、季度计划、月工作重点，并认真组织落实，年终有总结。4、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。5、健全护士长的考核标准，护理部每月汇总护士长月报表，发现问题及时解决。6、全面实施以病人为中心的优质护理服务。7、贯彻医院护理质量方针和落实质量与安全目标，组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室，提出改进意见及建议。8、组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、护士长例会、全院护士大会等。9、制定各类人员（护生、在职护士等）的培训计划，有考核，有总结；各病房设临床教学老师。10、组织全院业务学习、护理查房与护理病例讨论、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。11、定期对护理人员岗位技术能力进行评价。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22012年月内容修订32018年01月版式修改，内容修改HLZD—002护理质量管理制度文件名称：护理质量管理制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—002制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改、实施三级管理【内容】由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量与安全管理委员会，实时修订护理质量检查标准，负责全面督导检查并反馈，定期召开会议讨论质量存在问题，分析原因，提出改进措施。并对重点项目进行重点改进，定期通报护理不良事件，组织安全警示教育。建立三级护理质量监控网络，对临床各护理单元的护理质量予以督促和检查，并有记录。3、将检查结果现场反馈给护士长或当事人，并以护理质量持续改进记录表的形式反馈给科室。4、科室根据存在问题和反馈意见进行整改自查，并追踪评价。以护理质量持续改进记录表的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。5、护理质量检查结果作为科室质量持续改进工作重点，并纳入绩效考核。6、护理部、科室使用现代管理工具解决临床护理问题，持续提升护理质量。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）4、《医疗质量管理办法》【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22012年月内容修订32018年01月版式修改，内容修改HLZD—003病房管理制度文件名称：病房管理制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—003制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改【内容】1、病房由护士长负责管理。

2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3、病房内床位和物品摆放整齐所有物资定位放置,认真落实执行卫生清洁工作，注意房间通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次，严禁吸烟和随地吐痰。4、护士站医生办公室库房抢救室换药室治疗室值班室、更衣室等区域均应按“6S”要求规范管理。5、病房财产设备建立帐目分别指派专人管理定期清点有损坏或遗失及时查明原因，按规定处理。6、消防通道按要求保持畅通，医护人员知晓专用钥匙定位放置。7、各项需公示的标准及内容位置统一并符合要求保持良好状（包括电子触摸屏。8、医护人员着装整洁，佩戴有姓名胸牌上岗，无菌操作时戴口罩、工作帽。9、各病室有主管医生、护士公示牌。10、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22012年01月内容修订32018年01月版式修改，内容修改HLZD—004护理会议制度文件名称：护理会议制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—004制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：1修订摘要：版式修改【内容】1、护士长例会

(1)由护理部主任主持会议，护理部、护士长参加，半月或每月召开1次，与会者须认真记录，以便及时、准确地向护士传达。

（2）护士长因出差、休假等不在位时，应由代理护士长参加。

(3)会议内容：分析、讲评、研究上月全院护理工作及护理质量；传达上级有关指示及会议精神；布置下月护理工作任务；组织护士长学习业务。

2、全院护士大会

(1)业务学术会：护理学术活动，每年4次，由护理部组织。

(2)年终总结表彰会：每年由护理部组织，对全院护理工作进行总结，表彰先进。

3、护理早会

(1)护理早会由护士长主持，时间10—15min，全体护理人员均应穿工作服并站立进行。

(2)夜班护士报告病人流动情况及危重、大手术、特殊检查前后病人的准备及病情变化。

(3)护士长总结护理工作情况，进行讲评，明确护理工作重点、注意事项。

(4)护士长向所属护理人员进行有关问题的提问和测试，以提高护士业务水平。

(5)护士长传达院、护理部、科临时通知或重要决定，并具体布置落实。

4、公休座谈会

(1)每月召开1次，由护士长主持召开，患者及家属代表参加。

(2)征求病人对医疗、护理、生活、饮食等方面的意见，了解病人思想情况。(3)组织病人学习报刊宣传卫生知识。要求病人自觉遵守病区管理制度。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22018年01月版式修改HLZD—005晨会制度文件名称：晨会制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—005制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改【内容】晨会是科室在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好晨会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。1、晨会时间安排：晨会时间为早上8:00准时开始，每次晨会持续时间15~30分钟。2、参加人员：科室全体当日在班人员，包括医生、护士、进修生及实习生。3、晨会内容：（1）晨会由科主任（科主任外出由副主任或指定临时责任人）主持。首先，由当日夜班护士负责对前一日病房的整体情况进行晨交班，重点说明夜间病房情况。然后，由值班医生补充说明病房患者特殊情况。针对新收急重或疑难病症患者进行全科讨论，探讨更好的治疗和护理方法。科主任下达医院及科室各项指示，根据病房动态，做好全科部署。护士长根据病房的管理，及时向科主任反映科室存在的相关问题，并商讨解决方案。（2）晨会检验护士的工作状态：护士长不定期在晨会上采取提问的方式抽查护理人员是否认真听取夜班护士晨交班内容，了解大家是否进入工作状态，是否清楚自己分管床位患者的情况。（3）晨会提问制度的实施：护士长在晨会上对科室专科知识、应急预案、核心制度、特殊事件等采取有计划的提问，提问前将相关问题公示通知，让护士带着问题有目的地查阅资料，思考整理出答案；可以对不同年资的护士分层次提问，督促大家相互学习，共同提高；可以进行科室新技术、新知识的提问，让大家共同学习和掌握新技术操作过程及注意事项。（4）每日晨会上护士长要对前一日整个病房的工作质量作总结，提出质量控制管理中存在的问题，并提出针对性的解决方案，要求所有的护士按照统一标准认真执行相关规定。（5）晨会上护士长对当日病房所有的工作做一个总的安排部署，向大家说明当日的工作重点及要求，指导护士有目的、有计划地保质保量完成临床护理工作。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22016年01月内容修订32018年01月版式修改HLZD—006交接班制度文件名称：交接班制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—006制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改【内容】1、交接班制度是护理工作连续性的重要保证，制定交接班制度的目的是规范护士交接班管理，明确交接班责任，保证护理质量与安全。2、各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。3、交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入院患者，安排好交班时的护理工作。4、建立书面交班本及物资交接班记录本，认真交班。5、交接班必须按时进行，接班者提前15~30分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要点要交接清楚。6、上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和各种床旁引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒辅料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作，遇到特殊情况，必须做详细交代。7、晨交班在护士长的安排下全体护士集中交班（时间15~30分钟）。夜班护士报告病情，全体护士应严肃认真地听取。然后，由护士长或组长带领各组责任护士共同完成床旁交接班。床旁交接班要全面、细致，避免走过场。8、其余班次（如前夜与后夜、白班与前夜）交接班时，除集中交接患者病情、物资、医嘱等常规内容外，交班者和接班者还应共同进行床旁交接班。9、交接班内容：（1）物资与环境：常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用；抢救仪器及物品的备用情况；常规备用的各种仪器设备、物资的数量及性能；环境的整洁与安全；各项物品的处置情况。（2）晨交班内容：在护士长带领下，由夜班护士做好各组间晨交班，交班内容根据各科室的专科特点确定，并做到熟悉内容、语言流畅、言简意赅。具体内容如下：①病房患者的动态。患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡、病危、一级护理、抢救人数等。②报告抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理患者、有行为异常或自杀倾向患者的病情变化及心理状态等。③重点报告夜班新收患者、危重患者、大手术术后患者、当日计划手术患者、开展新业务或新技术术后的患者、特殊治疗及病情变化患者。④报告病房存在明显护理风险的病例如跌倒、精神行为异常、压疮、全病房需要翻身及高危跌倒/坠床的患者情况。⑤报告病房特殊治疗用药患者情况及检测指标控制范围。⑥报告医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本及各种处置完成情况。⑦详细交代本班未完成，需要下一班完成的工作。（3）床旁交接班内容：①查看重点患者，包括新入患者、当日手术或术后3天内患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等。②交接患者的意识、瞳孔、专科特征等情况，患者皮肤情况，术后患者伤口敷料情况，各种导管及引流管情况，特殊治疗用药情况。③交接输液治疗患者通道穿刺点皮肤情况及管道通畅情况。④交接班者共用巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，做好患者家属及陪伴的管理，检查各项工作的落实情况。⑤交接贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品，以及器械、仪器的数量、性能状态。10、严格执行“十不交接”：=1\*GB3①衣着穿戴不整不交接；=2\*GB3②遇患者抢救时不交接；=3\*GB3③患者出院、入院、转科、死亡未处理好不交接；=4\*GB3④医嘱未处理完不交接；=5\*GB3⑤皮试结果未观察、未记录不交接；=6\*GB3⑥床旁处置未做好不交接；=7\*GB3⑦物品、麻醉药品数目不清不交接；=8\*GB3⑧清洁卫生未处理不交接；=9\*GB3⑨未为下一班工作做好准备不交接；=10\*GB3⑩护理记录未完成不交接。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22016年01月内容修订32018年01月版式修改HLZD—007护理查对制度文件名称：护理查对制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—007制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改【内容】1、医嘱查对制度（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

（2）主班护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

（3）抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间

（4）护士长每周总查对医嘱一次。

2、服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液前必须严格进行三查九对，实行双人唱对。操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方式（如床号、姓名、年龄等），以确认患者身份。

（1.1）三查：操作前查、操作中查、操作后查。

（1.2）九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期、过敏史。

（2）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。

（3）静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

（4）摆药后在输液执行单上签药品有效期，必须经第二人核对方可执行。

（5）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

（6）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

（7）观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。

3、输血查对制度（1）根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh因子），并与患者核实后方可抽血配型。（2）取血时，取血人员与血库人员双方交接核对（3）输血前须两人核对，核对医嘱单、输血安全记录单、血型单、血袋标签上的信息完全一致。严格执行“三查十对”：三查：查血有效期、查血液质量（血液有无凝血块和溶血、血袋有无破损）、查输血装置是否完好。十对：对床号、姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的各项内容。（4）两人核对无误后于输血安全记录单上签字。（5）输血时床边再次由两名护士进行“三查十对”，核对患者床头牌及腕带，让患者或其家属陈述患者姓名及血型，确认无误后方可输入。

（6）输血完毕应将交叉配血报告单及输血安全记录单贴在病历中，血袋保留24小时后统一处理。

4、手术查对制度（1）进行术前准备及手术室接患者手术时，应查对科别、床号、姓名、性别、住院号、诊断、拟施手术名称、手术部位（左、右）、所带的术前、术中用药以及病历与资料等。（2）所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息依据，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认患者身份。（3）查对手术名称及配血报告、药物过敏试验结果等。（4）查对无菌包外、包内无菌指示卡是否符合要求，手术器械是否齐全。（5）三方核查：手术麻醉实施前、切皮前及患者离开手术室前，实行“暂停核对”，由手术医师、麻醉师、护士三方核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式等。（6）器械物品核对：手术开始前、体腔和深部组织手术关闭前后、手术结束后，均须核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目相符。（7）对使用各种手术体内植入物之前，必须详细核对各种标示内容及有效期。（8）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后交由巡回护士，再次核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、切除组织，填写病理标本袋标签待检。

5、供应室查对制度（1）准备器械包时，要查对名称、数量、质量及清洁度。（2）器械、敷料消毒灭菌完毕，要查验化学指示卡是否达标，包外标签内容是否齐全完整，并分类放置。（3）发放各类无菌用品时，要查对名称、数量、消毒日期、包装完好性。（4）收回器械及代消包时，查对名称、数量、质量及清洁处理情况。6、“危急值”或重要检查结果口头报告核对、查对制度护理人员对接获的口头“危急值”或其他重要的检验、检查报告时，须完整地、详细地记录接获的检验、检查结果内容、报告者姓名、报告时间等内容，并在电话中复述接获内容，经对方确认后方可通知医生供临床使用，且在“危急值”登记本上作详细记录。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22016年04月内容修订32018年01月版式修改HLZD—008执行医嘱制度文件名称：执行医嘱制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—008制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：1修订摘要：版式修改【内容】1、医师写出医嘱后，护士应立即执行，原则是先临时后长期。2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中，其他时间一律不执行口头医嘱。下达口头医嘱护士应复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补开医嘱。3、护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织总查对一次，做好查对记录。整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。4、手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并立即执行。5、凡需下一班执行的医嘱，要交待清楚，接班者应严格执行。6、医师无医嘱时，护士不得给病人做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病人病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）4、《医疗质量管理办法》【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22018年01月版式修改HLZD—009分级护理制度文件名称：分级护理制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—009制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改【内容】分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护抢救的患者；（3）各种复杂或者大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者；2、护理要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。二、一级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。2、护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。三、二级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2、护理要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。四、三级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：病情稳定且处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。2、护理要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《护理分级（WS/T431-2013）4、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22014年04月内容修订32018年01月版式修改HLZD—010护理差错事故上报管理制度文件名称：护理差错事故上报管理制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—010制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改【内容】1、各科室建立差错、事故登记本，由护士长负责，认真做好登记报告工作。

2、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

3、发现护理差错事故当事人应立即向所在病区护士长、科主任、主管医生报告；属于差错、事故及可能引起医疗纠纷时，病区护士长必须在24小时内向护理部汇报；护理部根据护理差错、事故及纠纷性质及时向有关部门及领导报告。4、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

5、各科室发生差错事故后，由所在科室护士长组织本病室、本科护理人员进行讨论，查找原因提出处理意见，当事人（包括学生）在24小时内写出事情发生的经过及经验教训，填写不良事件上报表，护士长在3日内将书面材料交护理部（包括时间详细过程、涉及当事人、发生原因、经验教训、整改措施、处理意见），护理部接到报告后及时进行调查研究，若发生护理事故交医院医疗事故鉴定委员会进行鉴定，并将处理意见反馈给科室。6、实习学生发生差错事故由带教老师负责，进修护士在带教期间发生差错由带教老师负责。7、发生差错、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。

8、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

9、为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。

10、对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22012年01月内容修订32018年01月版式修改HLZD—011护理会诊制度文件名称：护理会诊制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—011制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改【内容】1、护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在的疑难问题，如跨专业的护理问题；涉及多学科的、复杂病症的护理压疮护理、伤口造口护理、高难度静脉穿刺、管路维护、仪器设备应用护理危重症疾病的护理中医辩证施护；护理新业务、新技术的开展与应用等本科室难以解决时，可申请中医护理会诊，中西医护理相互为用，共同分析、研究，提出解决措施，2、护理会诊要求：由护士长、主管护师职称以上或经验丰富的护理人员承担护理会诊工作。申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊后做好会诊记录并认真组织实施会诊意见。3、护理会诊种类及流程：（1）院内会诊：a、单科会诊：由责任护士或护士长规范填写《护理会诊申请单》，送至会诊科室。接到普通会诊申请单的科室，在24小时内完成会诊。急会诊时电话通知被邀请科室，被邀请人员10分钟内到达请求会诊科室。b、多科会诊：需多科进行护理会诊时，先向护理部提出会诊申请,填写《护理会诊申请单》，护理部确定会诊时间，协调组织相关科室进行多科会诊，主持会诊并做好记录。急会诊时电话通知护理部，护理部通知被邀请科室，被邀请人员10分钟内到达请求会诊科室。（2）院外会诊：由申请科室护士长填写《护理会诊申请单》，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时科室携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。4、会诊地点：常规设在申请会诊科室。5、护理会诊的意见由会诊人员写在《护理会诊申请单》上。《护理会诊申请单》采取一式两份，一份放入科室，一份送交护理部留档。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22017年04月内容修订32018年01月版式修改附：护理会诊申请单山东青岛中西医结合医院护理会诊申请单急普科别床号姓名住院号性别年龄诊断病历摘要（现病史及既往史）：需会诊护理问题及现有护理措施：申请会诊护士：年月日时请求会诊组：□糖尿病组□造口伤口组□静脉输液组□危重症组□中医特色组会诊组意见（体现中医辩证施护）：会诊护士：年月日时分此表一式两份，科室和护理部各自存档。HLZD—012护理查房制度文件名称：护理查房制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—012制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改【内容】1、查房目的：

（1）更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。

（2）能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。

2、查房要求（1）护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。

(2)护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题，突出中医特色，实施辩证施护。(3)护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。能够应用中医护理特色疗法解决临床问题不断提升本专科的护理内涵和质量，提高护士的专业能力。

(4)病房每月进行护理查房二次，护理部每季度组织一次科室业务及教学大查房。

(5)查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。

(6)护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。

（7）建立临床护士中西医结合教育培训长效机制。结合实际培养护士中医临床思维和专业能力。3、查房程序

(1)护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。

(2)根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。

(3)提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。

(4)护理查房运用护理程序进行顺序为病例介绍四诊法的专科护理体检讲解相关治疗与专科护理、护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或带教老师进行总结性发言。在查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22012年01月内容修订32018年01月版式修改HLZD—013护理病例讨论制度文件名称：护理病例讨论制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—013制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改【内容】1、护理病例讨论范围：在中医护理工作中,凡遇到特殊病例危重抢救病例疑难死亡病例重大抢救新手术开展等应酌情进行讨论2、护理病例讨论内容：包括护理评估、护理诊断、辩证施护及护理措施、护理效果评价、目前需要解决的护理问题及采取的中医护理技术，以达到提高护理质量与专科护理水平，教育培训年轻护士的目的。3、护理病例讨论的时间：护理部和科室每季度至少进行一次，有特殊病例科室随时进行讨论，科室上报护理部的特殊病例，护理部及时组织院内专家进行护理病例讨论。4、护理病例讨论要求=1\*GB2⑴讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。=2\*GB2⑵讨论会由护理部或护士长主持，由责任护士介绍病情、治疗护理措施、采取的辩证施护与中医护理技术，目前存在的疑难护理问题及采取的措施。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。=3\*GB2⑶病例讨论应做好记录，作为业务技术考核内容。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22012年01月内容修订32018年01月版式修改HLZD—014病房药品管理制度文件名称：编制部门：护理部文件编号：HLZD—005制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改【内容】1、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。

2、病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

3、每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

4、每月检查备用药品的有效期，做好记录，近效期药品有明显标识。5、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。（根据科室性质执行班班交接或封车管理交接）。

6、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

7、需要低温保存的药品应置于冰箱中的冷藏层（2℃~8℃）。8、高危药品有标识，储存方法正确。9、对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放应有明晰的“警示标识”。10、病房毒麻药管理要求：（略）

【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22012年01月内容修订32018年01月版式修改HLZD—015病房消毒隔离制度文件名称：病房消毒隔离制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—015制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改、细化内容【内容】1、执行卫生部《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医院消毒技术规范》。2、工作人员在工作时间、工作区域内着装整齐，按要求更换工作服、戴帽子、口罩（指为病人诊疗、护理、服务、保洁时所穿的服装），不得穿工作服进入餐厅或去院外等非工作场所。3、治疗室、注射室、换药室、处置室分区布局合理、标识清楚。“四室”物体表面、地面采用湿式清洁，遇污染时及时使用消毒液擦拭；室内空气每日用紫外线或空气消毒机消毒2次，并记录规范。“四室”卫生由医务人员负责清扫，保洁工具专区专用、单独存放。4、定期清洁紫外线灯管和空气消毒机滤网，保持其清洁。每周用75%酒精棉球擦拭紫外线灯管一次，遇污染应随时擦拭；空气消毒机应每两月清洗过滤网，使用频次增加、使用时间延长、环境尘埃多等情况时应增加清洁次数。5、无菌物品与非无菌物品应分区、分类存放，标识清楚；灭菌后物品应存放在无菌物品专用区（橱），无菌包干燥、外观清洁，有效期内使用；一次性使用无菌物品去除外包装后入橱或带盖容器中存放，有效期内使用。6、无菌包宜一次使用完毕，不能一次使用完时应严格执行无菌操作，无菌存放、并注明开启时间，24小时内使用；消毒液棉球现用现泡，容器须每日更换灭菌；使用干式无菌持物钳，并注明开启时间，每4小时更换；酒精、含碘制剂等皮肤黏膜消毒剂一经打开使用有效期为7天，旋紧瓶盖，注明开启时间。7、遵守无菌技术操作规程和标准预防原则，遵守洗手与卫生手消毒原则，掌握洗手与卫生手消毒指征，方法正确；换药、注射等操作时执行一病人一洗手/一人一针一管一带一洗手。8、含氯消毒剂现用现配，并检测有效氯含量，认真记录。2%戊二醛溶液每两周更换，每周监测有效浓度并记录（用于腔镜消毒/灭菌时每日使用前检测），浓度不足时立即更换，容器每周更换，清洁、灭菌，每月进行消毒剂的微生物监测。9、复用体温计、咽喉镜、气管插管用导丝、麻醉机管道、无创通气面罩、止血带、吸引瓶等用后消毒、干燥存放。血压计、听诊器保持清洁，遇污染时立即消毒。10、呼吸机湿化罐、氧气湿化瓶一人一用（湿化液用灭菌蒸馏水）每日更换消毒；一次性呼吸机管道每周更换，一次性吸氧管每周更换2次，遇污染随时更换。11、使用中的呼吸机、监护仪、输液泵等医疗设备应每班擦拭消毒，保持清洁。使用结束进行终末消毒，以备用。12、一次性使用的医疗卫生用品不得重复使用，用后按医疗废物处置。13、科室使用后的器械应进行初步清洗，及时去除血迹、污渍等有机物，放入密封容器或包装袋中，由消毒供应中心集中回收处置。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械应双层包装物密封，注明感染病原体，由消毒供应中心单独回收处理。14、各种腔镜的清洗、消毒/灭菌应严格执行卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》，活检钳一人一用一灭菌，采用单包装、压力蒸汽灭菌。15、口腔科诊疗器械的消毒灭菌应严格执行卫生部《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》，医务人员严格执行无菌技术操作规程，做好个人防护。16、病室保持空气清新，每日通风换气2次，每次≥20分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清洁，每天两次，遇污染及时消毒。17、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一巾一桌一巾，消毒巾用后按医疗废物处理；保持被服清洁无污渍，定时更换，更换的污被服及时放入污衣袋，在指定区域内清点。18、病人的安置原则：感染病人与非感染病人分开，特殊感染、多重耐药菌感染病人单独安置或同类感染病人集中安置。19、病人出院、转科、死亡后进行床单元终末消毒处理，床单元周围物体表面应用消毒液擦洗，床垫、被褥紫外线照射消毒。20、保洁工具专区专用，颜色/标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，保持容器清洁。21、严格执行预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，安排到指定的隔离门诊就诊。应执行《中华人民共和国传染病防治法》、《发热门诊、腹泻门诊医院感染管理制度》的规定。22、根据传染病及多重耐药菌感染传播途径采取相应的隔离措施，放置隔离标识。接触隔离为蓝色、飞沫隔离为粉色、空气隔离为黄色。工作人员进入隔离区应根据防护要求穿戴防护用品并落实隔离措施。23、传染病患者宜使用一次性用品或个人专用，可重复使用物品严格按照《医院消毒技术规范》要求消毒处理。传染病患者的生活垃圾归入医疗废物，所有医疗废物使用双层包装物，执行《医疗废物管理制度》。24、公用轮椅、担架车使用后应擦拭消毒，保持清洁，已消毒与未消毒的轮椅、担架车应分别放置。【制定依据】1、《医院隔离技术规范》(WS/T311-2009)2、《医疗机构消毒技术规范》(WS/367-2012)3、《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2009)4、《医疗废物管理条例》5、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22012年01月内容修订32018年01月版式修改HLZD—016护理不良事件报告与管理制度文件名称：护理不良事件报告与管理制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—016制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改【内容】1、护理不良事件：在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷，如：用药错误、跌倒、坠床、压疮、管道滑脱、严重药物外渗、走失、误吸或窒息、烫伤，及其他与患者安全相关、非正常的护理意外事件。2、不良事件按照事件的严重程度分为四个等级；（1）Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展造成永久性功能丧失的事件。（2）Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病诊疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体与功能损害的事件。（3）Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的事件。（4）Ⅳ事件（隐患事件）：由于相关工作环节及时发现错误，未形成事实。3、护理不良事件报告流程（1）发生不良事件后，当事人要立即报告值班医师、护士长、科主任。医护配合第一时间迅速采取有效措施，尽量减少或消除不良后果，将损害降到最低程度，并同时做好患者及近亲属的安抚工作。（2）发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。（3）电话报告：对Ⅰ级警告事件和Ⅱ级不良后果事件护士长立即电话上报护理部Ⅲ级未造成后果事件和Ⅳ级隐患事件于24小时内上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。（4）网络直报:认真填写“护理不良事件上报登记表”，由当事人记录发生不良事件的经过、处理流程、结果，48小时内通过OA上报护理部，护士长组织科室人员进行事件讨论，将讨论结果和改进意见一周内上报护理部。科室存档，并在病区内通报，以引起重视。4、护理不良事件具体管理要求（1）护理安全管理委员会每季度对发生的不良事件进行分析、讨论，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。并于护士长例会进行反馈。（2）加强对全院护理人员的护理安全教育，每月组织护理不良事件警示案例学习，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。（3）对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。（4）科室对主动上报护理安全（不良）事件的职工每例奖30元。对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者每次奖励100元。（5）除外情况：对违反规章制度、诊疗常规及操作规范导致的Ⅰ级与Ⅱ级事件，不属于非惩罚性范围。（6）如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，一经查实，视情节轻重给予50－2000元的处罚。护士长隐瞒不报者，扣发护士长当月职务补贴的。【制定依据】1、《医疗质量安全事件报告暂行规定》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22016年07月内容修订32018年01月版式修改HLZD—017患者身份识别制度文件名称：患者身份识别制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—017制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改、因住院患者全部实行腕带管理，对患者身份识别制度进行归类整理【内容】医护人员在执行各类诊疗活动时，必须严格执行身份识别制度，由患者自述姓名，并同时使用至少两种识别患者的方法，如姓名、年龄、住院号等，严禁仅以患者的床号或房间号做为识别的唯一依据。①住院患者的身份识别：住院患者应提供至少一项身份证明，如医疗保险证、居民身份证等。医护人员通过查对床头卡、腕带（姓名、住院号、年龄）、患者自述姓名进行身份确认。②门诊患者的身份识别：门诊患者就诊须建立诊疗卡，须注册患者身份信息，确保门诊患者身份识别的准确性。医护人员通过诊疗卡或医疗保险证、病历，患者自述姓名进行身份确认。③特殊患者的身份识别：对于新生儿、婴幼儿、听力障碍及语言障碍等患者，医院要求有家属陪同，由家属陈述患者的姓名、年龄等确认患者的身份。对于身份不明的“无名氏”患者，需在“腕带”上注明“无名氏+就诊卡号或住院号+年月日编号（如：无名氏+472345+2013.8.9+①”作为身份识别信息。进行诊疗活动时，需双人核对。2、落实各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科等环节交接）的患者识别措施，做好交接记录。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22016年07月内容修订32018年01月版式修改HLZD—018腕带使用管理制度文件名称：腕带使用管理制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—018制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改，腕带使用管理制度取代手腕带双核双签制度（因电子打印）【内容】住院患者使用“腕带”作为识别患者身份标识。2、入院时由住院处负责给患者发放腕带，出院时由责任护士为患者摘除腕带，按感染性医疗废物处理。3、患者到病房，由主班护士与患者或其家属共同核对腕带内容，身份确认后给患者系上腕带，并向患者及家属讲解腕带使用的注意事项及重要性。4、腕带标识一般佩戴于患者上肢，特殊情况的佩戴于下肢。严禁医务人员、患者及家属随意将患者腕带取下。5、病人如有药物过敏须在腕带上用红笔注明。6、执行各项治疗护理前要认真核对腕带信息，使用至少两种识别患者的方法进行患者身份信息的确认，如姓名、年龄、住院号等，确保对正确的患者实施正确的操作。7、严禁任何人涂改，刮除腕带标识信息。责任护士应经常检查“腕带”的信息是否清晰。一旦发现腕带损坏、丢失及腕带上信息无法辨认时，应立即更换，更换时需经两人核对无误后方可为患者佩戴。8、病人从急诊科入院或转科，接收科室应及时完善腕带上的信息，必要时更换。9、如遇转院或腕带不慎丢失，应到住院处重新领取腕带。10、腕带标识是病人的专用信息，不得借予他人使用。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22012年07月内容修订32018年01月版式修改，细化内容HLZD—019毒麻药品管理与使用制度文件名称：毒麻药品管理与使用制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—019制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改【内容】1、剧、毒、麻、高危险药品专人保管，标识清楚，按需保持一定的基数，单独加锁放置，班班清点交接并签名。各种毒麻药品应分盒单独放置，不得混放，药盒上应有药品名称、剂量、数量，标识清楚。2、毒麻药品必须使用专用处方开具，项目填写齐全，字迹清晰，医生签全名。3、病房毒、麻药品只能供住院患者使用。护士在医生开具医嘱和专用处方后方可给该患者使用，不得私自取用、外借。4、病房使用毒、麻药品时，护士应及时准确填写“使用登记”，各项目不得空缺。5、毒麻药品使用后，应保留安瓿，并与专用处方一同加锁放置，以利于交接班清点（空安瓿不得遗失或丢弃，并注意防止破碎）。6、毒麻药品使用后应及时记账领用，补充齐全。领药者持空安瓿、专用处方、领药记账单与药剂科专职人员当面核对清楚，按规定做好登记。7、毒麻药品要求定期检查，如出现变质、过期应及时更换。8、建立毒、麻药品使用登记本，填全月、日、时间、床号、姓名、诊断、药名、剂量、用法，药品批号、医嘱者、护士签名。9、如需调整毒麻药品交接基数，应由护士长在调整处用红笔注明“调整基数为支”，并签名，同时，与药剂科做好相关备案。10、如遇毒麻药品未用，不慎导致破损，应保留残破的安瓿，由当事人书写书面汇报，说明事由，事件发生时，当班人员给予证明并签字。科主任、护士长签字后，由科主任开具麻醉处方，交药剂科主任、分管院长签字后，交费取药登记补回。【制定依据】《医院工作制度与人员岗位职责》《麻醉药品、第一类精神药品管理规定》3、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）4、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22012年01月内容修订32018年01月版式修改HLZD—020压疮防范管理制度文件名称：压疮防范管理制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—020制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改【内容】1、三级监控制度（1）责任护士的监控。患者入院后，责任护士在2小时内100%对患者进行全面的护理体检，根据压疮危险因素量化评估表（Braden评分表）对患者情况进行评估。评分≤12分的高危患者，填写患者压疮风险教育知情书，并由患者或家属签字。放置警示标识，建议使用气垫床，翻身至少1次/2h。（2）护士长的监控。护士长根据压疮危险因素量化评估表（Braden评分表），核实责任护士的评估与患者的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理、院前压疮的转归情况等，根据实际情况修定护理措施，使护理措施更合理、有效。（3）护理部的监控。护理部下设伤口造口管理小组，组长在收到压疮上报表后，于24小时内到病房进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符；检查护理措施是否合理，对潜在的问题提出有关的注意事项，切实保证压疮护理落实到位。2、压疮申报制度对于已发生的压疮和难免压疮均要求在24小时内上报护理部。3、严格执行交接制度对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并填写压疮与伤口观察及护理措施记录表。4、奖罚制度院外带入Ⅱ期以上压疮治愈，给护理人员护理质量加分；发生在院内的压疮（难免压疮除外），将按比例扣质量分，与每月绩效考核挂钩。5、护理会诊对创面较大、较深，长时间难愈合的院前压疮或极易产生难免压疮的患者，护士长可向伤口造口管理小组上报，要求护理会诊。6、考核及培训制度各护理单元和护理部定期对护士进行压疮相关知识的考核和培训，同时也要求患者及家属进行相关知识的教育，使护理措施达到护患共识。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《山东省护理质控中心住院患者压疮风险评估与护理指导意见》4、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22016年04月内容修订32018年01月版式修改HLZD—021压疮风险评估与报告制度文件名称：压疮风险评估与报告制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—021制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改【内容】1、压疮风险的评估：责任护士对所有新入院患者2小时内100%进行压疮危险因素量化评估表（Braden评分表），极高风险≤9分患者每24小时评估一次，高、中度风险≤14分每周评估两次，低风险≤18分每周评估一次，择期手术病人前1日、手术当日、术后第一日分别评估一次，危重病人及病情变化者随时评估。2、报告制度和程序：①一旦病人评估值达各风险临界值，要逐级上报：低风险向护理组长报告；中风险向病区护士长报告；极高、高风险评分≤12分每月汇总向护理部上报。②院内发生或发现院外带入压疮，须报告病区护士长，并在24h内报告护理部和造口伤口护理小组并填写好《压疮上报表》。3、会诊制度：①对压疮、疑难病例需请造口伤口护理小组会诊并提供指导。②对皮肤高危患者发生院内压疮时，由造口伤口护理小组组织2人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。4、对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮与伤口观察及护理措施记录表》。5、对评估后评分≤12分压疮的高危病人，科室填写《压疮高风险患者登记表》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。6、病人转科时，压疮危险因素量化评估表（Braden评分表）交由转入科室继续填写。7、病人出院或死亡后，将压疮危险因素量化评估表（Braden评分表）和压疮与伤口观察及护理措施记录表，科室保存，《压疮高风险患者登记表》上交护理部。8、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。9、难免压疮，实行三级报告制度。①申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦、高龄≥70岁、血清白蛋白＜30g/L、5项中的2项或以上可申报难免压疮。②申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和造口伤口护理小组成员到病区核实，批准后登记在册。③跟踪处理：对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《山东省护理质控中心住院患者压疮风险评估与护理指导意见》4、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22016年07月内容修订32018年01月版式修改HLZD—022防范导管滑脱管理制度文件名称：防范导管滑脱管理制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—022制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改【内容】1、护理人员应以预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱的危险因素。如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。2、各种管道均应妥善固定，连接处连接紧密，固定带松紧适宜。加强巡视，严格交接班，检查导管位置、深度、固定方法及引流情况。随时了解患者情况并做好记录，对存在管路滑脱因素的患者，根据情况安排家属陪伴。3、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解管路滑脱的重要意义。患者在活动或护理人员为患者翻身、移动时，活动幅度不宜过大，避免导管受牵拉。4、发生管路滑脱后，要遵照安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对身体健康损害或将损害降至最低。5、当事人要立即向护士长汇报，护士长将发生经过、患者状况及后果于24小时内填写《护理不良事件报告表》报告护理部。6、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。7、发生管路滑脱的科室或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《山东省护理质控中心住院患者压疮风险评估与护理指导意见》4、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22017年06月内容修订32018年01月版式修改HLZD—023导管滑脱登记报告制度文件名称：导管滑脱登记报告制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—023制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改【内容】1、医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。

2、如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，必要时在近亲属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。3、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义，取得配合。4、加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并做好护理记录。5、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

6、当发生管路滑脱后，当事人立即将发生经过、患者状况及后果等向护士长汇报；并按规定填写《护理不良事件上报表》报护理部。

7、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。8、发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。9、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《山东省护理质控中心住院患者压疮风险评估与护理指导意见》4、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22012年01月内容修订32018年01月版式修改HLZD—024患者跌倒防范管理制度文件名称：患者跌倒的防范管理制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—024制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改【内容】1、科室将预防住院患者跌倒纳入安全管理内容，定期组织护士学习患者跌伤预防措施及应急预案。2、责任护士对新入院患者2小时内100%进行Morse跌倒危险因素评估。3、对有跌倒高危因素＞45分的患者，加强预防措施，并列入交班内容，填写预防跌倒/坠床告知书，责任护士、患者及家属签字。必要时遵医嘱留陪人，并填写患者陪护风险告知书，患者家属签字。4、注意保持病区地面干燥，洗手间设有注意防滑的警示标志，便厕周围有扶手。5、值班护士发现患者不慎跌落、跌倒，应立即赶赴现场查看患者，同时通知医生，按跌伤应急预案配合医生采取措施。6、患者应急处理结束，及时向上级主管领导逐级汇报（护士——科室护士长——护理部）7、记录事件经过及患者情况，书面报告护理部。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《山东省护理质控中心住院患者压疮风险评估与护理指导意见》4、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22016年04月内容修订32018年01月版式修改HLZD—025患者跌倒坠床等意外事件报告制度、处理预案及工作流程文件名称：患者跌倒坠床等意外事件报告制度、处理预案及工作流程编制部门：护理部文件编号：HLZD—025制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改【内容】1、新病人入院时，责任护士对患者进行Morse跌倒危险因素评估。对存在发生跌倒、坠床等危险因素的高危患者，积极采取相应预防措施。并在床头卡放置防跌倒、防坠床的警示标识。2、患者不慎发生跌倒/坠床，护士应立即奔赴现场处理，并迅速通知医生。3、原则：勿轻易搬动患者。对患者受伤程度进行初步判断，判断患者意识、瞳孔变化及监测生命体征。初步判断有无受伤、骨折，或肌肉、韧带损伤等情况。4、医生到场后协助医生进行进一步处理。视情况将患者转移至病床或抢救室。加强病情观察及心理护理。5、上报科主任、护士长。护士长根据情况逐级上报。6、详细记录患者跌倒/坠床发生的原因、时间、地点及处理措施，并列为重点交班内容。7、协助医生通知患者家属，并做好解释、安慰工作；对患者进行跌倒/坠床风险再评估，床头建立警示标识。8、于24小时内填写《护理不良事件上报表》交护理部。9、护士长及时组织讨论、分析原因，修改防范措施，加强安全教育。10、讨论结果报护理部。护理质量与安全管理委员会定期总结，进行分析，制定防范措施，持续质量改进。附：工作流程【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《山东省护理质控中心住院患者压疮风险评估与护理指导意见》4、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22016年07月内容修订32018年01月版式修改工作流程：加强观察不存在危险因素存在危险因素评估住院患者加强观察不存在危险因素存在危险因素评估住院患者通知医生护士立即赶到发生坠床、通知医生护士立即赶到发生坠床、跌倒时落实各项护理措施上报护士长，科主任上报护士长，科主任协助医生查看受伤情况，判断病情,配合抢救或处理护士长根据情况逐级上报护士长根据情况逐级上报护士遵医嘱治疗，加强病情观察和心理护理护士遵医嘱治疗，加强病情观察和心理护理填写不良事件上报填写不良事件上报通知家属，做好安抚工作通知家属，做好安抚工作组织科内讨论，将讨论结果及改进方案报送护理部组织科内讨论，将讨论结果及改进方案报送护理部做好交接班、据实记录事件经过做好交接班、据实记录事件经过对患者进行跌倒/坠床风险再评估，床头建立警示标识。对患者进行跌倒/坠床风险再评估，床头建立警示标识。护理质量与安全管理委员会组织分析及整改护理质量与安全管理委员会组织分析及整改HLZD—026护理文书管理制度文件名称：护理文书管理制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—026制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：1修订摘要：版式修改【内容】1、护理文书包括体温单、医嘱单、体温记录本、病重(病危)护理记录单、手术清点记录单、护理日夜交接班报告等。护理文书书写要严格按照山东省《中医病历书写基本规范》(2010版)等规定执行。书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。实习期或试用期护士书写的护理文书，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签全名。3、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。4、体温单、医嘱单、病重(病危)护理记录单、手术清点记录单随病历存档。体温记录本保存2年，护理日夜交接班报告至少在科室保存1年。5、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由主班护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。6、病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保存完整、真实。7、病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出病室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。8、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案室保管，护士长做好审签和登记，护士长（或质控护士）审核护理文书后在病历封面签名。9、病人及家属要求复印病历资料，须经医务科批准，按规定程序办理。10、病人及家属提出封存病历，医务人员应严格执行紧急封存病历制度，不可能直接将病历交与病人或家属。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《山东省护理文书书写规范》4、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22018年01月版式修改HLZD—027护理安全管理制度文件名称：护理安全管理制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—027制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改、细化制度内容【内容】1、落实各项护理规章制度完善护理工作流程保证各项护理操作规范化定期开展护理安全教育和法律法规培训，提高护士的法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。2、严格探视陪床制度，确保病区内整洁、安静、舒适、安全。3、使用的仪器及物品合理放置，保证安全。4、患者住院期间一般不予请假和随便离院特殊情况需经医生批准后并由家属陪同方能离开。5、无陪人的小儿老人危重患者跌坠床评估高风险的患者应设床档防止坠床。6、严格落实风险评（压疮跌倒坠床非计划性拔管VTE疼痛等给予适当的安全防护措施与处理流程。7、严格遵守医用氧安全管理制度。8、严格遵守安全给药管理制度。9、严格查对制度及操作规程，防止差错事故发生。10、严格执行消毒隔离管理制度，确保患者安全。11、科室定期自查，发现安全隐患，及时整改，并告知科室护理人员。【制定依据】1、《医院工作制度与人员岗位职责》2、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）3、《山东省护理质控中心住院患者压疮风险评估与护理指导意见》4、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）【修订记录】序号修订时间修订内容12010年月新建制度22012年01月内容修订32018年01月版式修改HLZD—028抢救车管理制度文件名称：抢救车管理制度编制部门：护理部文件编号：HLZD—028制定日期：2010年01月修订日期：2018年01月修订次数：2修订摘要：版式修改【内容】1、抢救车须由专人管理，建立抢救车管理登记本及口头医嘱记录本。抢救车/箱外标识清晰，有平面示意图。2、抢救车清洁、规范、整齐，定位放置，不得随意变动，使用后须及时整理归位。抢救药品、物品做到五固定：定品种、定数量、定点放置、定人保管、定期检查。抢救车内药品及物品取用后及时补充，确保处于备用状态。3.抢救车内备有一定基数的抢救物品和药品，各科室可根据使用情况酌情添加备用及专科药品和物品，护理人员应熟知抢救药物的种类、单支剂量。4.抢救车内药品、物品摆放合理，品种与基数一致，记录规范。5．抢救药品齐全，标签完整，药名、剂量清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象。每个药盒内只能放置一种药品，属高危药品的应贴高危药品标识。6、严格进行药品及物品交接登记管理并有记录。每班清点、查实，账物相符，交班者与接班者双签字。7、抢救车每月全面检查一次并有记录。药品根据有效期远近严格按照“左进右出”的原则存放和取用。凡在3个月内失效的须粘贴警示标记，并先期使用。抢救药品物品应在距失效日期前1个月内更换。8、科室护理人员熟悉抢救药品作用机理，熟知抢救车布局，熟练掌握抢救仪器设备的使用。9、抢救患者时医生下达的口头医嘱，执行者需完整复述一遍，记录在口头医嘱记录本上，医护人员应于抢救结束后6小时内补全医嘱和抢救记录。10、对于抢救任务重，抢救车使用频次较多的科室，采用“每班交接”的方法进行管理。护士长每周检查一次抢救车的管理情况并有记录。11、对于抢救车使用频次较少的科室，可采用封条管理的方法：（1）使用封条将抢救车的上盖、抽屉等相关位置进行粘贴，封条上注明封存时间。（2）封存期间应班班查看封条的完整性并记录。护士长每周检查一次抢救车