乳腺癌手术步骤

乳腺癌手术步骤手术步骤:1、体位:仰卧位，患侧上肢外展90°并固定在手术台得肢架上，注意不要过伸,防止臂丛神经麻痹,并以软枕将胸部垫高5cm左右。2、切口及分离皮瓣:一般采用喙突到脐方向得纵行梭形切口，上端在胸大肌外缘锁骨之间得中点,下端到肋弓下2〜横指，以显露腹直肌前鞘。切口应根据肿瘤得位置作用相应得变化。切缘距肿瘤为3横指。注意在消毒前先用龙胆紫药液自我上至内下画一梭形切口线。先作外缘切口，再作内缘，切至皮下组织后,以止血钳夹住少许皮下组织，每隔3cm夹钳一把，左手提起止血钳，并以手指从外侧顶起皮肤使其呈水平拉紧,右手持阔面刀削切皮下脂肪组织，紧贴皮肤向周围作潜行切削,边切边止血、内侧皮瓣分离至胸骨中线，外侧分离至背阔肌前缘，上至锁骨，下至腹直肌前鞘,分完一侧皮瓣后用热盐水纱布垫压迫止血，如遇较大出血点,应予结扎或电灼。亦可用低电压电刀切削皮下脂肪组织，形成皮瓣，这样边切边止血，可大大减少术中失血。分离皮瓣后,需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、背阔肌、三角肌、头静脉等组织然后用消毒巾保护切口［图2］。3、切断胸大肌在胸大肌浅面覆盖有腋筋膜与脂肪组织、分离后,在胸大肌与三角肌得肌间沟内找到头静脉，应妥加保护以免损伤、在胸大肌外缘切开腋筋膜，再用左手示指从胸大肌外缘钝性向内侧分离,直至靠近头静脉得胸大肌锁骨部分。保留少许肌纤维，以保护头静脉、再将胸大肌腱分离到肱骨大结节嵴处，用电刀徐徐切断该肌肌腱，在出血点处电灼或缝扎止血。用示指紧贴锁骨下缘继续分离胸大肌与锁骨、胸骨联接部分用电刀切割与缝扎止血。并切断缝扎自深部进入肌肉得胸肩峰动、静脉及神经分支。

4、切断胸小肌先将胸大肌翻转向下，显露被喙锁胸筋膜包绕得胸小肌，在胸小肌下缘用止血钳挑开此筋膜，用左手示指伸入胸小肌后方,紧贴胸小肌后面分离至肩胛骨喙突处止点，并将手指垫在后面以保护腋窝大血管。在靠近止点处钳夹、切断、缝扎止血。然后将胸小肌向下翻转、切断、结扎供应该肌肉得胸外侧血管与神经。5、解剖腋静脉与清除腋窝淋巴结及脂肪组织将已切断得胸大肌、胸小肌一起向下牵拉,即可显露出锁骨下区得喙锁胸筋膜（这层筋膜较厚而清晰）与腋窝得脂肪组织、此时手指触得腋动脉得搏动。在动脉得外上方为臂丛，内下方为腋静脉。由腋血管开始解剖。这一步骤就是整个手术得关键，操作要特别仔细、腋静脉开始于大圆肌下缘，止于锁骨下缘与锁骨下静脉连接，有腋鞘将腋动脉、腋静脉与臂丛神经包绕、乳房得淋巴液经多种途径引流,汇集到腋窝部得腋静脉周围淋巴结，再至锁骨下、锁骨上淋巴结,然后进入胸导管。

巾.央林巴雄涛询夫二内常巴诂地||巾.央林巴雄涛询夫二内常巴诂地||I前对/剽拂啊巴"L主典帼支拆凹官先小心提起腋静脉鞘，剪开后，仔细解剖腋静脉，轻轻分离其周围淋巴结及脂肪组织,并从胸壁上分离下来、再将腋静脉下方得腋动脉与腋静脉各分支一一分出、钳夹、切断再用细丝线结扎、这些血管分支，有胸短静脉、胸外侧动脉、胸长静脉、肩胛下静脉、胸外侧静脉与肩胛下动脉等。当腋窝、锁骨下区淋巴结与脂肪组织被清除后,即可见到与肩胛下血管伴行得胸背神经与与胸外侧血管伴行得胸长神经，应避免损伤。继续向后外侧方向解剖分离，可见

到肩胛下肌、大］圆肌、背阔肌。注意在腋窝内紧靠腋静脉排列得淋巴结如粘连甚紧,分离时最易损伤该静脉、如遇明显扩大得淋巴管，应予结扎，防止手术后发生淋巴痿。对脂肪块不应用力牵拉，铁损伤胸壁外侧得胸背神经与胸长神经，以免术后前锯肌与背阔肌萎缩。如食案自解推RJL腐的用巴曹白推蝉怫昌金r；~.间口湛巴站形EI肋舸厉呻怂拓\'晦寻啻由电瞠等服窟准.1”以I’闵卜已轩由电瞠等服窟准.1”以I’闵卜已轩\\2<-岌自乳腮玄乳房w淋巴莞阙湛巴计6、切除乳房腋窝淋巴结与脂肪组织清除后，填以热盐水纱布垫。然后将胸大、小肌向外下方牵引,术者用锐刀或电刀切断此二肌在胸骨与肋骨面得附着点，边发边结扎止血;腋窝得脂肪与淋巴结连同部分腹直肌前鞘从胸前壁整块切除。切除乳房后，用温盐水纱布垫热敷创面，仔细止血，必要时用电凝止血。再用含唾替哌10〜20mg得温生理盐不冲洗，准备缝合。

7、引流、缝合在腋窝下方戳一小口，用一软胶皮管放入腋窝处引流，然后加几针减张缝线再用细丝线自上、下角向中间作间断缝合或连续缝合。引流管在皮肤上固定1针。如果缝合有困难，需要植皮。可取同侧股内侧中厚皮片加以植皮。在腋窝处及腹直肌上端添加细软碎纱布填塞,外加敷料压迫包扎。术中注意事项：1、切口要适当,应根据肿瘤大小而定，勿切得太少，否则术后肿瘤局部易复发。同时必须注意切口上端不得延至腋窝顶部,否则将在腋窝形成垂直疤痕组织,影响上臂功能活动。2、 腋窝解剖要细致,要尽量清除静脉下方得脂肪、结缔组织与淋巴结，但不需向上解剖腋动脉与臂丛神经,因为这样会造成术后臂丛神经痛。解剖腋静脉必须细致耐心，防止损伤大血管，一旦撕裂腋静脉，应尽量用细丝线缝合修复，不要结扎，以免加重上臂水肿。如腋动脉发生破裂应即用两把动脉夹,将破裂动脉远、近端分别夹住，控制失血，再用细丝线缝合修复。胸背神经沿着腋静脉向外下方走行，常与肩胛下血管伴行，应避免损伤，以防影响上臂外展与内旋功能。胸长神经自腋窝尖沿前锯肌浅面下行,误切易发生翼状肩、3、 穿动脉要结扎牢靠，当切除胸大、小肌时，必然要切断自肋间穿出得胸廓内动脉分支，应以止血钳平行胸壁钳夹后结扎、止血、如果滑脱血管缩入肋间肌时，应分离肋间肌,缝扎止血。如仍不能控制出血，则只得缝扎上、下两端胸廓内动脉。操作时勿损伤胸膜、

4、缝合切口要避免张力。缝前先检查皮瓣边缘得血运，如太薄或血运不佳，应再发除一部分，然后拉拢双侧皮瓣加以缝合。加压包扎为得就是防止造成死腔、渗血、渗液、增加切口感染机会。术后处理：1、 一般处理①术后取平卧位、伤口与腋窝处放置小沙袋压迫24小时。②病侧上肢抬高或固定于胸壁5〜7日，防止活动，撕脱皮瓣（腕、肘关节允许活动）;③根据腋窝内积液情况，在术后3〜4日拔除引流、如积液过多，可穿刺抽液。引流管拔出后，仍须加压包扎，消灭死腔。2、 放射治疗与化学药物治疗对消灭残留癌细胞大有好处、化学药物可用唾替哌静脉注射,每日10mg，一个疗程总量为200mg;如用氟脲嘧啶静脉注射,每日500mg，隔日1次，一个疗程共用10g、还可用环磷酰胺、自力霉素、秋水仙碱等药物治疗。常见并发症得处理：1、气胸:多因处理肋间穿动脉时止血钳尖不慎穿破胸膜而引起、气胸常为单侧，确诊后如肺萎缩较多，可作胸腔穿刺抽气，少量气胸可自行吸收。2、感染:乳癌根治术后，一旦感染，常较严重，这就是因为手术时间长，皮瓣较薄，血运较差,腋窝淋巴结又被切除得缘故。故术后应常规加用抗生素预防。如发现皮瓣坏死宜早期切除,必要时植皮。3、腋窝挛缩:感染、切口裂开与不合理得切口均可导致腋窝皮肤挛缩。挛缩轻时，可作“z”形放置皮瓣修复;重时,可以切除疤痕，作中厚皮片修复。4、 上臂活动受限:切除胸大肌、胸小肌后会影响上臂活动，但如果术后5日开始锻炼，可以防止上臂活动受限。方法有①上臂前后活动，并少许抬高，伸向头部。②逐渐加大向上得伸殿弧度。如这样坚持活动，在出院前即能基本自己梳头发与上下抬臂自如活动。5、 上肢水肿处理:病侧上肢水肿就是较常见得并发症，肥胖妇女更为常见。(1)种类:暂时性水肿，常因手术破坏大片软组织所致。可用弹力绷带包扎或加强锻炼活动。持久性(继发性)水肿，发生率占10%，可持续数月或数年;如术中发现腋窝淋巴结有转移或术后加用放射治疗,则更易发生。究其原因，一种就是血栓性静脉炎，可在术后3日起用预防性抗凝疗法治疗;一种就是静脉返流受阻，压力增高，抬高患肢可减轻症状;一种就是淋巴返流受阻与手术解剖、感染、腋窝积液、放射治疗反应有关，较难处理。(2)预防:术中注意仔细解