2022冠状动脉综合征（CS）的无创成像（第三部分）

2022冠状动脉综合征（CS）的无创成像（第三局部）要点.为明确诊断和评估预后，应对所有疑似CAD患者进行静息左室功能的初始/基线评估。.TTE应作为评估LV收缩功能的初始成像模态。如果初始ECHO图像质量有限（不能正确看到两个或更多连续节段），那么应使用UEA来更好地显示心内膜。.CMR是LV/RV评估的参考标准，是ECHO的绝佳替代检查，尤其是当ECHO的图像质量欠佳时。.目前，推荐的二维ECHO测量LVEF的方法是双平面圆盘法（改良的Simpson规那么）。.只要可行，对LV容积和EF应使用3DECHO测量，以获得更高的准确性和可重复性。6斑点示踪衍生的GLS提供了一种可靠且可重复的整体LV功能测量，并且可能比EF具有增加的预后价值。通过ECHO（2D或3D）或CMR,RWMA可视化检测和评分。心肌缺血评估左室功能的静息TTE评估对于CCS的风险分层很重要。GLS的评估将增加有关风险的增量信息，特别是对于LVEF>35%的患者。37、38、148静息ECHO后通常应继以解剖或功能测试，以进行诊断。所有非侵入，性成像方法,都已被证明在慢性CAD中具有重要的预后相关性。负荷ECHO、CMR或心肌灌注扫描正常，意味着预后良好，疑似CAD的患者可以平安地防止ICA。149负荷测试的结果可以通过评估临床参数（DM、肾功能不全和测试时的治疗）、静息ECHO（整体LV功能）和负荷ECHO参数（LV腔扩张、冠脉血流储藏和既往血运重建）进一步分层。缺血反应可以通过附加负荷ECHO参数（例如可诱导的WMA范围和到达的最大工作负荷/剂量）进一步分层。存活率与无缺血负荷时间直接相关，与室壁运动评分指数成反比。停止治疗后功能测试阴性的患者，死亡发生率非常低。处于中等风险的是那些用药物治疗时呈阴性，或停止药物治疗时呈阳性的患者。然而，功能检测结果阴性不能排除低度冠脉异常，而患者应根据当前的风险情况和推荐，始终接受建议和治疗。SPECT和CMR发现疤痕与预后不良相关，而PET和CMR对MBF的绝对量化可增加预后信息。150冠脉粥样硬化斑块负荷的评估为MI提供了强有力的预测。许多大规模研究已经证明了CAC检测在不同人群中的长期预后价值，甚至可以添加到标准风险评分中。1没有CAC与非常好的预后相关，在10年的随访中，ASCVD结局的风险为1.015%，而有严重CAC（>300Agatston评分）的患者，长期事件的相对风险至少增加6倍。151,152在有病症的患者中使用CAC评分更具争议性。非钙化斑块和阻塞性CAD很少见于没有CAC的情况，尤其是在验前CAD风险较高的患者中。153,154因此，在观察性和前瞻性研究中，没有CAC已被证明具有排除阻塞性CAD非常高的阴性预测值，并已被建议作为低风险患者的一种可能的看门人测试。155J56在疑似稳定型CAD患者中，CCTA可显示冠脉管腔以及血管壁的特征,在排除冠脉粥样硬化疾病方面具有很高的阴性预测值。此外,CCTA能够证实非阻塞性和阻塞性冠状动脉病变的存在、严重程度和范围以及冠脉斑块的组成,可提供强有力的预后信息。要点.GLS在CCS中可为LVEF添加增量预后信息。.功能或解剖学非侵入性影像学检查正常，意味着预后良好，并且可以平安地防止ICAe.SPECT和CMR检出疤痕负荷高与预后不良相关。.冠脉斑块负荷的标志物可为MI提供强有力的预测。.CCTA是疑似CAD患者的一种极好的预后工具。结论和未来方向虽然已经开发了多种在急性和慢性阶段诊断CAD的技术和方法，但它们针对疾病的不同方面和阶段。在任何临床情况下应用的成像模态，都应取决于正在寻找的信息。尽管ECHO和CMR显然具有优势，但所有模态都可以提供有关LV结构和功能的信息。同样,一般除了CCTA之外,所有技术都可以检出缺血和心肌活力；尽管ECHO和核素成像在临床实践中具有最大的印记，但CMR正越来越多地被使用。CCTA是可视化冠状动脉解剖结构的首选非侵入性检查。由于没有一种检查是完美的或可以提供所有需要的信息，临床医生需要对冠脉内外的疾病有深入的了解。这种对疾病和我们患者的批判性观点，以及对每种诊断工具的全面了解，将允许为每个患者和情况制定适当的诊断策略，这最终是本文件的目标。随着新技术的出现，例如将核素成像与CT相结合的混合系统，在一次成像中获得互补的解剖学和功能信息的机会，可能被证明比当前方法具有更高的价值。此外，CT或CMR等高清成像的开展，可能允许更详细的斑块评估，并提供机会以不同的目标评估冠状动脉斑块，不仅可以评估狭窄和缺血，还可以评估斑块的形态和活动性，以提高对有急性冠脉事件风险患者的检出。在筛查CAD时，在临床上可能有CAD的人的诊断检查中，心脏成像起着关键作用。最近的ISCHEMIA试验强调了缺血测试的重要作用。当稳定型CAD和严重缺血的患者接受侵入性策略与保守策略时，这项关键试验没有发现结局（死亡或MI）的差异，尽管血运重建后病症缓解更好。119左主干狭窄患者在本试验中被CCTA排除；因此，对没有左主干疾病的患者进行药物治疗的初步策略似乎是平安和合理的。在这项研究中，使用CCTA进行解剖无创成像的附加价值仍在争论中。要执行的成像测试的选择基于验前概率（PTP）、患者特征和意愿、可及性和当地临床专业技能。CCTA或负荷测试是优选，但如果CAD的概率非常高,可能会直接转诊患者进行ICA。心肌缺血可以通过心肌灌注或室壁运动进行评估。只有当功能成像测试或CCTA不可用或不可行时，运动ECG负荷测试才可用于诊断心肌缺血。一些研究说明，当狭窄程度为中度而非重度时，以及在到达低工作量的情况下，与室壁运动反响相比，在血管扩张剂、正性肌力或运动负荷期间的MPI特别有利。120现有数据一致说明,基于心肌灌注（SPECT、CMR或PET）、室壁运动（负荷ECHO）、带有室壁运动（CMR）、或冠状动脉解剖（带FFR的CTA或PET/CT）补充血流信息的诊断模态，具有很高的准确性。3.7-9,111,121本写作小组同意新的ESC指南，即在CAD中、高PTP患者中，功能检查是首选，而在CAD低、中PTP患者中（CTA是首选。3可以通过ECHO（运动、多巴酚丁胺或血管扩张剂）或CMR（多巴酚丁胺或血管扩张剂）进行评估室壁运动的功能测试。与标准运动ECG相比，基于成像的功能测试更特异，122并且各种非侵入性成像功能测试具有相似的准确性。3J23正如已经讨论过的，方法的选择将取决于当地的专业技能、测试的可及性和患者特征。重要的是，在左主干或多支CAD的情况下，与灌注成像相比，负荷ECHO可能有更高的敏感性，因为前者比拟灌注的相对差异，并且在平衡（类似地影响大多数区域）或整体时，可能会漏诊缺血。124这对空间分辨率高的模态的影响小于空间分辨率低的模态。通过CMR或PET量化心肌血流，可以克服相对灌注评估的这一限制。负荷ECHO可以综合评估缺血与舒张功能、瓣膜结构和功能、左室肥大的存在、心房扩大、右室大小和功能以及肺动脉高压。125J26抗心绞痛药物治疗（特别是P受体阻滞剂）显著影响所有负荷形式的诊断准确性。因此，无论何时通过运动和多巴酚丁胺负荷ECHO和多巴酚丁胺CMR筛查阻塞性CAD,建议在检测时停用p受体阻滞剂，以防止出现假阴性结果。122,127然而，当目的是评估对治疗的反响时,建议在维持抗心绞痛治疗的同时进行测试。要点.对于或疑似CAD且PTP低至高的患者，解剖学或功能成像应作为诊断和预后目的的一线检查。.心肌缺血可以通过负荷诱导的灌注缺损或WMA来检测。.ECH0、SPECKPET、CMR和CT-FFR可以高精度检出心肌缺血。.选择一种测试而不是另一种测试将取决于相对禁忌症、患者特征以及当地的可及性和专业技能。.使用所有技术，均应报告缺血的存在及其部位、范围和严重程度，因为它们都具有诊断和预后价值。冠状动脉狭窄的评估在有稳定和慢性病症的患者中，多项研究将CCTA与基于功能测试的常规检查策略进行了比拟。5,29接受CCTA的患者在短期随访期间事件发生率相似，MI发生率显著降低。128SCOT-HEART试验说明，除了常规运动ECG检查外，还进行CCTA时，在5年随访期间，CV死亡率或非致命性MI的发生率显著降低。30在几项RCT中，对于疑似CAD的患者，CCTA诊断测试与功能成像的临床结局相似。29、129然而，CCTA与2年转诊行ICA的增加相关，但5年的转诊相似。进行CCTA检查的患者预后，与非阻塞性和阻塞性（＞50%狭窄；潜在的血流受限）CAD的范围和严重程度密切相关。130,131除了冠状动脉狭窄，斑块构成（例如低衰减、点状钙化）和形态（例如正向重塑）影响将来ACS和死亡的风险，132,133而冠状动脉斑块体积的作用仍不清楚。然而，斑块负荷的评估可为将来的MI提供最有力的预测。134重要的是，CAC和CCTA上没有CAD可以识别出随后发生ASCVD事件的风险非常低的患者。在26.1个月的随访中，CAC阴性显示发生心血管事件或死亡的机会为1.4%。135根据目前的指南，CCTA应用于阻塞性CAD低至中度PTP的胸痛患者中。3在适中选择的有病症的患者中，基于CCTA的高敏感性和高阴性预测值，预测这一指征可排除CADOCCTA的一个缺点是对可能有广泛钙化病变的患者的冠脉成像不太有吸引力，这会高估病变的严重程度。然而，与作为参考标准的侵入性FFR相比，CCTA和ICA的特异性降低,特别是在中度狭窄（最常定义为50-70%）的患者中。54,121解剖和功能成像的作用是互补的。如果另一种非侵入性检查不能诊断或不确定，那么应考虑CCTA作为侵入性血管造影的替代方法。同样，如果CCTA显示CAD的功能意义不确定或不能诊断，那么建议对心肌缺血进行功能成像。然而，对于心律不齐、严重肥胖、无法配合屏气指令或其他可能无法获得良好图像质量的患者，通常不建议进行CCTAO冠脉钙化的广泛存在与诊断准确性较低相关。还必须考虑与CCTA相关的电离辐射暴露，尤其是在年轻患者中。19通常不建议使用非增强CT进行CAC评分来评估有病症的患者。3较新的、不断开展的CT衍生的功能评估技术（CT-FFR和负荷CT灌注）可以为CCTA确定的病变的缺血意义提供额外的观察。这些方法已被证明可以提高CCTA评估中度狭窄的特异性,而其他方法那么降低诊断准确性。其中，CT-FFR迄今为止在临床上得到了最广泛的研究和应用，但两种技术都在不断开展。.对于病症稳定且疑似CAD的低、中等风险患者,应考虑行CCTA。.对于非侵入性功能检查结果模棱两可且不存在阻塞性CAD高风险的患者，应考虑将CCTA作为一种替代检查方法。心肌活力和疤痕评估每种成像模态均可评估活力的不同方面，因此定义活力具有特定特征或成像表型，无论是收缩力储藏（多巴酚丁胺ECHO或电影CMR）、代谢活性（PET）、膜完整性（SPECT），还是细胞外空间增加（LGECMR））。确定心肌活力的成像模态的选择，在很大程度上取决于当地设备和专业技能的可及性。迄今为止的研究已经证明了方法之间的普遍等效性。心肌冬眠或顿抑（两者均反映了心肌功能障碍但仍存活）的存在，可以通过（1）室壁运动成像识别为静息功能障碍区域，在负荷期间保存收缩力储藏（ECHO、电影CMR）;（2）没有疤痕的有功能障碍的心肌（LGECMR）;或⑶保存葡萄糖代谢（SPECT/PET）的灌注减少的不匹配区域。因此，心肌活力的成像评估包括了与功能障碍心肌的独特病理生理方面相关的不同参数。136,137多项小型非随机观察性临床研究说明，心肌活力测试应该是确定哪些CAD和EF低的患者将从冠脉血运重建中获益的看门人。138在这些研究和专家共识的基础上，标准的临床实践和ACC/AHA实践指南说明，具有明显心肌活力、接受了血运重建的HF患者，具有显著的病症获益和/或生存获益，这一概念受到了最近一项大型临床试验的挑战。STICH（缺血性HF的手术治疗）试验招募了1212名缺血性HF患者，这些患者被随机分配到接受单独药物治疗或药物治疗加CABGO与仅接受药物治疗的患者相比，接受CABG和药物治疗的患者，10年内全因死亡率、心血管死亡率和心血管住院率显著降低。139包括601名患者的STICH心肌活力亚组研究（为一项非随机亚组研究），与单用优化药物治疗相比，未能确定哪些患者（有或没有显著的心肌活力）用CABG和优化药物治疗会更好。140与之前的所有非随机研究一样，STICH亚组研究有一些明显的局限性，例如可能存在患者选择偏倚或使用的心肌活力检测技术欠佳，其中18F氟脱氧葡萄糖（FDG）PET和LGECMR未检查。在这项亚组研究中，心肌活力的存在可预示更好的整体结局和LVEF的改善，尽管这种LVEF的改善并没有转化为更好的长期临床结局。141因此，心肌活力成像在临床实践中的作用仍不清楚。通过核素成像评估心肌活力PET心肌FDG代谢成像结合PET或SPECT灌注成像是目前评估心肌活力的优选核素成像方法。136在反复发生心肌缺血和葡萄糖负荷后，存活心肌显示FDG摄取增加，反映出葡萄糖优先于游离脂肪酸的利用。典型的心肌活力检查包括与静息心肌灌注成像配对的FDGPET成像。在静息灌注缺乏的区域，血流和代谢的一致减少（〃匹配〃）代表心肌疤痕，而与血流相比，FDG摄取的增加（〃不匹配〃）代表冬眠但存活的心肌。142据报道,PETFDG对于血运重建后节段性收缩功能的恢复,具有较高的阴性预测值（平均90%,CI86-95%）和良好的阳性预测值（平均73%,CI66-80%）o137一项正在进行的RCT将进一步检验18FFDG心肌活力成像能否改善患者预后的假设（IMAGE-HF工程IA）O143多巴酚丁胺ECHO评估心肌活力心肌活力的负荷ECHO征像，是在静息时异常区域中,在低水平负荷期间，负荷诱导的功能改善。大多数经验是，可用小剂量多巴酚丁胺负荷ECHO,这是评估心肌活力的首选负荷剂，5、12、19尽管心肌活力也可以通过双嚓达莫负荷ECHO或在低水平的踏车运动中检测到。在CAD患者中，心肌活力的证据是心肌功能的改善，这可能会在药物治疗或血运重建后自发发生（例如在顿抑后）。在线补充数据，电影S1）。对