个案护理查房 (咳嗽)

个案护理查房时 间： 2018-05-03 科 室： 儿 科主查人：xx主查人职务：护士长助理责任护士：xxx记 录者：xxx查房内容：358床参加人员：未参加者阅后签名：xxx咳嗽一、责任护士汇报病史：α2b二、相关护理问题及护理措施：05-03护理问题：（一）咳嗽—与脏腑娇嫩、邪犯肺卫、肺失宣肃有关12、给予患儿多饮温开水以增加身体所需的水份。3、嘱家属奶瓶的奶嘴孔不宜过大，减慢奶液速度，防止引起呛咳。4、喂奶后及时竖起拍背，防止奶液回流及吐奶。5、病室每日开窗通风，保持空气新鲜流通，室内不宜放置鲜花及吸烟。6、室温控制在18℃—22℃，湿度控制在55%—65%。女月“咳嗽一天于2018-05-03 分由门诊“咳嗽”收住入院，抱入病室，患儿1天前因调护失宜，外感风热出现咳嗽，起初为阵发性单咳，渐加重为阵发性连声咳，喉中有痰，不能咯出，入室T：37.0℃、次/分次/分患儿咳嗽阵作，咳声重浊，喉中有痰不能咯出，鼻塞流涕，纳乳欠佳，二便调，舌质红，苔薄黄，指纹浮紫隐于风关证属：风热犯肺。入院予儿科二级护理、人工喂养、雾化吸入、中药平喘止咳贴于神阙穴及膻中穴补液抗炎抗病毒完善各项检查等对症处理入院当天的用药有头孢呋辛、利巴韦林、炎琥宁、氢化可的松琥珀酸钠、及小儿氨加黄敏服查肝肾功能显示：谷丙转氨酶α2b二、相关护理问题及护理措施：05-03护理问题：（一）咳嗽—与脏腑娇嫩、邪犯肺卫、肺失宣肃有关12、给予患儿多饮温开水以增加身体所需的水份。3、嘱家属奶瓶的奶嘴孔不宜过大，减慢奶液速度，防止引起呛咳。4、喂奶后及时竖起拍背，防止奶液回流及吐奶。5、病室每日开窗通风，保持空气新鲜流通，室内不宜放置鲜花及吸烟。6、室温控制在18℃—22℃，湿度控制在55%—65%。7、按医嘱给患儿用药，雾化吸入后加强拍背及饮水。评价：05—05咳嗽较前好转（二）清理呼吸道低效—与患儿年幼无力咳嗽有关1、改善患儿的呼吸功能，必要时给予氧气吸入。2、保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔痰液及分泌物。3、必要时床边备好吸痰器。4、多饮水、多拍背，帮助痰液的排出。5、密切观察患儿痰液排出情况。评价：05—06患儿听诊肺部干湿罗音较前明显减轻，呼吸道通畅。（三）属焦虑—与家属缺乏疾病相关知识有关1、耐心向家属讲解此类疾病的相关知识，使其能大致了解2、态度和蔼，和家属建立良好的医患关系，表示理解和同情。3、耐心倾听家属的叙述和困惑，让其释放压力，同时给予相应的安慰，认真回答家属提出的各种问题，取得家属的信任和合作。评价：05—06 患儿家属能基本了解患儿病情并表示能积极配合治疗。（四）有窒息的危险—与患儿年幼不能有效咳嗽排痰有关1、遵医嘱给予患儿雾化吸入，结束加强有效拍背，以助排痰。3、采取右侧卧位，头偏向一侧，以防止呕吐误吸。3、采取右侧卧位，头偏向一侧，以防止呕吐误吸。4、奶瓶的奶嘴孔不宜过大，减慢奶液速度，防止引起呛咳。5、评价：05—06患儿未发生窒息现象。05—07护理问题：（一）肝功能及心肌受损—与病毒感染有关1、按医嘱及时给与患儿使用保肝及营养心肌的药物。2、嘱家属给与患儿多休息，减少心肌的耗氧量。3、及时复查肝功能和心肌酶谱，了解改善情况。评价：05—08 患儿复查肝功能及心肌酶谱已正常（二）皮疹—与机体抵抗力低有关。1、保持全身皮肤清洁干燥，忌使用爽肤粉。2、帮助患儿剪短指甲，防止抓破皮肤引起继发感染。3、按医嘱给与患儿使用外用药以减轻瘙痒及不适。4、给与患儿穿舒适柔软的纯棉质宽松衣物。5、指导家属患儿洗澡宜用清水，忌用沐浴露，水温不宜过高，以免增加患儿瘙痒引起不适。6、家属应注意自己双手的清洁消毒以及奶瓶的每日消毒。7、及时更换尿布，必要时清洗臀部，保护臀部皮肤。8、密切查看患儿留置针情况，嘱家属保持局部清洁。评价：05—09患儿皮疹渐消，无新鲜皮疹出现。05—10护理问题：（一）便秘—与患儿纳乳减少、活动减少有关1、嘱家属给与患儿适当多饮水，以增加肠道的水分。2、帮助患儿顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。3、适当给与患儿活动。4、必要时使用开塞露润滑肠道助排便。05—10晚18:30患儿已解黄色软便30g三、护理查体：二便调，舌质淡红，苔薄黄，指纹淡紫隐于风关，T36.8℃、P：125/分、R：27/分。四、护理质量检查：患儿床单位清洁干燥，体温正常，全身皮肤清洁干燥，全身皮疹渐消，口腔粘膜措施有效。五、疾病的相关知识：1疾病的程度和特点。2、小儿咳嗽的特点：小儿咳嗽力量弱，排痰能力差，痰液常引流不畅，出现气道梗阻，尤其小婴儿；小儿咳嗽有些伴有喘息，特别小婴儿如喘息性支气管炎、毛细支气管炎等吼喘较明显；咳嗽性质：呼吸道感染早期多为干咳，疾病进展常伴有痰的咳嗽；3（排痰功能如胸部物理治疗、使用化痰止咳药等；防止感染扩散。4、咳嗽的有害影响：胸内压增高；产生暂时性大脑缺血，咳嗽晕厥、头痛等；面颈部小静脉出血；增加食道返流、气胸、嵌顿疝的发生等。5、儿童咳嗽的分类：急性咳嗽；慢性咳嗽（慢性≥4周；咳嗽性质：临床又分为干咳、痉挛性咳、阵性咳、犬吠样咳嗽、百日咳样咳嗽等；咳嗽伴随症6、小儿咳嗽的常见病因：急性咳嗽：上呼吸道感染、咽扁桃体炎、喉炎、气管支气管炎、肺炎、哮喘、吸入综合征、过敏性鼻炎、充血性心衰、肺栓塞等慢性咳嗽：反复呼吸道感染、哮喘相关性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、过敏性咳嗽、胃食管返流性咳嗽、上气道咳嗽综合征。7、肝功能异常与急性呼吸道感染相关性分析：(SARS)到部分急性上呼吸道感染也常有不同程度的肝功能异常。炎、心肌炎、肝炎、紫癜及结缔组织病等。急性上呼吸道感染和支气管肺炎均有报道。笔者通过对某院1年来诊断为急性上呼吸道感染、急性支气管炎和支气管肺炎的住院病例进行统计分析，发现约10．0％的患儿出现轻重不等的肝功能损原因之一，提示应重视急性呼吸道感染出现其他系统的器官损伤。婴幼儿急性呼吸道感染肝功能损伤与大年龄组比较差异有显著性，小年龄产生药物性肝损伤。见病原体所致的呼吸道感染日见增多，在流行季节呼吸道肺炎支原体的感染分别占急性上呼吸道感染的20．O％和支气管肺炎的30．0％，而肺炎支原体的感一。遗憾的是所分析病例资料多数未能确定致病的病原体，值得进一步探讨。六、主查人提问、其他人补充：我想问下，雾化吸入之后需要交代家属一定要做的事情是什么？xxx：雾化吸入结束之后要指导家属帮助患儿洗脸、多喝水以及进行有效拍背。指标是看什么？正常值是多少？值都是0—50U/L。xx：我想问一下，引起呼吸道病毒感染的病原体有哪几种？xxx的80%至90%或更多。道感染。xxx：常见的细菌为溶血性链球菌、肺炎球菌及嗜血流感杆菌或葡萄球菌。下呼吸道感染以细菌和支原