第二章批判性思维 - 护理学院- 安徽医科大学

1安徽医科大学护理学院

SchoolofNursing,AnhuiMedicalUniversity

王维利批判性思维（二）2提纲如何培养批判性思维特质？批判性思维的衡量标准是什么？如何去衡量批判性思维的优劣？如何对批判性思维进行测量？如何实践——批判性思维与临床护理如何实践——批判性思维与护理教育3学习目标1.掌握批判性思维的特质和衡量标准。2.掌握如何培养批判性思维的特质。3.熟悉批判性思维的测量。4.掌握批判性思维的实施步骤，并能够熟练地将批判性思维运用于临床护理和护理教育以及其它领域。4提纲Ⅳ如何培养批判性思维特质？5认知技巧〔cognitiveskill〕CT批判性思维特质(disposition)批判性思维通常都包含彼此关联的两个组成局部提纲Ⅳ彭漪涟马钦荣逻辑学大辞典[M]上海：上海辞书出版社，2004﹒P724-725解释分析推理说明评估辩护好奇相信理性思想开明公允评估审慎判断等P466 美国著名哲学家杜威特别强调，一位好的思考者必须能够同时把正确的态度和原那么性知识结合起来，将二者融合为一体，并付诸实践贯彻执行。提纲Ⅳ中国政法大学精品课程-批判性思维7批判性思维不是一种局限的、单一的思维方式，而是一个日趋完善的系统，包括三个根本结构要素：批判性思维特质、原那么性知识与技能和思维实践。在这个系统中各个要素之间互相影响、协同作用，缺一不可。提纲Ⅳ8批判性思维特质原那么性知识与技能勤奋地实践关系如何？提纲Ⅳ9如何培养批判性思维特质呢？10什么是特质？所谓特质，它不同于能力和技艺，是思想、行动的趋势，是在所给条件下表现出的一定方式，它表现为一定的倾向性。11提纲Ⅳ——批判性思维特质

批判性思维特质(criticalthinkingdispositions)也有人将它称为批判性精神,是批判性思维的个体倾向性,是有意识进行批判的心理准备状态、意愿和倾向。

它可激活个体的批判性思维意识,促进个体朝某个方向去思考,并用审视的眼光来看待问题。12追求真理开放性心灵好奇心独立思考和分析系统性批判性思维的自信心认知成熟度公正性自我校正CharacterologicalattributesrelatedtothedispositiontowardcriticalthinkingproposedbyFacione&Facione(1992).提纲Ⅳ——批判性思维特质P6513批判性思维核心能力〔认知技能〕解释分析评估推论说明自我校准提纲Ⅳ——批判性思维认知技能14批判性思维认知技能解释(interpretation)——包括归类、说明重要性和澄清意义。分析(analysis)——审查理念、发现论证和分析论证及其成分。评估(evaluation)——评估主张、评估论证。推论(inference)——质疑证据、提出猜测和推出结论。说明(explanation)——陈述结果、证明程序的正当性和表达论证。自我校准(self-regulation)——自我审查和自我校正。武宏志.论批判性思维[J].广州大学学报(社会科学版),2004,3(11):11.15专业及专业相关原那么性的知识与技能逻辑学及相关原那么性知识与技能

逻辑学

认知技能批判性思维与逻辑学有密切联系认知技能是护理批判性思维的核心技能。批判性分析与综合、批判性归纳与演绎是批判性思维认知技能的关键医学护理学社会人文学及其相关的根本理论、根本知识、根本技能提纲Ⅳ——原那么性知识与技能心理学151617提纲Ⅳ——勤奋地实践没有理论的实践是盲目的实践，

没有实践的理论是空洞的理论。实践是检验真理的重要标准如何实践？18批判性思维特质原那么性知识与技能勤奋地实践关系如何？提纲Ⅳ19构建批判性思维勤奋地实践批判性思维特质原则性知识与技能基础过程工具目的提纲Ⅳ想不想能不能做不做20提纲Ⅴ如何去衡量批判性思维的优劣？批判性思维的衡量标准是什么？21理论知识思维特点思维策略与技能CT者努力探究层次的内涵;跨学科的;知识是开放性系统;应用于思维过程中，与思维交织在一起;理性的、一致的、逻辑的；整体的、网状的；有创造力和洞察力；有丰富的经验、有多种参照框架、能应用标准；考虑社会文化历史背景;弄清情况前暂缓下结论针对质疑进行调查、验证主动分析资料、明确问题重视沟通和对话、主题明确、语言精确开明的、公正的、合作的做出判断、反应、评估、决定或选择非CT者满足于肤浅的认识;单学科的;知识是封闭的系统;不能灵活应用于思维过程中，与思维分离;非理性的、不一致的、紊乱的；孤立的、线性的；缺乏创造力和洞察力；缺乏经验的、有限的参考框架、不能应用标准；忽略社会文化历史背景;急于获得结论疑惑而不追究被动的对待问题缺乏沟通和对话的意识，主题不清、含糊其词独断的、固执的、教条的、自我中心/情感中心的做出反应、评估、决定或选择22提纲Ⅴ——强势CT强势CT〔criticalthinkinginstrongsense〕对己：指能够深刻地审视自己的思维框架； 对人：能够对论敌的思维框架和观点的最有说服力的版本给予同情的和富于想象力的重建； 对己：能够在进行辩证的〔多逻辑的〕推理时，凡涉及自身立场，总是考虑自身最弱的论证； 对人：凡涉及论敌立场，那么能考虑其最强的论证。彭漪涟马钦荣逻辑学大辞典[M]上海：上海辞书出版社，2004：725P4623提纲Ⅴ——弱势CT弱势CT〔criticalthinkinginweaksense〕对己：指未能将运用于论敌的标准运用于自己或与自己身份相同的人；对人：尚未掌握如何在自己不赞同的立场或参照系中进行推理的能力；对己：运用各种理由来支持自己的信念；对人：对别人推理中的瑕疵过于挑剔并对其加以彻底否认。P4624提纲Ⅴ——思维的衡量标准1．CLARITY明确2．ACCURACY准确3．PRECISION精确4．RELEVANCE一致5．DEPTH深度6．BREADTH广度7．LOGIC逻辑JUSTICE公正

BENEFICENCE善行TheCenterForCriticalThinking--RichardPaul,Ph.D.,LindaElder,Ph.D.25Clarity清晰

Accuracy准确Precision精确Relevance关联性Depth深度Breadth广度Logic逻辑性Significance意义Couldyouelaboratefurther?Couldyouillustratewhatyoumean?Couldyougivemeanexample?Howcouldwecheckonthat?Howcouldwefindoutifthatistrue?Howcouldweverifyortestthat?Couldyoubemorespecific?Couldyougivememoredetails?Couldyoubemoreexact?Howdoesthatrelatetotheproblem?Howdoesthatbearonthequestion?Howdoesthathelpuswiththeissue?Whatfactorsmakethisadifficultproblem?Whataresomeofthecomplexitiesofthisquestion?Whataresomeofthedifficultiesweneedtodealwith?Doweneedtolookatthisfromanotherperspective?Doweneedtoconsideranotherpointofview?Doweneedtolookatthisinotherways?Doesallofthismakesensetogether?Doesyourfirstparagraphfitinwithyourlast?Doeswhatyousayfollowfromtheevidence?Isthisthemostimportantproblemtoconsider?Isthisthecentralideatofocuson?Whichofthesefactsaremostimportant?P6826T：“XX同学，去给13床的病人量个血压！〞S：“好的。〞〔学生XX带着血压计到达病床前〕S：“13床，是叫XXX吧？量血压了，来，把袖口解开……〞〔回到护办室，XX同学将血压值告诉老师〕S：“今天13床的血压高。〞T：“为什么？〞 经询问患者之后，才知道，患者刚从B超室做完检查归来，气喘吁吁，造成了血压明显高于往常……提纲Ⅴ——思维的衡量标准清晰准确精确关联性深度广度逻辑性有意义27S：“13床，李xx，该病人今天的血压相比平时要高一些，患者最近一周的血压都比较正常，刚刚量的结果是140/100mmHg，询问了一下患者，他刚做完检查回来，所以血压比较高，等患者休息30min以后我再去测量一下。〞提纲Ⅴ——思维的衡量标准是否还有更好的答复？28提纲Ⅴ——思维的衡量标准清楚深度、广度、有逻辑、有意义公正、全面思维的衡量标准：准确、精确、切题推理的组成部分：目标问题观点信息推论概念涵义假设批判性思维特质：态度谦逊意志自由理智健全勇敢无畏坚持不懈笃信推理设身处地公正无私图2-6为发展批判性思维特质，用思维标准衡量推理的组成部分P68标准用于评价推理推理有助于开展特性29提纲Ⅵ怎么对批判性思维进行测量？30提纲Ⅵ批判性思维的测量包括特质测量和技能测量 加利福尼亚批判性思维特质问卷 〔CaliforniaCriticalThinkingDispositionsInventory，CCTDI〕 WatsonGlaser批判性思维评价表 〔WatsonGlaserCriticalThinkingAppraisal，WGCTA〕 加利福尼亚批判性思维技能测试表 〔CaliforniaCriticalThinkingSkillsTest，CCTST〕 Ennis-Wehr批判性思维书写测试 〔Ennis-WeirCrit-icalThinkingEssayTest，EWCTET〕 Cornell批判性思维能力测试 〔CornellCriticalThinkingTests，CCTT〕3131批判性思维能力〔中文版〕测量表〔CTDI-CV〕-70题彭美慈,汪国成,陈基乐,等.批判性思维能力测量表的信效度测试研究.中华护理杂志,2004，39(9):644-647CT特质定义寻找真相对寻找知识抱着真诚和客观的态度。若找出的答案与个原有的观点不相符，甚至与个人信念背驰，或影响自身利益也在所不计。开放思想对不同的意见采取宽容的态度，防范个人偏见的可能。分析能力鉴定问题所在，以理由和证据去理解症结的预计后果。系统化能力有组织，有目标地去努力处理问题。提纲Ⅵ32批判性思维能力〔中文版〕测量表〔CTDI-CV〕-70题彭美慈,汪国成,陈基乐,等.批判性思维能力测量表的信效度测试研究.中华护理杂志,200439(9):644-647CT特质定义自信心对自己的理性分析能力有把握。求知欲对知识好奇和热衷，并尝试学习和理解，就算这些知识的实用价值并不是直接明显的。认知成熟度审慎地作出判断、或暂不下判断、或修改已有判断。有警觉性地去接受多种解决问题的方法。即使在欠缺全面知识的情况下，也能明白一个即使是权宜的决定有时总是需要的。提纲Ⅵ33AdamsBL.Nursingeducationforcriticalthinking:anintegrativereview[J].JNursEduc,1999,38(3):111-119提纲Ⅵ34提纲Ⅶ如何实践之——批判性思维与临床护理35提纲Ⅶ从思维本身来看……36ThinkTotalRecallHabitInquiryNew

IdeasKnowinghowyouthink/knowledgeElizabethArnold,KathleenUndermanBoggs.InterpersonalRelationships,thirdedition.CopyrightbyW.B.Company.PrintedintheUnitedStatesofAmerica.1999,提纲Ⅶ37提纲Ⅶ——TotalRecall全面回忆必须通过学习把各种信息储存在头脑中，自己在工作需要是通过回忆所学知识去解决病人的问题。38经常考虑的问题举例：正常的体温是多少？心肺复苏的步骤是什么？给患者进行补液的顺序是什么？提纲Ⅶ——TotalRecall全面回忆39提纲Ⅶ——Habit惯性思维是反复出现的同一种思维方式后形成习惯而成为惯性。当某人每次做一件很熟悉的事情，习惯后，无需思考其方法和步骤即可进行。40提纲Ⅶ——Inquiry质疑询问质疑询问是获得结论的根本方法，假设要得出全面正确的结论，必须做深入细致的调查分析，识别偏见与误导信息。41病例：患者马某，男，27岁。因高热、疲乏无力，胸闷就诊。入院诊断：左侧脓胸，入院后，予支持、联合应用抗菌素抗炎治疗，同时行左侧胸腔闭式引流。引流管置于左侧腋前线第9肋间，引流出大量灰白色脓液。术后第6天，护士小刘在巡视病房时发现，引流管未见明显液体引出……

如果你是护士小刘，你应如何思考和判断这样的情况？提纲Ⅶ——Inquiry质疑询问42考虑一：患者好转；考虑二：引流管堵塞或受压、折叠；考虑三：水封瓶负压吸引装置故障。结果： B超及X线透视证实，胸腔内仍有中等量积液；

负压吸引正常；

生理盐水冲洗，吸出堵塞引流管之坏死组织约6mL后，引流管再通。提纲Ⅶ——Inquiry质疑询问43提纲Ⅶ——Newideas创新思维是临床护理中重要环节，它是个体护理的重要根底。44瓶装粉剂的配制常产生瓶塞碎屑,又易堵塞针头,导致溶液中的瓶塞微粒增多。在静脉滴注过程中,提纲Ⅶ——Newideas创新思维瓶塞微粒进入人体可引起微血管栓塞,大量的微粒可引起热原反响,给病人造成一定的危害。如何改进？底文林,罗碧霞,熊学勤,.配药针头的改进对减少药液瓶塞橡胶微粒及针尖堵塞的研究[J].四川医学，2001，10〔22〕：973-97445提纲Ⅶ——Knowledge知识 “Withknowledgeanurseisabletothinkcriticallyandpositivelyinfluencenursingpractice.〞46提纲Ⅶ从临床角度来看……47 患者倪某，男，80岁，于7.2出现腹痛、腹胀、肛门停止排便排气，腹部平片提示肠梗阻，肠镜和病理提示结肠绒毛状腺癌。外院心电图示完全性右支传导阻滞，腹部立位平片示肠梗阻，动态心电图示左室壁增厚，主动脉瓣及二尖瓣厚瓣环坏死，左室顺应性下降，目前以诊断肠梗阻、升结肠癌、贫血、冠心病收住入院。患者于7.27日在会诊全麻下行“根治性右半结肠切除术〞。提纲Ⅶ——案例48 术后患者即送入ICU观察，术后留置导尿至病情平稳转回普通病房至8.23日，上午患者出现呼吸时喉鸣音，听诊胸骨上窝较明显，自觉有胸闷等病症，SpO2明显下降，予用药后无改善，请五官科会诊后，诊断为喉水肿，即行气管切开术后转入ICU继续治疗，患者全身感染严重。同日因导尿困难在泌尿外科会诊下行导尿术，后以会阴擦洗BID，膀胱冲洗QD护理至今，患者屡次主诉会阴部疼痛，于9.3，9.7，9.10三次尿检霉菌，均检出霉菌孢子及菌丝。提纲Ⅶ——案例49思考：1．霉菌的检出与患者导尿管的置入是否有关？2．请考虑更换留置导尿管的最正确间隔时间？3．根据现有的资料，还需要进一步搜集哪些证据？50提纲Ⅶ——ClarifyConcepts感染严重合并症多病情危重年纪较大会阴部疼痛、患者于9.3，9.7，9.10三次尿检霉菌，均检出霉菌孢子及菌丝护理疏忽？导尿管留置时间？51提纲Ⅶ——IdentifyOwnValues以患者为中心，以人为本52提纲Ⅶ——IdentifytheSignificantProblem感染全身感染泌尿系感染53提纲Ⅶ——IntegrateDataandIdentifyMissingData过去教科书上规定导尿管更换时间为1周。护理操作标准：7-10天更换一次。卫生部医院感染控制工程:预防感染标准操作规程(SOP)定期更换导尿管(1次/2周)和集尿袋(2次/周)。美国疾病控制中心推荐的实践原那么是:应尽量减少更换导尿管的次数,以防止尿路感染,导尿管只是在发生堵塞时才更换。一般硅胶导尿管在使用3～4周后才可能发生硬化现象。54提纲Ⅶ——IntegrateDataandIdentifyMissingData 频繁的操作可以增加尿道感染的几率，那么，长期间的“闲置〞呢？在本案例中，患者长达20天未更换尿管，与患者的疼痛有关吗？与患者的霉菌感染有关吗？

胡雁，杨英华.关于“以实证为根底的护理〞的理论与实践.中华护理杂志.2001，36〔4〕：245-24855提纲Ⅶ——IntegrateDataandIdentifyMissingData 据报道因留置尿管引起的尿路感染占医院内感染的比例为20.8％～31.7％，仅次于呼吸道感染，其中75％～80％患者的尿路感染是由留置导尿管引起，且尿管留置时问越长那么发生尿路感染的时机越大。 那么，究竟多久更换一次导尿管能够较好的预防尿路感染？胡洁．浅析导尿管感染的预防．中华医院感染学杂志，2005，l5(2)：157—158岳素琴，张延霞，袁康医院内尿路感染危险因素分析及预防措施．中华医院感染学杂志。2000，l0(5)：358—35956提纲Ⅶ——ExamineSkeptically书本一定是真理吗？经济负担？患者痛苦？护理负担？有利治疗？资源浪费？57提纲Ⅶ——ExamineSkeptically 李四光说：“不疑心不能见真理。〞过去的规定是出于什么样的考虑？不同种疾病留置导尿时间一样吗？同一疾病的不同人群留置导尿时间一样吗？不同型号尿管留置导尿时间一样吗？尿管需要更换，集尿袋呢？…………58提纲Ⅶ——ObtainNewData

病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素,尿液pH值小于6.8者发生堵塞的机率比尿液pH值小于6.7者高10倍。

是否可以按照PH值的不同，考虑更换导尿管的时间？59提纲Ⅶ——ObtainNewData最新的随机对照试验〔RCT〕研究结果说明： 留置导尿管的患者可根据尿液pH值分为高危堵塞类〔pH＞6.8〕和非堵塞类〔pH＜6.7〕两种，高危堵塞类患者更换导尿管的最正确间隔是2周，非堵塞类患者更换导尿管的最正确间隔是4周。60提纲Ⅶ——ApplyCriteria与原那么性知识和技能相吻合61提纲Ⅶ——MakeFinalDecision

通过护理批判性思维和循证护理，最终推荐的做法是：

临床护理过程中应动态监测留置导尿患者尿液的pH值，并根据尿液pH值把患者分类，对高危堵塞类患者，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类患者，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。62提纲Ⅶ——ConsiderWhetherFactorsChangIftheContextChanges考虑患者内外环境改变，尿潴留的变化情况时，注意观察患者尿液的量与质，特别是对已有或可能会发生有机体酸碱、电解质平衡紊乱的患者。这个研究结果／规定就是最好的吗？是否还需要改进？有没有更好的方案？63

批判可以是二中择一，

但不是非对即错。64提纲Ⅶ——批判性思维实施步骤Step1.ClarifyConcepts弄清根本情况Step2.IdentifyOwnValues明确自己的价值观Step3.IdentifytheSignificantProblem识别最主要问题Step4.IntegrateDataandIdentifyMissingData 整合数据并识别流失数据Step5.ExamineSkeptically置疑性地检测Step6.ObtainNewData收集新信息Step7.ApplyCriteria应用评判标准Step8.GenerateOptionsandLookatAlternatives 选择备择方案Step9.MakeFinalDecision做出最终决策Step10.ConsiderWhetherFactorsChangIftheContext Changes随环境的变化而进行调整65十个步骤不是一成不变的， 可以根据实际需要在符合逻辑的根底上做适当的调整。提纲Ⅶ——批判性思维实施步骤66提纲Ⅶ——NursingProcess护理评估护理诊断护理方案护理措施护理评价671.弄清根本情况2.明确自己的价值观和差异3.综合资料并弄清缺少的资料4.收集新资料5.明确主要问题6.置疑性地检测7.应用标准8.提出并着眼于要做的选择9.做决定10.随环境的变化而进行调整提纲Ⅶ——批判性思维技能步骤提出护理问题实施护理方案收集资料护理评估确定护理方案效果评价68收集资料护理评估提出护理问题制定护理方案实施护理方案护理评价运用CT特质:寻找真相开放思想分析能力系统化能力自信心求知欲认知成熟度应用CT做决定的十个步骤提纲Ⅶ——批判性思维技能步骤69提纲Ⅷ如何实践之——批判性思维与护理教育701批判性倾听3批判性讨论4批判性写作

5批判性提问策略2批判性阅读提纲Ⅷ71Clarity清晰

Accuracy准确Precision精确Relevance关联性Depth深度Breadth广度Logic逻辑性Significance意义Couldyouelaboratefurther?Couldyouillustratewhatyoumean?Couldyougivemeanexample?Howcouldwecheckonthat?Howcouldwefindoutifthatistrue?Howcouldweverifyortestthat?Couldyoubemorespecific?Couldyougivememoredetails?Couldyoubemoreexact?Howdoesthatrelatetotheproblem?Howdoesthatbearonthequestion?Howdoesthathelpuswiththeissue?Whatfactorsmakethisadifficultproblem?Whataresomeofthecomplexitiesofthisquestion?Whataresomeofthedifficultiesweneedtodealwith?Doweneedtolookatthisfromanotherperspective?Doweneedtoconsideranotherpointofview?Doweneedtolookatthisinotherways?Doesallofthismakesensetogether?Doesyourfirstparagraphfitinwithyourlast?Doeswhatyousayfollowfromtheevidence?Isthisthemostimportantproblemtoconsider?Isthisthecentralideatofocuson?Whichofthesefactsaremostimportant?72提纲Ⅷ——批判性阅读

这是一种在理智上主动参与和作者之间的内在对话的阅读模式。不迷信权威，不盲从教科书，不盲从已有文献的研究成果首先就要做到在阅读文本时有所信，有所不信；其次，应坚持不懈、富有责任感、更加有序、更加谦逊、更加设身处地、更富建设性地思考；最后，一边阅读，一边提出问题。73护理研究类文献的评价标准internalvalidity内在真实度externalvalidity外在真实度研究设计是否严谨？研究对象是否具有代表性？观察结果是否真实？资料的收集和整理是否真实？量性研究的统计分析方法是否正确？质性研究的资料分析是否具有逻辑性？研究证据是否具有普遍的代表性或推广性？可以将采用同一干预方法的多个不同的临床研究结果或证据归纳在一起进行分析评价，即进行Meta-分析

提纲Ⅷ——批判性阅读74对描述性研究的评鉴标准(JBI,2004)

1.

该研究的研究目的是否明确？立题依据是否充分？2.