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XX省老年友善医疗机构申报表申报时间：年月日医疗机构基本信息机构名称机构地址机构类别机构等级医疗机构自评情况评价总得分友善文化得分友善管理得分友善服务得分友善环境得分工作措施（包括工作措施、亮点和努力方向等，可另附报告）工作措施（包括工作措施、亮点和努力方向等，可另附报告）市级卫生健康（中医药局）主管部门评价情况评价总得分友善文化得分友善管理得分友善服务得分友善环境得分市级卫生健康（中医药）主管部门意见（盖章）年月日省卫生健康委（省中医药局）评价情况评价总得分友善文化得分友善管理得分友善服务得分友善环境得分省卫生健康委（省中医管理局）意见（盖章）年月日
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