β-内酰胺类抗生素

B—内酰胺类抗生素B—内酰胺类抗生素B—内酰胺类抗生素考情分析三十五、B一内酰胺类抗生素1.青霉素类（1）B—内酰胺类抗生素的作用机制；天然青霉素抗菌作用、药动学特点、临床应用、不良反应及用药法t事项（2）半合成青霉素的分类、作用特点及临床应用熟练掌握掌握2.头孢菌素类各代头孢菌素的抗菌作用特点、代表药物的抗菌特点、临床应用及主要不良反应掌握3.其他B—内酰胺类克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦等的药理作用及常用复方制剂；亚胺培南、氨曲南的药理作用特点及应用了解【抗菌机制】繁殖期杀菌药对人类细胞无效、青霉素类产然青霉素:青霉素GC节星青霉素）|尊素类 rL口服耐酸青霉素：青霉素V\ 2.耐南青霉素:甲氧西林、举嗖西林“一人一 氯理西林、双氯西林青霉素［3.广谱青霉素:富臂西临阿莫西林4抗铜绿假单抱菌青霉素：竣革西松端立西林L5.抗革兰阳性杆菌青霉素:美西林、替莫西林（一）天然青霉素一一青霉素G（苄青霉素）【体内过程】.不耐酸，不宜口服。室温下粉剂稳定，水溶液不稳定;.肌注吸收完全，15〜30min达峰浓度；.不易透过血脑屏障，但脑膜发炎时，血脑屏障的通透性增加，青霉素透入脑脊液的量可提高，能达到有效浓度；.99%以原形经肾小管主动分泌，而经尿排泄，可被丙磺舒竞争性抑制；.青霉素的抗菌后效应(PAE)时间为6〜12h(短)；混悬剂可延长作用时间。【抗菌谱】革兰阳性球菌革兰阳性杆菌革兰阴性球菌螺旋体注意：G-杆菌作用较弱！G+球菌——溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肺炎双球菌、不产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和厌氧的阳性球菌。G-球菌——脑膜炎奈瑟球菌、淋病奈瑟菌，但淋病奈瑟菌(淋球菌)对青霉素耐药已相当普遍。3)G+杆菌—-白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜梭菌、放线菌属、丙酸杆菌。4)螺旋体——梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体。就是没有—-G-杆【临床应用］敏感菌所^起的晓一溶血性链球菌引起的T因爽蜂窝组织爽丹毒、化脓性关节炎、肺炎、声褥根败血症凝猩红板草绿色链球菌引起的T手吸凰装，脑膜纥心用更I苫壮।炎、败血症等。 :自选.②脑膜炎双球菌感菌引起的S齿猫潮轨，③螺旋体引起的犀:钩端螺旋体病、回归融④G-杆菌引起的感染：破伤风白喉、岚痘病； >破伤风、白喉——应同时合用抗毒素血清【不良反应】.过敏反应一一尤其是过敏性休克怎么防？怎么治？(1)预防：①避免局部应用；②用药前询问过敏史；③使用前做皮肤过敏试验一一反应阳性者禁用；更换青霉素批号一一应重新做皮试；④警惕个别人在皮试过程中出现休克一一备好抢救药品;⑤注射液需要临用现配；⑥每次用药后一一观察30min,无反应后方可离去。(2)抢救①立即皮下或肌注0.1%肾上腺素0.5〜1ml,严重者应稀释后缓慢静注或滴注。②必要时可加用糖皮质激素和抗组胺药，以增加疗效，防止复发。.局部刺激:如注射部位疼痛、硬结较常发生；

.赫氏反应:治疗螺旋体病时出现寒战、发热、头痛、咽痛、心动过速等，可能危及生命。生脑毒性：大剂量青霉素钾盐注射产生脑毒性。老年患者不宜大剂量钾盐静脉注射给药，以免发生高血钾。★青霉素窄谱杀菌青霉素，竞争菌体转肽酶；粘肽合成受干扰，阳性细菌杀灭掉；过敏反应危险大，一问二试三观察。例题【例题】青霉素G可治疗的细菌感染为A.肺炎杆菌B.铜绿假单胞菌C.破伤风杆菌D.变形杆菌E.军团菌『正确答案』C（二）半合成青霉素青霉素G的优缺点：♦优点:抗菌作用强、基本无毒；♦缺点：不耐酸、不耐酶、抗菌谱窄、易引起过敏反应;修改侧链半合成青霉素口服耐酸青毒素：青毒素U半合成

青毒素Z.耐酶青霉素二甲氧西林、法理西林氟哇西林、双氧西林j3半合成

青毒素也抗铜绿假单胞菌青毒素：读荣西林、哌拉西林抗革兰阴性杆菌青霉素：美西林、替莫西林.口服耐酸青霉素一一青霉素V抗菌谱与青霉素G相同，但抗菌作用不及青霉素G；能口服给药是其主要优点；用于敏感菌引起的轻症感染。.耐酶青霉素【品种】甲氧西林、苯唑西林、奈夫西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林记忆技巧：家养笨坐绿毛萘夫犬【特点】1）可口服或注射；2）主要用于耐青霉素的葡萄球菌感染；对其他细菌作用弱;3）对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）无效敌情通告①甲氧西林是第一个应用于临床的耐酶青霉素；②近年来耐甲氧西林的金葡菌不断增加，这种特殊的耐药与B-内酰胺酶无关，而是因为细菌产生了新的PBPs；③耐甲氧西林的金葡菌对所有B-内酰胺类抗生素耐药，称耐甲氧西林金葡菌（MRSA）；④对MRSA，应选其它类抗生素治疗。.广谱青霉素【品种】氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林【特点】■抗菌谱广——对G-杆菌也有杀灭作用■耐酸，不耐酶（对耐药金葡菌无效）■主要用于呼吸道、尿道感染；■对铜绿假单胞菌无效。.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素——不耐酶（1）羧基青霉素类（羧苄西林、替卡西林等）一用于铜绿假单胞菌，变形杆菌和某些吲哚阳性杆菌等对氨基青霉素耐药的细菌引起的感染。（2）脲基青霉素类（呋苄西林、美洛西林、哌拉西林等）一抗菌谱最广，抗菌作用最强；f对铜绿假单胞菌有强大抗菌作用;一主要用于G-菌引起的严重感染（如克雷伯杆菌）例题【例题】与青霉素相比，阿莫西林A.对G+细菌的抗菌作用强.对G-杆菌作用强C.对B-内酰胺酶稳定D.对耐药金葡菌有效E.对绿脓杆菌有效『正确答案』B二、头孢菌素类头孢菌素与青霉素类抗生素相比较相同点•抗菌机制相同：主要与PBP-1和PBP-3结合•化学结构相同：都有一个B-内酰胺环不同点抗菌谱比青霉素广抗菌作用强对B-内酰胺酶的稳定性比青霉素高过敏反应少、毒性小分类代表药物特点与应用第一代头孢噻吩头孢拉定头孢噻啶头孢唑琳头孢氨苄（1）G+菌：较第二代略强，显著超过第三代；G-杆菌：较第二、三代弱；（2）对青霉素酶稳定，对B-内酰胺酶不稳定。（3）肾毒性：有，较第二、三代大。（4）血清半衰期短，脑脊液中浓度低；（5）适用于轻、中度感染第二代头孢孟多头孢呋辛（1）G+菌：较第一代略差或相仿；G-菌：较第一代强。头孢克洛(2)对B-内酰胺酶：较稳定。(3)肾毒性：较第一代小。(4)用于敏感菌所致感染第三代头孢他啶头孢哌酮头孢噻肟头孢克肟头孢曲松(1)对G+菌：较第一、二代弱；对G-菌：包括铜绿假单胞菌及厌氧菌均有较强菌作用(2)对B-内酰胺酶：高度稳定。(3)血浆半衰期长，体内分布广，组织穿透力强。(4)肾毒性：基本无。(5)适用于：严重感染、病原未明感染的经验性治疗及院内感染第四代头孢吡肟头孢匹罗(1)G+菌、G-菌、厌氧菌一一广谱，增强了抗6+菌活性；抗铜绿假单胞菌、肠杆菌属的作用一一增强；(2)对B-内酰胺酶稳定性：强。(3)半衰期长(4)肾毒性：无(5)用于对第三代耐药的G-杆菌引起的重症感染第五代头孢洛林酯、头孢托罗、头孢吡普(1)超广谱，对大多数耐药G+、G-厌氧菌有效；(2)对B-内酰胺酶尤其超广谱B-内酰胺酶(ESBLs)稳定；(3)无肾毒性头孢类一、二、三代特点对G+菌作用：越来越差；对G-菌作用：越来越好；耐酶作用：越来越强；肾毒性：越来越小；■对铜绿假单胞菌：一、二代无效，三代有效；头孢四代特点：阴盛阳衰、长广强稳、无肾毒、抗绿脓！头孢他啶：是最强的抗绿脓杆菌药；头孢噻肟：是耐B-内酰胺酶作用较强的药物；◊第三代和第四代：都能到达脑脊液。【不良反应】(1)过敏反应——发生率远低于青霉素。皮疹、瘙痒、荨麻疹、过敏性休克甚至死亡。与青霉素部分交叉过敏(5%〜10%)(2)肾毒性：第一代药物有肾毒性，不宜合用氨基糖苷(3)二重感染：第三代药物。(4)双硫仑样反应:“喝酒不吃药，吃药不喝酒”(5)血液系统:中性粒细胞减少症、一过性嗜酸细胞增多和血小板减少症、低凝血酶原血症、凝血酶原时间延长。(6)神经系统：头孢唑林、头孢他啶、头孢吡肟用于肾功能不全者而未调整剂量时，可出现脑病、肌痉挛、癫痫。例题【例题】男性，87岁，在重症监护室诊断为呼吸机相关肺炎、痰培养为铜绿假单胞菌，应选择较为敏感的抗生素为A.头孢唑林B.头孢他啶C.阿莫西林D.头孢孟多E.氨苇西林『正确答案』B【例题】女性，50岁，患耐青霉素G的金葡菌性心内膜炎，青霉素试敏阴性，既往有慢性肾盂肾炎,慢性肾衰，治疗该患者应选用A.青霉素GB.头抱氨平C.苯口坐西林D.庆大霉素E.头抱口坐林『正确答案』C三、非典型内酰胺类「1邛-内酰胺酶抑制药：克拉维酸、密巴坦、他哇巴坦2.碳青毒素燃类;亚胺培南、美洛培南、帕尼培南手理矍丸头毒素类：头抱西丁、头抱美畦|3-内粉版类4.氧头抱悔类:拉氧头泡、氟氧头抱<5.单环p-内酰胺类二氧曲南.B-内酰胺酶抑制剂【品种】克拉维酸舒巴坦、三唑巴坦【特点】1）本身没有或只有很弱的抗菌活性2）抑制B-内酰胺酶3）增强B-内酰胺类抗生素的抗菌作用4）对不产酶的细菌无增强效果【常用复方】奥格门汀（克拉维酸+阿莫西林）替门汀（克拉维酸十替卡西林）舒他西林（舒巴坦+氨苄西林）舒普深（舒巴坦十头孢哌酮）他唑西林（三唑巴坦十哌拉西林）.碳青霉素烯类亚胺培南抗菌谱广，抗菌作用强——对大多数G+菌、G-杆菌、厌氧菌均有强大抗菌活性（比其它B—内酰胺强）对各种B—内酰胺酶一一高度稳定用于肠杆菌和铜绿假单胞