XXXX年脓毒症指南解读与ICU感染抗生素治疗策略

2012年脓毒症指南解读与ICU感染抗生素治疗策略主要内容1.脓毒症2012指南解读2.ICU感染抗生素治疗策略3.比阿培南优化治疗4.

耐药鲍曼不动杆菌治疗新选择拯救脓毒症(SurvivingSepsisCampaign运动Phase11.呼吁高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克2.行动目标是力争5年内将脓毒症患者病死率降低25%Phase2制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南Phase31.致力于治疗指南的临床应用和疗效评估；2.将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订。巴塞罗那宣言ElizabethSlade,CriticalCare2003,7:1-2脓毒症疾病发展非特异性损伤引起的临床反应，满足2条标准:1.T>38Cor<36C2.HR>90bpm3.RR>20bpm或PaCO2<32mmHg

或机械通气4.WBC>12×109/L

或<4×109/L或

不成熟白细胞>10%存在感染和全身炎症反应的表现感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足:血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变)。尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。SIRS（全身炎性反应）Sepsis（脓毒症）SevereSepsis（严重脓毒症）SepticShock（脓毒症休克）收缩压<90mmHg或平均动脉压<70mmHg，或在没有其他低血压诱因时收缩压下降>40mmHg或低于正常年龄组收缩压<2SD。MitchellM.Levy,CritCareMed2003;31:1250–1256。脓毒症流行病学严重脓毒症发病（/10万人）严重脓毒症死亡（人/年）1.NationalCenterforHealthStatistics,2001.2.AmericanCancerSociety,2001.艾滋病结肠癌乳腺癌心衰严重脓毒症艾滋病乳腺癌急性心梗严重脓毒症3.AmericanHeartAssociation.2000.

4.AngusDCetal.CritCareMed.2001严重脓毒症是ICU的首要致死原因。AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.脓毒症流行病学发病率年增加1.5%，美国2002-2010年均发病数脓毒症与年龄相关AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.男性比女性发病率高MartinGS,etal.NEnglJMed2003;348:1546-54.AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.脓毒症死亡与年龄、合并症相关年龄%AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.死亡率SurvivingSepsisCampaign（SSC）指南2004年第一版：11个国际组织44位委员135篇参考文献2008年第二版：15个国际组织55位委员341篇参考文献2012年第三版：29个国际组织69位委员636篇参考文献SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CCM,2004,32(3):858-873.SurvivingSepsisCampaign：Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock：2012.IntensiveCareMed(2013)39:165–228.SurvivingSepsisCampaign：Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock：2008.IntensiveCareMed,2008,34(1):17-60.2012年SSC指南更更新2012年指南更新2012年2月6日，在在美国国Houston危重症症年会会上对对上述述指南南予以以了再再次更更新。其主要要制定定前提提如下下：26个国际际学术术组织织（原原先是是16个），，65名国际际专家家，与与任何何企业业基金金无关关；更更新文文献收收索至至2011年。指南正正式发发表于于2013年2月R.P.Dellingeretal.IntensiveCareMed(2013)39:165––228.指南内内容一、摘要二、方法三、脓毒症处理措施A-W四、儿童方案五、小结和附件R.P.Dellingeretal.IntensiveCareMed(2013)39:165––228.证据评评估/建议分分级2012

年指南（同2008年）证据质量ARCTB降级RCT，加级的观察性研究C完成良好的观察性研究D病例总结或专家意见建议力度1（strong）表示选择是肯定的，多数患者应采用。2（weak）表示选择不甚肯定，采用与否取决于各患者状况和价值。脓毒症症诊断断标准准诊断明确或疑似感染，并伴有下列某些征状一般改变①发热(>38.3℃)②低温(中心体温<36℃③心率>90次/min或>年龄段正常2个SD④气促，呼吸频率>30次/min⑤意识改变⑥明显水肿或液体正平衡(>20ml/kg超过24h)⑦高糖血症(血糖>140mg/dL或

7.7mmol/L)而无糖尿病史。炎症反应①白细胞增多症(白细胞计数>12×109/L)

②白细胞减少症(白细胞计数<4×109/L)③白细胞数正常，但不成熟白细胞>10%④血浆C-应蛋白>正常值2个SD⑤降钙素原>正常值2个SD

血流动力学参数低血压收缩压<90mmHg，平均动脉压<70mmHg，或成人收缩压下降>40mmHg，或按年龄下降>2个SD器官功能障碍指标①低氧血症（氧合指数(PaO2/FiO2)<300②急性少尿(尿量<0.5ml/kg/h，液体复苏后>2h)③肌酐增加>0.5ml/kg或44.2mmol/L④凝血异常(INR>1.5或aPTT>60s)⑤肠梗阻(肠鸣音消失)⑥血小板减少症(血小板计数<100×109/L)⑦高胆红素血症(总胆红素>4mg/dL或70mmol/L)。

组织灌流不足①高乳酸血症(>1mmol/L)②毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。严重脓脓毒症症诊断断标准准脓毒症致器官血流灌注不足或功能障碍①乳酸水平超正常值②急性少尿(尿量<0.5ml/kg/h，液体复苏后>2h)③未感染肺炎状态急性肺损伤PaO2/FiO2<250④感染肺炎状态急性肺损伤PaO2/FiO2<200⑤肌酐>2.0mg/dL(176.8mmol/L)⑥总胆红素>2mg/dL或34.2mmol/L)。⑦血小板计数<100×109/L)⑧凝血异常(INR>1.5)严重脓脓毒症症处理理措施施SSC-2012SSC-20081.初始复苏和感染

A初始复苏B监测和加强管理A初始复苏B诊断C诊断D抗生素治疗C抗生素治疗D感染源控制E感染源控制F预防感染

2.血液动力性及辅助治疗G严重脓毒症液体疗法H血管升压药E严重脓毒症液体疗法F血管升压药I正性肌力药J糖皮质激素G正性肌力药H糖皮质激素3.严重脓毒症支持治疗

K血制品使用L免疫球蛋白J血制品使用I重组人类活化蛋白C(rhAPC)M硒N重组人类活化蛋白C(rhAPC)推荐历史严重脓毒症其他支持治疗O机械通气治疗严重脓毒症致ARDSP镇静、麻醉、肌松药

A机械通气治疗严重脓毒症致ARDS/急性肺损伤B镇静、麻醉、肌松药

Q血糖控制R肾脏替代治疗C血糖控制D肾脏替代治疗S碳酸氢盐治疗

T预防深静脉血栓形成G预防应激性溃疡H预防深静脉血栓形成U预防应激性溃疡V营养I支持治疗局限

W设定治疗目标

A初始复复苏2008脓毒症症休克克以组组织灌灌注不不足为为特征征，血血压持持续过过低，，血乳乳酸≥≥4mmol/L，低血血压出出现后后尽快快转入入ICU病房接接受治治疗复苏的的最初初6小时目目标a)中心静静脉压压（CVP）：8-12mmHgb)平均动动脉压压（MAP）≥65mmHgc)尿量≥≥0.5ml/kg/hd)中心静静脉（（上腔腔静脉脉）血血氧饱饱和度度≥≥70%或混合合动静静脉血血氧饱饱和度度≥≥65%（1C）e)CVP已经达达到目目标，，但ScvO2仍不能能达70%或者SvO2仍旧不不能达达到65%，那么么输注注浓缩缩红细细胞悬悬液Hct≥30%和/或输注注多巴巴酚丁丁胺（（最大大量为为20μμg/kg.min）以达达此目目标（（2C）20121.推荐对对脓毒症症休克进进行程程序化化复苏苏（即即开始始EGDT），，一一旦旦发发现现存存在在低低灌灌注注，，应应尽尽快快启启动动初初始始复复苏苏流流程程，，不不应应延延迟迟到到入入住住ICU才启启动动。。2.提议议对对存存在在乳乳酸酸水水平平升升高高为为标标志志的的组组织织低低灌灌注注者者，，复复苏苏目目标标为为尽尽快快达达到到乳乳酸酸正正常常（（2C），，即即强强调调乳乳酸酸清清除除率率的的重重要要性性。。3.提议6h复苏时，若若ScvO2＜70%(或ScvO2＜65%)，分别持续续液体复苏苏达到CVP目标，并输输注浓缩红红细胞达到到Hct30%，和/或输注多巴巴酚丁胺（（最大剂量量20ug/kg.min）（2C）B监测和加强强管理20121.推荐常规监监测，可以以增加早期期诊断和及及早治疗（（1C）。2.加强管理可可以改善严严重脓毒症症疗效。3.集束化治疗疗3h内完成1）测定乳酸酸含量2）抗生素给给药前血培培养3）给予广谱谱抗生素治治疗4）低血压或或乳酸≥4mmol/L给予晶体30mL/kg6h内完成5）初始液体体复苏后仍仍低血压给给予血管升升压药，保保持平均动动脉压（MAP）≥65mmHg6）血容量恢恢复后仍持持续低血压压或乳酸≥≥4mmol/L测定中心静静脉压（CVP）测定静脉血血压含量（（ScvO2）7）复查乳酸酸含量复苏目标CVP≥65mmHg；ScvO2≥70%；乳酸正常常。C诊断20081.抗生素使用用之前至少少要获得两两个血培养养，即经皮皮穿刺及经经留置超过过48小时的血管管内置管处处的血液标标本，同时时应尽可能能在使用抗抗生素之前前留取其他他培养标本本，包括尿尿液、脑脊脊液、伤口口、呼吸道道分泌物或或可能为感感染源的其其他体液(1C)。2.尽快实行影影像学检查查以确认潜潜在的感染染（1C)20121.建议在用抗生素前，至少获获得两份血血培养标本本，只要不不因此而延延迟抗微生生物药物使使用；其中中一份经体体表穿刺抽抽取，另一一份经各血血管通路（（除非为＜＜48h的近期放置置）（1C）.2.提议侵袭性真真菌感染的早早期诊断采用用时采用G实验检测（2B）；GM实验和甘露聚聚糖抗体检测测（2C）。D抗生素治疗20081.推荐在确认脓脓毒性休克(1B)或严重脓毒症症尚未出现脓脓毒性休克(1D)时，在1小时内尽早静静脉使用抗生生素治疗。在在应用抗生素素之前留取合合适的标本，，但不能为留留取标本而延延误抗生素的的使用(1D)。2a.推荐最初的经经验性抗感染染治疗包括对对抗所有可疑疑病原微生物物(细菌和/或真菌)的一种或多种种药物，并且且渗透到导致致脓毒症的感感染病灶中的的药物浓度足足够高（1B)2b.推荐每天评价价抗生素治疗疗方案，以达达到理想的临临床治疗效果果，防止细菌菌耐药产生，，减少毒性及及降低费用(1C)。20121.建议尽早开始始静脉使用抗抗生素，感染染性休克确诊诊后1h之内（1B），严重脓毒症无休克者确认认后1h内（1C）。2a.推荐最初的经经验性抗感染染治疗包括对对抗所有可疑疑病原微生物物(细菌和/或真菌或病毒)的一种或多种种药物，并且且渗透到导致致脓毒症的感感染病灶中的的药物浓度足足够高（1B)。2b.推荐每天评价价抗生素治疗疗方案，以达达到理想的临临床治疗效果果，防止细菌菌耐药产生，，减少毒性及及降低费用(1C)。3.提议未发现感感染证据时，，PCT低水平可用于于辅助停用经经验性抗生素素治疗（2C）。不建议将PCT作为诊断重症症感染的指标标20082c.对已知或怀疑疑为假单胞菌菌属感染引起起的严重脓毒毒症患者，建建议采取联合合治疗(2D)2d.建议对中性粒粒细胞减少症症患者进行经经验性的联合合治疗(2D)。2e.对于严重脓毒毒症患者在应应用经验性治治疗时，建议议联合治疗不不超过3-5天。一旦找到到病原,应选择最恰当当的单一治疗疗(2D)。3.推荐疗程一般般为7-10天，但对于临临床治疗反应应慢、感染病病灶没有完全全清除或免疫疫缺陷(包括中性粒细细胞减少症)患者，应适当当延长疗程(1D)。C.抗生素治疗20124a.联合治疗用于于中性粒细胞胞减少性脓毒毒症（2B)或难治患者，，多药耐药菌菌如铜绿假单单胞菌和鲍曼曼不动杆菌（2B)。4b.建议联合治疗疗不超过3-5天。发现敏感感性药物，立立即降阶梯治治疗单一治疗疗最恰当(2D)。5.推荐疗程一般般为7-10天，但对于临临床治疗反应应慢、感染病病灶没有完全全清除、金葡葡菌感染、一一些真菌或病病毒感染或免免疫缺陷(包括中性粒细细胞减少症)患者，应适当当延长疗程(2C)。6.尽早抗病毒治治疗如发现严严重脓毒症或或休克为病毒毒感染（2C）。7.非感染原因致致严重炎症不不用抗生素。。E感染源控制20081a.对一些需紧急急处理的特定定感染如坏死死性筋膜炎、、弥漫性腹膜膜炎、胆管炎炎、肠梗死等等要尽快寻出出现6小时以内完成成(1D)。1b.应对所有严重重找病因并确确定或排除诊诊断(1C)，在症状脓毒毒症患者进行行评估,确定是否有可可控制的感染染源存在。2.建议对确定为为胰腺周围坏坏死并可能成成为潜在感染染灶者，最好好待明确划分分有活力组织织和坏死组织织之后，再进进行干预(2B)。3.在需要进行病病原学治疗时时，推荐采用用对生理损伤伤最小的有效效干预措施，，例如对脓肿肿进行经皮引引流而不是外外科引流(1D)。4.在建立其他血血管通路后，，应立即去除除那些可能成成为严重脓毒毒症或脓毒性性休克感染灶灶的血管内器器具(1C)。2012建议对需采取取紧急感染源源控制的措施施（如坏死性性软组织感染染、腹膜腔感感染并腹膜炎炎、胆管炎、、肠道梗死等等）的感染，，要做出特定定解剖诊断，，尽快明确或或排除；必要要时应在诊断断后12小时内行外科科引流以便控控制感染源（（1C）。F预防感染2008专家对选择性性肠道净化(SDD)问题分歧较大大，赞成和反反对使用者人人数几乎相同同。因此目前前不提出对重重症脓毒症患患者使用SDD的建议。注：2008年指南为其它它支持治疗中中H选择性肠道净净化20121.建议采用或探探讨SDD或SOD以减少VAP；这些感染控控制方法可随随后在健康护护理单位和区区域继续进行行，因已证明明在这些场所所仍有效（1B）。2.口服葡萄糖酸酸氯己定可降降低ICU严重脓毒症患患者VAP感染风险（2B）SOD(选择性口咽去去污)SDD（选择性消化化道去污）:头孢噻肟静滴滴4天+口咽/胃局部应用妥妥布霉素、多多粘菌素、两两性霉素B。G液体疗法20081.推荐用天然/人工胶体或晶晶体液进行液液体复苏。目目前没有证据据支持某种液液体优于其他他液体(1B)。2.推荐液体复苏苏的初始治疗疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者者需达到12mmHg)，之后通常还还需要进一步步的液体治疗疗(1C)。3a.推荐采用液体体冲击疗法，，持续补液直直到血流动力力学(例如动脉压、、心率、尿量量)得到改善(1D)。3b.对疑有血容量量不足的患者者进行液体冲冲击时，在开开始30分钟内内至少少要用用1000ml晶体液液或300-500ml胶体液液。对脓脓毒症症导致致器官官灌注注不足足的患患者，，须给给予予更快快速度度更大大剂量量的液液体治治疗(1D)。3c.在只有有心脏脏充盈盈压(CVP或肺动动脉楔楔压)增加而而没有有血流流动力力学改改善时时，应应降低低补液液速度度(1D)。20121.建议严严重脓毒症症的初始始复苏苏用晶晶体液液进行行（1A）；2．建议议在脓毒症症和感染染性休休克初初始液液体复复苏组组合中中加入入白蛋蛋白（（2C）；3.建议对对脓毒症症诱导组组织低低灌注注怀疑疑低血血容量量患者者，初初始液液体挑挑战时时以输输注晶体液液30ml/kg；部分分患者者可能能需要要更大大更快快的输输液（（1C）。不推荐荐胶体体治疗疗！！！joachimboldt德国胶胶体研研究““大腕”胶体明明星堕堕落H血管加加压类类药物物20081.推荐将将MAP保持在在≥65mmHg(1C)。低血容容量没没有得得到纠纠正时时，就就应使使用血血管加加压类类药物物以保保证低低血压压时的的血流流灌注注。使使用去去甲肾肾上腺腺素时时应逐逐渐加加量直直到MAP达到65mmHg，才能能维持持组织织灌注注。在在制定定MAP治疗目目标时时应考考虑到到患者者以前前存在在的并并发症症。2.推荐将将去甲甲肾上上腺素素或多多巴胺胺作为为纠正正脓毒毒性休休克低低血压压时首首选的的血管管加压压药物物(在建立立中心心静脉脉通路路后应应尽快快给药药)(1C)。3a.不建议议将肾肾上腺腺素、、去氧氧肾上上腺素素或抗抗利尿尿激素素作为为脓毒毒性休休克的的首选选血管管加压压药物物(2C)。0.03U/min的抗利利尿激激素联联合去去甲肾肾上腺腺素与与单独独使用用去甲甲肾上上腺素素等同同。3b.如果去去甲肾肾上腺腺素或或多巴巴胺效效果不不明显显，建建议将将肾上上腺素素作为为首选选药物物(2B)。20121.建议去甲肾肾上腺腺素作作为首首选的缩血血管药药物；；建议议需要要更多多缩血血管药药才能能维持持足够够血压压时，，用肾肾上腺腺素（（加用用或替替代））（2B）。2.多巴胺胺不作作为首首先的的血管管活性性药物物，只只有当当患者者心律律失常常发生生风险险比较较低，，而且且低心心输出出量时时，才才考虑虑使用用多巴巴胺(2C)20084.推荐不不使用用低剂剂量多多巴胺胺作为为肾脏脏保护护药物物(1A)。一项大大的随随机临临床试试验和和荟萃萃分析析表明明，在在比较较低剂剂量多多巴胺胺和安安慰剂剂的作作用时时未发发现明明显差差异。。因此此，目目前尚尚无证证据支支持低低剂量量多巴巴胺可可保护护肾功功能。。5.推荐在在条件件允许许情况况下，，尽快快为需需要血血管升升压药药物的的患者者建立立动脉脉通路路(1D)。在休克克时，，动脉脉导管管测血血压更更准确确,数据可可重复复分析析，连连续的的监测测数据据有助助于人人们根根据血血压情情况制制定下下一步步治疗疗方案案。F血管加加压类类药物物I正性肌肌力药药物20081.在出现现心脏脏充盈盈压升升高、、心输输出量量降低低提示示心肌肌功能能障碍碍时，，应静静脉滴滴注多多巴酚酚丁胺胺(1C)。2.反对使使用增增加心心指数数达超超常水水平的的疗法法。当当患者者左心心室充充盈压压及MAP足够高高(或临床床评估估液体体复苏苏疗法法已充充分)，而同同时测测量到到或怀怀疑低低心输输出量量时，，多巴巴酚丁丁胺是是首选选的心心肌收收缩药药物。。3.如果没没有监监测心心输出出量，，推荐荐联合合使用用一种种心肌肌收缩缩药/血管管加加压压药药如如去去甲甲肾肾上上腺腺素素或或多多巴巴胺胺。。4.在能能够够监监测测心心输输出出量量及及血血压压时时，，可可单单独独使使用用一一种种血血管管加加压压药药如如去去甲甲肾肾上上腺腺素素，，以以达达到到目目标标MAP和心心输输出出量量。。20121.推荐荐多巴巴酚酚丁丁胺胺20mg/kg/min或联联合合血血管管降降压压药药，，当当存在在心心肌肌功功能能障障碍碍，心脏脏充充盈盈压压升高并并低低心心输输出出量量，，或或已已达达到到充充分分血血容容量量和和足足够够MAP时仍仍有有低低灌灌注注征征象象（（1C）。。2.反对对使使用用增增加加心心指指数数达达超超常常水水平平的的疗疗法法。。J糖皮皮质质激激素素20081.对于于成成人人脓脓毒毒性性休休克克患患者者，，建建议议静静脉脉氢氢化化可可的的松松仅仅用用于于血血压压对对于于液液体体复复苏苏和和血血管管加加压压药药治治疗疗不不敏敏感感的的患患者者(2C)。2.不推推荐荐ACTH刺激激试试验验判判断断是是否否需需要要应应用用氢氢化化可可的的松松治治疗疗成成人人脓脓毒毒症症休休克克（（2B)。3.氢化化可可的的松松优优于于地地塞塞米米松松(2B)。4.当患患者者不不再再需需要要血血管管升升压压药药时时,建议议停停用用糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗(2D)。5.氢化化可可的的松松≤≤300mg/d(1A)。6.无休克的的脓毒症症患者，，不使用用激素，，除非患患者内分分泌或糖糖皮质激激素治疗疗史需要要(1D)。20121.建议对感感染性休休克成人人患者，，若液体体复苏和和血管升压压药治疗后血流动力力学稳定定，不用用糖皮质激素；若若不能恢恢复稳定定，则建建议给予予氢化可可的松200mg/天静滴持持续输注注（2C）。2.不推荐ACTH刺激试验验判断是是否需要要应用氢氢化可的的松治疗疗成人脓脓毒症休休克（2B)。3.建议患者者不需要要升压药药后逐渐渐停用糖糖皮质激激素。（（2D）4.无休克脓脓毒症患患者，不不使用糖糖皮质激激素。（（1D)5.氢化可的的松推荐荐持续静静脉给药药。（2D）K血液制品品使用20081.推荐血红红蛋白低低于7.0g/dl(70g/L)时输注红红细胞维维持血红红蛋白7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)。2.不推荐促促红细胞胞生成素素治疗严严重脓毒毒症贫血血，但可可用于其其他可接接受的原原因(1B)。3.在临床无无出血、、也不计计划进行行有创性性操作时时，不建建议用新新鲜冷冻冻血浆纠纠正实验验室凝血血异常(2D)。4.在治疗严严重脓毒毒症和脓脓毒性休休克时，，不推荐荐抗凝血血酶(1B)。5.输注血小小板条件件：a血小板计计数<5000/mm3(5×109/L)，无论是是否有出出血。b血小板计计数5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有明显显出血危危险时c血小板计计数≥50000/mm3(50××109/L)，需外科科手术或或有创性性操作时时(2D)。20121.推荐血红红蛋白低低于7.0g/dl(70g/L)时输注红红细胞维维持血红红蛋白7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)。2.不推荐促促红细胞胞生成素素治疗严严重脓毒毒症贫血血，但可可用于其其他可接接受的原原因(1B)。3.在临床无无出血、、也不计计划进行行有创性性操作时时，不建建议用用新鲜冷冷冻血浆浆纠正实实验室凝凝血异常常(2D)。4.在治疗严严重脓毒毒症和脓脓毒性休休克时，，不推荐荐抗凝血血酶(1B)。5.输注血小小板条件件：a血小板计计数≤10000/mm3(10××109/L)，无论是是否有出出血。b血小板计计数≤20000/mm3(2×109/L)且有明显显出血危危险时c血小板计计数≥50000/mm3(50××109/L)，需外科科手术或或有创性性操作时时(2D)。L免疫球蛋蛋白2008未提及2012不推荐静静脉用免免疫球蛋蛋白治疗疗严重脓脓毒症或或休克（（2B)2008未提及2012不推荐静静脉用硒硒治疗严严重脓毒毒症或休休克（2C)M硒20081.对脓毒症症导致器器官功能能不全、、经临床床评估为为高死亡亡危险(大多数APACHEⅡⅡ≥25或有多器器官功能能衰竭)的成年患患者，如如果没有有禁忌证证，建议议接受rhAPC治疗(2B，30天内手术术患者为为2C)。2.对严重脓脓毒症、、低死亡亡危险(大多数APACHEⅡⅡ<20或单个器器官衰竭竭)的成年患患者，推推荐不接接受rhAPC治疗(1A)。2012介绍rhAPC推荐历史史，因无无药没有推荐rhAPC的建议。N重组人类类活化蛋蛋白C(rhAPC)rhAPC退出之谜谜SSC指南面临临质疑2006年底美国国立立卫生研究院院(NIH)的高级研究员员Eichacker、Danner等在NEnglJMed上撰文，对重重组人类活性性蛋白C(rhAPC,商品名xigris)的疗效及其在在rhAPC因临床试验未未达预期目标标退市Eichacker,NEnglJMed.2006,355(16):1640-2./releasedetail.cfm?releaseid=6176022008推荐脓毒症致致急性肺损伤伤(ALI)或ARDS1.推荐目标通气气潮气量设定定为按预测体体重6ml/kg(1B)。2.推荐监测ALI/ARDS患者的平台压压，初期平台台压上限≤30cmH2O。评估平台压压时应考虑患患者的胸廓顺顺应性(1C)。3.如果需要控制制最低程度的的平台压和潮潮气量，则推推荐允许发生生高碳酸血症症(即允许PaCO24.应用PEEP避免呼气末广泛肺泡萎陷(推荐级别1C)。5.提议对更严重ARDS者，在给定FiO2下给于更高水平的PEEP（2C）。6.除非禁忌，推荐机械通气患者保持半卧位，减少误吸危险，预防VAP的发生(1B)。建议床头抬高约30-45°(2C)。

2012仅推荐ARDS而无急性肺损损伤（ALI）1.推荐机械通气气潮气量设定定为按预测体体重6ml/kg(1Avs.12ml/kg)。2.监测平台压，，初期平台压压上限≤30cmH2O（1B)。3.应用PEEP避免呼气末广广泛肺泡萎陷陷(推荐级别1B)。4.脓毒症致中至至重度ARDS给于更高水平平的PEEP（2C）。5.提议对更严重重的顽固性低低氧血症患者者采用肺复张张手法（2C）。6.提议对严重ARDS患者、实施肺肺复张后仍然然PaO2/FiO2＜100,，采用俯卧位位通气（2C）。7.保持床头抬高高30-45度，以防止误误吸和发生呼呼吸机相关肺肺炎(VAP)(1B)。O机械通气20087.无创通气（NIP）仅于轻中度度低氧性呼吸吸衰竭，患者者需血流动力力学平稳、使使其舒适安置置并易于唤醒醒、有气道保保护能力、能能自主清理气气道分泌物、、预期病情能能够迅速恢复复的少数患者者(2B)。8.撤机方案，在在评估撤机能能力的基础上上对机械通气气的严重脓毒毒症患者进行行自主呼吸试试验（SBT）。自主呼吸吸试验成功应应考虑拔除气气管导管。9.不推荐患者常常规应用动脉脉导管(1A)。10.没有组织低灌灌注的ALI患者采取限制制性补液策略略（1C）。20128.无创通气对多数脓毒症症致ARDS患者适用，认为获益大于于风险(2B)。9.自主呼吸试验验（SBT）评估是否可可以拔除气管管导管，需满满足以下条件件①能够唤醒醒；②血流动力学平平稳(没有升压药支支持)；③没有新的病情情恶化可能性性；④通气和PEEP较低；⑤面罩或鼻氧管管能够安全满满足对FiO2的需求。10.不推荐患者常常规应用动脉脉导管(1A)。11.没有组织低灌灌注的ALI患者采取限制制性补液策略略（1C）。12.ARDS患者如无支气气管痉挛不推推荐β2受体拮抗剂(1B)。O机械通气20081.机械通气的脓脓毒症患者需需要镇静目标标方案(1B)。2.如果机械通气气患者需麻醉醉镇静,推荐间歇注射射或连续点滴滴达到预定镇镇静终点,且每天中断/减少镇静剂，，使患者清醒醒/再点滴药物(1B)。3.脓毒症患者避避免应用肌松松药(NMBA)。或在四个成成串监测阻滞滞深度下连续续输注(1B)。20121.连续或间断镇镇静治疗局限限于机械通气气的脓毒症患患者1B)。2.建议对脓毒症症而无ARDS者，避免使用用肌松药，因因有停药后长长期神经肌肉肉阻滞风险。。若必须持续续使用，或按按需间断给药药，或在四个个成串监测阻阻滞深度下连连续输注（1C）。3.提议对严重脓脓毒症诱导ARDS的早期短疗程程使用肌松药药，不超过48小时（2C）。P镇静、麻醉、、肌松药20081.严重脓毒症和和高血糖患者者进入ICU后应胰岛素降降低血糖(1B)。2.调整胰岛素剂剂量，控制目目标血糖低于于150mg/dl(8.3mmol/L）(2C)。3.静脉滴注胰岛岛素的患者以以葡萄糖作为为能量时，须须每1-2小时监测血糖糖水平，当血血糖和胰岛素素滴入速度稳稳定后，每4小时监测1次(1C)。4.推荐慎重解释释经指尖毛细细血管检测的的血糖结果，，因这种方法法可高估动脉脉血或血浆的的血糖水平(1B)。20121.建议对严重脓脓毒症的ICU患者进行程序序化的血糖管管理，当连续续监测血糖水水平＞180mg/L（10mmol/L）开始使用胰岛岛素。上限目目标是血糖≤180mg/L，而非≤110mg/L（6.1mmol/L）开始(1A)。2.静脉滴注胰岛岛素的患者以以葡萄糖作为为能量时，须须每1-2小时监测血糖糖水平，当血血糖和胰岛素素滴入速度稳稳定后，每4小时监测1次(1C)。3.推荐慎重解释释经指尖毛细细血管检测的的血糖结果，，因这种方法法可高估动脉脉血或血浆的的血糖水平(1B)。Q血糖控制20081.对于重症感染染和急性肾功功能衰竭的患患者，建议选选择连续肾脏脏替代治疗（（CVVH）或间歇性血血液透析，二二者等效(2B)。2.建议应用CVVH以利于血流动动力学不稳定定脓毒症患者者的液体平衡衡管理(2D)。20121.对于重症感感染和急性性肾功能衰衰竭的患者者，建议选选择连续肾肾脏替代治治疗（CVVH）或间歇性性血液透析析，二者短短期疗效相相似(2B)。2.建议应用CVVH以利于血流流动力学不不稳定脓毒毒症患者的的液体平衡衡管理(2D)。R肾脏替代疗疗法2008对于低灌注注致高乳酸酸血症、pH≥7.15的患者，不不宜使用碳碳酸氢钠改改善血流动动力学或减减少升压药药使用(1B)。S碳酸氢盐治治疗2012对于低灌注注致高乳酸酸血症、pH≥7.15的患者，不不宜使用碳碳酸氢钠改改善血流动动力学或减减少升压药药使用(2B)。20081.严重脓毒症症患者应预预防深静脉脉血栓形成成(DVT)，除非有禁禁忌证(如血小板减减少症，严严重凝血机机制紊乱，，活动性出出血，近期期颅内出血血)，推荐应用用小剂量普普通肝素(UFH)每日2～3次或低分子子肝素(LMWH)(1A)。2.存在应用肝肝素禁忌证证的脓毒症症患者推荐荐使用机械械性预防措措施，如逐逐级加压长长筒袜或间间断加压装装置(1A)。3.对极高危患患者建议应应联合使用用药物和机机械性措施施(2C)。4.对极高危患患者建议选选用LMWH优于UFH(2C)。T预防深静脉脉血栓形成成20121.严重脓毒症症患者应每每日预防静静脉血栓形形成(VTE)(1B)。皮下注射射低分子肝肝素(LMWH)(1B)或小剂量普普通肝素(UFH)每日2～3次(2C)。如果肌酐酐清除率低低于30mL/分，则使用用达肝素(1A）或肾脏代代谢少的其其他形式LMWH或UFH。2.如有可能，，严重脓毒毒症推荐药药物和间歇歇性气体压压缩装置联联合治疗（（2C)。3.有肝素禁忌忌证(如血小板减减少症，严严重凝血机机制紊乱，，活动性出出血，近期期颅内出血血）则不应应用药物预预防。推荐荐使用机械械性预防措措施（1B)，如逐级加加压长筒袜袜或间断加加压装置(2C)。危险降低低后开始药药物预防（（2C)2008推荐对重症症脓毒症患患者用H2受体阻滞剂剂(1A)或质子泵抑抑制剂(PPI)(1B)预防应激性性溃疡导致致的上消化化道出血，，但也要考考虑胃内pH值升高可能能增加VAP风险。U预防应激性性溃疡20121.建议对严重重脓毒症或或休克具有有出血风险险者，应用用H2RA或PPI进行应激性性溃疡预防防（1B）。2.若行应激性性溃疡预防防，提议使使用PPI而非H2RA(2D)。3.无出血风险险不推荐预预防治疗（（2B)2008未提及V营养20121.严重脓毒症症或休克诊诊断48h内经口或肠肠道营养（（如耐受））优于进食食或仅给予予葡萄糖营营养（2C）。2.如能耐受，，第一周避避免全营养养高热量喂喂养，给予予每日低量量喂养（如如500cal/日)。3.严重脓毒症症或休克诊诊断7日内静脉注注射葡萄糖糖或肠内营营养优于完完全肠外营营养（TPN）或经口联联合胃饲（（2B）。4.严重脓毒症症或休克患患者避免应应用免疫营营养制剂（（2C)。2008未提及W设定治疗目目标20121.与患者和家家属讨论治治疗和预后后目标（1B）。2.目标设定结结合治疗方方案、临终终关怀和正正确的姑息息方案（1B)。3.进入ICU72h内尽早制定定治疗目标标（2B）。主要内容1.脓毒症2012指南解读2.ICU感染抗生素素治疗策略略3.比阿培南优优化治疗4.耐药鲍曼不不动杆菌治治疗新选择择1.中国ICU感染病原菌菌及耐药现现状%Mohnarin2011年度报告ICU监测前5名致病菌1.鲍曼不动杆杆菌2.铜绿假单胞胞菌3.肺炎克雷伯伯菌4.金黄色葡萄萄球菌5.大肠埃希菌菌肖永红等，，中华医院院感染学杂杂志，2012，22（24）：5472-5476.大肠埃希菌菌对抗菌药药物耐药率率%Mohnarin2011年度报告ICU监测肖永红等，，中华医院院感染学杂杂志，2012，22（24）：5472-5476.%肺炎克雷伯伯菌对抗菌菌药物耐药药率Mohnarin2011年度报告ICU监测肖永红等，，中华医院院感染学杂杂志，2012，22（24）：5472-5476.铜绿假单胞胞菌对抗菌菌药物耐药药率%Mohnarin2011年度报告ICU监测肖永红等，，中华医院院感染学杂杂志，2012，22（24）：5472-5476.鲍曼不动杆杆菌对抗菌菌药物耐药药率Mohnarin2011年度报告ICU监测肖永红等，，中华医院院感染学杂杂志，2012，22（24）：5472-5476.2.指南推荐治治疗策略1.建议尽早开开始静脉使使用抗生素素，感染性性休克确诊诊后1h之内（1B），严重脓毒症无休克者确确认后1h内（1C）。在应用抗生生素之前留留取合适的的标本，但但不能为留留取标本而而延误抗生生素的使用用(1D)。治疗时机R.P.DellingerIntensiveCareMed(2013)39:165–228.Kumaretal.CCM.2006:34:1589-96.出现低血压压后(hrs)0-0.50.5-11-22-33-44-55-66-99-1212-2424-3636+020406080100存活活率率抗生生素素累累积积使使用用率率抗生生素素及及早早治治疗疗存存活活率率高高每延延迟迟1小时时，，死死亡亡率率增增加加7.6%推荐荐最最初初的的经经验验性性抗抗感感染染治治疗疗包包括括对对抗抗所有有可可疑疑病病原原微微生生物物(细菌菌和和/或真真菌菌或或病病毒毒)的一一种种或或多多种种药药物物，，并并且且渗渗透透到到导导致致脓脓毒毒症症的的感感染染病病灶灶中中的的药药物物浓浓度度足足够够高高（（1B)经验验用用药药依依据据1.药物物耐耐受受性性2.基础础疾疾病病3.临床床症症状状4.之前前抗抗生生素素用用药药史史（（3月内内））5.社区区或或院院内内获获得得性性感感染染致致病病原原敏敏感感性性6.患者者既既往往感感染染致致病病菌菌初始始经经验验治治疗疗R.P.DellingerIntensiveCareMed(2013)39:165––228.起始始充充分分治治疗疗降降低低死死亡亡率率Lunaetal.020406080100Ibrahimetal.Alvarez-LermaRelloetal.死亡率%起始充分治疗起始治疗不当Garnacho-Monteroetal.Vallésetal.Ibrahimetal.Chest2000;118:146––155;Lunaetal.Chest1997;111:676––685；Valléésetal.Chest2003;123:1615––1624.Relloetal.AmJRespirCritCareMed1997:156:196––200;Alvarez-Lerma.IntensiveCareMed1996;22:387––394;Garnacho-Monteroetal.CritCareMed2003:31:2742––2751;1.严重重脓脓毒毒症症经经验验治治疗疗建建议议联联合合治治疗疗，，不不超超过过3-5天。。2.一旦旦找找到到敏敏感感病病原原菌菌，，应应选选择择降降阶阶梯梯治治疗疗选选择择最最恰恰当当的的单单一一治治疗疗(2B)。3.严重重脓脓毒毒症症不不推推荐荐氨氨基基糖糖苷苷类类单单独独使使用用尤尤其其是是铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌感感染染。。4.联合合治治疗疗用用于于中中性性粒粒细细胞胞减减少少性性脓脓毒毒症症或或难难治治患患者者，，多多药药耐耐药药菌菌如如铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌和和鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌。。联合合治治疗疗与与降降阶阶梯梯策策略略R.P.DellingerIntensiveCareMed(2013)39:165––228.降阶梯梯治治疗疗起始始经经验验性性广广谱谱治治疗疗ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.蔡少少华华.中国国药药物物应应用用与与监监测测.2007;2:1-4.目标标窄窄谱谱治治疗疗获得得可可靠靠的的细细菌菌培培养养和和药药敏敏结结果果后后，，及及时时换换用用有有针针对对性性的的窄窄谱谱抗抗菌菌药药物物降阶阶梯梯治治疗疗可可降降低低抗抗菌菌药药物物的的过过量量使使用用，，减减少少耐耐药药的的发发生生根据据微微生生物物培培养养结果果为达到到充充分分治治疗疗的的目目的的不不仅仅需需要要使使用用正正确确的的抗抗生生素素，，而而且且需需要要合合理理的的剂剂量量、、疗疗程程、、给给药药途途径径，，感感染染部部分分较较高高的的穿穿透透力力，，必必要要时时可可联联合合治治疗疗危重患患者联联合治治疗有有益非休克克休克非危重重危重非休克克/危重休克/危重整体AnandKumar.CritCareMed,2010,38(8):1651-1664.多药耐耐药菌菌联合合治疗疗更有有效%天碳青霉霉烯类类单药药或联联合环环丙沙沙星经经验治治疗ICU疑似VAP患者，，结果果发现现针对对铜绿绿假单单胞菌菌、鲍鲍曼不不动杆杆菌或或其他他多药药耐药药菌，，联合合治疗疗更有有效。。HeylandDK,CritCareMed.2008Mar;36(3):737-44.Cosgroveetal.ArchInternMed2002;162:185––190耐药菌菌与住住院时时间和和病死死率相相关05101520253035Mortality(%)LOS(days)耐药非耐药a以前对三代头孢菌素敏感耐药菌菌如何何治疗疗呢？？21天病死死率%Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother51:1987––94,2007产ESBLs肠杆菌菌初始始经验验治疗疗PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333产ESBL肠杆菌菌：碳碳青霉霉烯首首选ATS/IDSA指南推荐荐：产ESBL肠杆菌科，避免免用一种三三代头孢孢菌素作作为单药药治疗，活活性最强的药药物是碳青霉烯烯类。鲍曼不动动杆菌感感染：如果碳青霉烯烯敏感，，则首选选碳青霉霉烯1.41版热病/桑福德抗抗微生物物治疗指指南2.陈佰义等等。中华华医学杂杂志，2012,92（2）：76-85.若鲍曼不不动杆菌菌对碳青霉霉烯敏感感，首选碳青青霉烯；；若对碳青青霉烯耐耐药，可用用多粘菌菌素E（一线）），或替替加环素素（二线线）41版热病/桑福德抗抗微生物指南一线治疗疗：碳青青霉烯二线治疗疗：舒巴巴坦2012年中国鲍鲍曼不动动杆菌感感染诊治治与防控控专家共共识OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉霉烯类含氨苄西西林/舒巴坦碳青霉烯烯类+氨苄西林林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17)KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196––198.碳青霉烯烯联合舒巴坦降降低MDR鲍曼不动动杆菌感感染病死死率一项对55例MDR不动杆菌感染染患者的回顾性性分析铜绿假单单胞菌感感染：联合治治疗41版热病/桑福德抗抗微生物物治疗指指南Hsin-YunSun，CHEST，2011;139(5):1172-1185.若疑有铜铜绿假单单胞菌感感染，推推荐抗铜铜绿假单单胞菌β内酰胺类类联合呼呼吸喹诺诺酮或氨氨基糖苷苷类。抗铜绿假假单胞菌菌β内酰胺类类联合氨氨基糖苷苷类体外外具有协协同作用用。41版热病/桑福德抗抗微生物指南一线治疗疗：碳青青霉烯二线治疗疗：舒巴巴坦2011年发表在在CHEST综述推荐抗铜铜绿假单单胞菌β内酰胺类类初始治治疗。考虑到与与氨基糖糖苷类体体外具有有协同作作用，可可增加氨氨基糖苷苷类3-5天治疗。。抗铜绿假单胞菌药物三代头孢类头孢哌酮、头孢他啶四代头孢类头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、比阿培南、多尼培南单酰胺菌素类氨曲南广谱青霉素类替卡西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他巴唑喹诺酮类左氧氟沙星、环丙沙星多粘菌素B

铜绿假单单胞菌感感染：碳青霉烯+氨基糖苷苷类亚胺培南与阿阿米卡星星联合50%的菌株出出现协同同或部分分协同作作用SongWetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2003;21:8-12MASASHINIIDA,THEJAPANESEJOURNALOFANTIBIOTICS,2004,57:288-292比阿培南南培南与阿米米卡星联合具有有协同杀杀菌作用用主要内容容1.脓毒症2012指南解读读2.ICU感染抗生生素治疗疗策略3.比阿培南南优化治治疗4.耐药鲍曼曼不动杆杆菌治疗疗新选择择抗菌药物病原体患者感染抵抗力临床疗效效安全性抗菌作用用耐药性感染严重程度感染部位是否为特殊人群是否伴有基础疾病肝肾功能病原体种类耐药性抗菌活性组织浓度不良反应PK/PD抗菌药物物优化治治疗比阿培南比阿培南南——国内最新上市的碳碳青霉烯烯美罗培南南（美平平，日本本住友））帕尼培南南（克倍倍宁，日日本三共共）亚胺培南南硫霉素1994年1985年1980年1976年2002年2008年比阿培南南（日本本上市））厄他培南南(怡万之,默沙东））比阿培南南（天册，，正大天天晴）亚胺培南南/西司他丁丁（泰能能，默沙沙东）抗菌活性性比较AntiInfectPharm，2009：191-193比阿培南南=美罗培南南>亚胺培南南初始杀菌能力比较较KoujiMatsuda，日本化化学疗法法学会杂志，2005，53：1-4比阿培南南=亚胺培南=帕尼培南南>美罗培南南=头孢他啶（头孢孢匹罗、、头孢吡吡肟）组织浓度度ToshiakiNiwa,RespiratoryMedicine(2006)100,324––331与其他碳青霉霉烯类相比，比比阿培南南的血浆和和胸膜液液的AUC更高试验性胸胸膜炎模模型研究究中来自2008-2009协和医院院等5所教学医医院分离离出细菌菌体外活活性比较较耐药性比比较徐英春，，中国感感染与化化疗杂志志，2010:468-471耐药率%不良反应应日本3期临床试试验结果果不良反应发生率实验室检查异常发生率比阿培南（29/1340）2.16%（139/1340）10.37%亚胺培南（65/1385）4.69%（166/1385）

11.99%美罗培南（28/1543）1.81%（230/1543）

14.91%帕尼培南（48/1440）3.33%（183/1440）

12.71%TheJapaneseJournalofAntibiotics,54(11):541~564,2001中枢安全性高高PTZ（戊四氮氮）诱导导的小鼠鼠惊厥阈阈值模型型研究IvanaP.,Toxicol.Lett,76(1995)239~243比阿培南南>美罗培南南>亚胺培南南高龄患者者安全性性高%120例80-98岁高龄肺炎患者中度---69例重度---36例超重度-15例古橋一樹樹，日本本呼吸器器学会雑雑誌，，2008，PP256比阿培南用法注射时间Probability0f40%T>MICattainment300mgQ12h300mgQ8h600mgQ12h0.5h3h12h0.5h3h8h0.5h3h12hP.aeruginosa69.478.678.477.982.680.878.683.282.8H.influ41.258.257.961.878.269.860.678.478S.pneumoniae98.210010099.910010099.5100100E.coli99.610010010010010099.9100100K.pneumoniae86.198.89998.799.299.297.699.299.2结果：增增加给药药次数，，延长滴滴注时间间达标率率更高KazuroIkawa,Chemotherapy2008;54:386–394PK/PD指导下比比阿培南南优化治治疗比阿培南南不同给给药方式式达标率率比较延长滴注注时间增增加组织织穿透性性Cmax（ug/ml)AUC（ug*h/ml）肺组织穿穿透性（（%）EikiKikuchi,ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,2009：2799–2803比阿培南q6h给药达标率97.45%2023/1/5propertyofDr.Xiao77肖永红，最新新研究结果比阿培南0.3q6h>0.3q8h>0.6q12h>0.3q12h比阿培南q6h最经济有效比阿培南达标标率最高肖永红，最新新研究结果肾衰患者用药药半衰期（h）推荐给药方法备注间歇性透析[1]透析日1.16±0.120.3gq8h89.6±3.5%从透析液中被消除3.34±0.91非透析日4.4±1.30.3g

q12h或0.6g每日一次为防止蓄积，减少用量连续性透析[2]低通量0.3q12h中、高通量0.6q12h比较[3]连续性透析1.28±0.140.3q8h>0.3q12h中度肾功能障碍患者[4]Ccr25-50ml/min1.