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10.2产后出血10.2Postpartumhemorrhage

上海交通大学护理学院桑未心10.2产后出血教学目标一、识记1.能准确陈述：产后出血的定义、原因、可能的护理诊断、首选的宫缩剂。一、识记2.能迅速说出：产后出血的处理原则；

产后首次排尿的时间

3.能准确识别本节的英文专业名词。

二、理解1.能用自己的语言解释为何：妊高征是产后出血的诱发因素？死胎是导致产后出血的原因？阴道壁血肿的常见主诉是肛门坠胀感？哪些产妇禁用麦角新碱？为什么？二、理解2.能根据检查胎盘获得的体征，判断常见的胎盘性产后出血的病因。3.能自己归纳宫缩乏力性产后出血的护理措施。三、应用1.能用所学知识，制订一份预防产后出血的护理措施。本单元教学计划1、复习相关知识2、以个案分析讲解产后出血病因和处理原则3、讲授预防产后出血的护理措施4、复习以往知识，指导预防产后出血5、个案分析复习已学过的知识(1)1.胎盘娩出后宫底位置的体表投影胎盘娩出后宫底在脐平R胎儿娩出后胎盘剥离未排出胎盘娩出后复习已学过的知识(1)2.胎盘剥离征象宫底上升

阴道少量流血外露脐带延长

按耻骨联合脐带不回缩10.2产后出血(PostpartumHemorrhage)定义:时间出血量产后24小时内＞500ML流行病学产妇死亡的首位

原因。

80%发生在产后2小时内。晚期产后出血可发生于产后1-2周，甚至更晚。严重者的后遗症--席汉综合征。个案一产妇，产钳分娩一女婴，4050克，第四产程观察期间，主诉有排便感，宫底脐平指，宫底硬，按压宫底有约200毫升血块排出，且阴道持续小量鲜红血液。个案分析析1.哪些些症状应应考虑产产后出血血？2.接着着考虑可可能是何何原因？？4.最后后拟定处处理原则则3.需收收集哪些些客观依依据？【NursingAssessment】（二）PsychosomaticState休克前期期或休克克症状主诉肛门门坠胀感感宫底轮廓廓不清，，不按摩摩又变软软宫底上升升,挤压压排出血血块软产道活活动性出出血频死的感感觉【NursingAssessment】（一）MedicalHistory根据症状状考虑病病因（原原因）多次人流流、子宫宫肌瘤、、多胎、、妊高征——前置胎盘盘、胎盘盘早剥——助产操作作不当——重症肝炎炎、血小小板减少少症--宫缩乏力力胎盘因素素软产道裂裂伤凝血功能能障碍【NursingAssessment】(二)PsychosomaticState提示：软软产道损损伤或缝缝合不好好，主诉肛门门坠胀感感（排便便感）子宫与直直肠的位位置子宫阴道道在前直直肠在后后，一旦软产产道血肿肿，压迫迫直肠产产生排便感【NursingAssessment】（三）Diagnosis&Examination1.评估估出血量量盆接法较普及,不适目测法常常偏偏低称重法复复杂杂【NursingAssessment】（三）Diagnosis&Examination3.腹部部检查胎盘未排排出，宫宫底升高高—胎盘因素素未扪及宫宫底，按按摩变硬硬，停止止按摩又变软——宫缩乏力力宫缩好，，出血多多，色猩猩红—凝血障碍、软产产道裂伤伤【NursingAssessment】（三）Diagnosis&Examination4.软产产道检查查查查宫颈、、阴道穹穹隆5.胎盘盘检查(发现考考虑诊断断)胎盘、胎胎膜的不不完整——胎盘、膜膜残留陈旧血块块附着——胎盘早剥剥胎膜破口口＜7cm--前置胎盘盘胎盘边缘缘有断裂裂的血管管--胎盘小叶叶残留【NursingAssessment】（三）Diagnosis&Examination胎膜破口口＜7cm为为前置胎胎盘大于7cm小于7cm【NursingAssessment】（三）Diagnosis&Examination胎盘小叶叶副胎盘血管血管副胎盘残残留【TherapyPrinciple&NursingIntervention】】检查+止止血+抗抗休克+抗感染染有效止血血【TherapyPrinciple&NursingIntervention】一.预防防为主(2)分分娩期：：胎头、肩肩相隔3分钟娩娩出，肩娩出即即用缩宫素胎盘未剥剥离不可牵拉拉，已剥离即娩出【TherapyPrinciple&NursingIntervention】一.预防防为主(3)产产褥期：：产后2小时出血量≥≥100ml产后2-4小小时出血≥200ml处理第四产程程30分钟钟观察一次次产后6小时内排空膀膀胱早期吸吮乳头??为何强调调需排空空膀胱？？膀胱与子子宫的位位置膀胱前子子宫后膀胱充盈盈子子宫被被顶出盆盆腔不能能很好收缩缩产产后出出血吸吮乳头头与控制制产后出出血的关关系吸吮乳头头子子宫收缩缩出出血减减少【TherapyPrinciple&NursingIntervention】二.止血血措施1。宫缩缩乏力（1）按按摩子宫宫按摩宫底底【TherapyPrinciple&NursingIntervention】二.止血血措施1宫缩乏乏力（（1））按摩子子宫腹壁按摩摩宫底腹壁-阴阴道双手手按摩子子宫耻骨联合合阴道二.止血血措施(2)应应用宫缩缩剂心心血管管病者禁禁用(3)宫宫腔填塞塞：由宫宫底向外外填紧，，24H取出，取前前用宫缩缩剂【TherapyPrinciple&NursingIntervention】麦角新碱碱【TherapyPrinciple&NursingIntervention】2.软产产道裂伤伤伤伤口--逐层超顶端缝合;血肿—切切开、清清除、再再缝合切口超顶端缝缝合4.凝血血功能障障碍5.抗休休克6.心理理支持【TherapyPrinciple&NursingIntervention】二.止血血措施3.胎盘盘因素粘连—徒徒手剥离离残留—刮刮取植入—切切开子宫宫探查嵌顿—麻麻醉、导导尿、取取出个案一产妇，，产钳分分娩一女女婴，4050克，第第四产程程观察期期间，主主诉有排排便感，，宫底脐脐平指，，宫底硬硬，按压压宫底有有约200毫升升血块排排出，且且阴道持持续小量量鲜红血血液。个案1.哪些些症状应应考虑产产后出血血？2.接着着考虑可可能是何何原因？？4.最后后拟定处处理原则则3.需收收集哪些些客观依依据？1.主诉诉有排便感，有约200毫毫升血块块排出，，且阴道持续小量量鲜红血液2.软产产道损伤伤（4050克克巨大儿儿，产钳钳助产可能损伤伤阴道））3.做肛查，测血压压、脉搏搏，量杯杯测出血血量4.阴道道检查，，缝合活动性出血点，，或血肿肿拆开重缝缝，术后后用止血剂和抗生素个案分析析10.3子宫宫破破裂(ruptureofuterus)教学目目标标一、识记记1.能准准确陈述述：子宫宫破裂的的定义、、原因、、腹部和和肛门检检查的阳阳性体征征、实验验室检查查的特征征性数据据。一、识记记2.能迅速说说出先兆兆子宫破破裂时抑抑制宫缩的的常用药药名3.能准准确识别别本节的的英文专专业名词词二、理解解1.从““腹部和和肛门检检查”身身心状况况的评估，，归纳““先兆子子宫破裂裂”与““子宫破裂””的不同同点。2.能用用自己的的语言向向家属讲讲解子宫破裂的的处理原原则。二、理解解3.能用用已学过过的知识识，解释释为何对“悬垂垂腹”产产妇需进进一步仔仔细评估估？评估哪一一项目？？三、应用用1.能运运用所学学知识，，制订预预防子宫宫破裂的护理理措施本单元教教学计划划1、复习习相关知知识2、以个个案分析析讲解子子宫先兆兆破裂的的病因和处理理原则3、讲授授子宫破破裂的护护理措施施4、个案案分析10.3子宫宫破裂(RuptureofUterus)定义:时时间部部位位妊娠期分娩期子宫体部部子宫下段段复习已学学过的知知识1.分娩娩时子宫宫下段的的特点子宫下段段生理缩复复环复习已学学过的知知识2.缩宫宫素引产产正确的的静脉滴滴注法500ML补液液，8-10滴/分分，再加入缩宫素2.5-5U。每15分钟钟观察宫缩缩、胎心心、血压，逐逐渐增加加滴速，，但不超过40滴/分。P.154一产妇，，第一产产程12H，宫宫缩弱-中度，，宫口指指尖，胎胎方位LOP，先露露-2，，现考虑虑宫缩乏乏力给予予缩宫素素引产。。引产后后宫缩加加强，4H后产产妇感腹腹痛加剧剧难忍，，呼叫不不停，产产程进展展不明显显，决定定剖宫产产，术前前导尿，，见血尿尿个案个案1.哪些些症状应应考虑先先兆子宫宫破裂？？2.接着着考虑可可能是何何原因？？4.立即即拟定处处理原则则3.需收收集哪些些客观依依据？胎儿儿【NursingAssessment】(二)PsychosomaticState1.先兆兆子宫破破裂阶段段宫缩强烈烈先露下降降受阻拒按下腹出现血尿胎动频繁胎心率异常孕妇妇【NursingAssessment】(二)PsychosomaticState2.子宫宫破裂阶阶段突感下腹腹剧痛后后,宫缩缩停止孕妇妇全腹痛缓解，宫缩停休克症状胎儿儿胎动消失胎心音消失【NursingAssessment】(一)MedicalHistory：：根据症状状考虑病病因（原原因）1.先露露下降受受阻—2.子宫宫疤痕--3.宫缩缩剂使用用不当——4.手术术创伤--头盆不称称滴速过快快宫口未开开全行助助产术【NursingAssessment】(三)Diagnosis&Examination1.腹部部和肛门门检查腹查:Pathologicretractionring先兆子宫宫破裂腹腹部外观观生理与病病理缩复复环鉴别别病理缩复复环不断断上升病理缩复复环有压压痛【NursingAssessment】(三)Diagnosis&Examination1.腹部部和肛门门检查腹查查完全破裂裂不完全破破裂子宫轮廓廓清,压压痛,一一侧包块块全腹压痛痛,扪及及清晰胎胎体,子子宫位位于一侧侧,胎心心消失【NursingAssessment】(三)Diagnosis&Examination1.腹部和和肛门检查查肛查:先露下降受受阻,宫宫口回缩缩空虚感先先露消失宫口扩大不不明显不完全性破破裂完全性破裂裂【NursingAssessment】(三)Diagnosis&Examination1.实验室室检查肉眼血尿或尿Rt见见红细胞血红蛋白白细胞【PossibleNursingDiagnosis】4.无能为为力:主诉诉无法控制制和影响结结果与孤立无助助的处境有有关1.高危孕孕妇提前入入院?2.对悬垂腹者仔细评估3.正确应应用宫缩剂剂【NursingIntervention】（一）预防防子宫破裂裂1.有宫腔腔手术史的的【NursingIntervention】（一）预防防子宫破裂裂2.悬垂腹腹者需仔细细评估骨盆内外各各径线提示：头盆盆不称36W40W即抑制宫缩缩，术前准准备哌替啶，硫酸镁，乙醚全麻剖宫产结束束分娩【NursingIntervention】（二）先兆兆破裂1.发现病病理缩复环环，2.助医生生为孕妇及及家属知晓晓权服务，，签署手术同意意书【NursingIntervention】（二）先兆兆破裂抗休克同时时，尽快剖剖宫产；酌酌情作子宫宫裂口修补补或子宫切切除术。术术中、后大大剂量抗生生素【NursingIntervention】1.迅速输输血、液，，补充水电电解质、S.B等抗休克治疗疗2.观察记记录生命体体征、出入入水量，血血常规3.术前准准备，术中中、后抗感感染（三）子宫宫破裂【NursingIntervention】1.耐心倾倾听诉说，，允许发泄泄悲衰情绪绪2.产后护护理退退奶,产后后体操,再再怀孕年限；再妊娠娠时高危门门诊，提前前入院（四）心理理支持??【NursingIntervention】（四）心理理支持退奶：苯甲甲酸雌二醇醇肌注，皮皮硝外敷，，麦芽饮服，，溴隐停口口服再次怀孕：：至少产后后两年一产妇，第第一产程12H，宫宫缩弱-中中度，宫口口指尖，胎胎方位LOP，先先露-2，，现考虑宫宫缩乏力给给予缩宫素素引产。引引产后宫缩缩加强，4H后产妇妇感腹痛加加剧难忍，，呼叫不停停，产程进进展不明显显，决定剖剖宫产，术术前导尿，，见血尿个案个案1.哪些症症状应考虑虑先兆子宫宫破裂？2.接着考考虑可能是是何原因？？4.最后拟拟定处理原原则3.需收集集哪些客观观依据？个案分析1.产妇感感腹痛加剧剧难忍，呼呼叫不停，，术前前导导尿尿，，见见血血尿尿2.胎胎方方位位LOP（（可可能能头头盆盆不不称称）），，缩宫宫素素引引产产后后宫宫缩缩加加强强3.严严密密观观察察胎胎心心音音，，产产妇妇生生命命体体征征4.即即停停引引产产，，抑抑制制宫宫缩缩，，立立即即手手术术结束束分分娩娩10.4羊羊水水栓栓塞塞（AmnioticFluidEmbolism)教学学目目标标一、、识识记记1．．能能准准确确陈陈述述：：羊羊水水栓栓塞塞的的定定义义、、常常见见的的诱诱发发因因素素、、产产科科的的处处理理原原则则、、可可能能的的护护理理诊诊断断、、预预防防措措施施10.4羊羊水水栓栓塞塞（AmnioticFluidEmbolism)教学学目目标标一、、识识记记2.能能迅迅速速说说出出：：首首选选解解痉痉剂剂的的药药名、、临临床床表表现现的的三三个个阶阶段段3.能准准确确识识别别本本节节的的英英文文专专业业名名词。10.4羊羊水水栓栓塞塞（AmnioticFluidEmbolism)教学学目目标标二、、理理解解1．．能能用用自自己己的的语语言言解解释释为为何何：：人人工破破膜膜术术应应在在宫宫缩缩间间隙隙时时进进行行，，且且破口口小小些些？？在在抢抢救救过过程程中中应应连连续续动动态留留集集阴阴道道流流血血？？10.4羊羊水水栓栓塞塞（AmnioticFluidEmbolism)三、、应应用用1．．运运用用所所学学知知识识，，制制订订预预防防羊羊水水栓栓塞塞的的护护理理措措施施二、、理理解解2.就就阴阴道道流流血血的的性性状状，，比比较较早早期期产产后后大大出出血血的的不不同同点点本单单元元教教学学计计划划1、、复复习习相相关关知知识识2、、解解释释病病理理生生理理和和处处理理原原则则3、、补补充充讲讲授授护护理理诊诊断断和和护护理理措措施施4、、小小结结10.4羊羊水水栓栓塞塞（AmnioticFluidEmbolism)Definition时间间（第第一一、、二二产产程程））羊水水母体体血血循循环环肺栓栓休休克克DIC复习习已已学学过过的的知知识识1.DIC主主要要的的临临床床表表现现早期期为为高凝凝状态态，，临临床床常常见见静静脉脉针针阻塞塞晚期期为为皮皮下下粘粘膜膜出血血不不止止，最最常常见见注注射射点渗血血不不止止2.肝肝素素是是哪哪一一类类药药物物？？抗凝凝剂药药物物由于于:前前置置胎胎盘盘、、胎胎盘盘早早剥剥、、胎胎膜膜破破裂裂、、宫缩缩过过强强、、宫宫颈颈裂裂伤伤、、子子宫宫破破裂裂导致致:子子宫宫、、宫宫颈颈内内膜膜静静脉脉，，胎胎盘盘附附着着处处静脉脉血血窦窦开开放放羊水水通通过过开放放血血管管母体体血循循环环肺内内羊水水栓栓塞塞【Etiology】】【Pathophysiology】】（（1））心、、肺肺血血管管和和支支气气管管痉挛挛母血血液液中中的的羊羊水水在肺内内形成成栓子子肺A高高压压右心心衰衰【Pathophysiology】】（（2））变态态反反应应羊水水中中胎儿儿表表皮皮和和胎胎粪粪呼吸吸循循环环衰衰竭竭肺内内小小血血管管痉痉挛挛急性性右右心心衰衰【Pathophysiology】】（（3））母体体血血管管羊水水内内的的凝血血活活酶酶DIC急性性肾肾功功能能衰衰竭竭【Pathophysiology】】（（4））激活活并并消消耗耗纤溶溶系系统统羊水水中中的的纤溶溶激激酶酶出血血不不凝凝产后后大大出出血血【NursingAssessment】】(一一)MedicalHistory胎膜膜早早破破强直直性性宫宫缩缩胎盘早剥、前前置胎盘中期妊娠钳刮刮术等【NursingAssessment】（二）PsychosomaticState强烈宫缩时破膜，突然然出现呛咳、紫绀、面色苍苍白、四肢厥厥冷，心率加快，血压压下降，昏迷等呼吸循环衰竭严重者，仅惊叫或打哈欠即昏迷急性休克克【NursingAssessment】（二）PsychosomaticState阴道内大出血血，且不凝固；切口或注射点点渗血不止DIC【NursingAssessment】（二）PsychosomaticState少尿、无尿肾衰【NursingAssessment】（三)AssistanceLaboratory1.体检：粘粘膜出血点，，出血不凝，，渗血不止，肺肺部湿罗音，，2.X线摄片片：弥漫性点点、片状浸润润影【NursingAssessment】（三)AssistanceLaboratory3.心电图：：右侧房室扩扩大4.实验室检检查：腔静脉脉血、痰液涂片见羊水中的有形形式物质；3P试验（+）1.气体交换换受损：与肺动脉高压压/肺水肿有有关2.组织灌注注量改变：与DIC及失失血有关3.恐惧：与与发病急急危及生命有关呛咳、紫绀/吐泡沫痰四肢厥冷、心心率快沮丧、颤抖4.有胎儿受受损的危险与与羊水栓塞塞有关【NursingDiagnosis】胎窘【TherapyPrinciple&NursingIntervention】1.预防羊水水栓塞（1）尽早发发现病理性胎胎盘（2）专人观察静滴缩宫素（（催产素）（3）宫缩间歇期人工破膜（4）羊膜穿穿刺≯3次；；先破膜后钳钳夹2.处理羊水水栓塞（1）纠正呼呼吸循环衰竭竭、抗过敏性休克（2）纠正DIC及继发发性纤溶（3）纠正心心、肾衰【TherapyPrinciple&NursingIntervention】】（1）纠正呼呼吸循环衰竭竭：补充笔记立即首选罂罂粟碱产房必备【TherapyPrinciple&NursingIntervention】】（1）纠正呼呼吸循环衰竭竭：RL血压表大隐V切切开气管插管、加加压O2CVPVgtt留置导尿留集阴道流血血急救处理示意意图补充笔记（2）纠正DIC及继继发性纤溶:早期用肝素抗抗凝,晚期抗纤溶,补充凝血因子输新鲜血留集出血，动动态观察凝血血功能【TherapyPrinciple&NursingIntervention】】（3）抗心、、肾衰毛花甙丙（西西地兰），呋塞米（速尿尿），依他尼酸（利利尿酸）低分子右旋糖酐酐，多巴胺抗酸中毒用5%SB【TherapyPrinciple&NursingIntervention】】3.产科处理理:(1)立即停停止缩宫素，，结束分娩(2)抗休克克、纠凝血后后，第一产程程时剖宫产(3)无法控控制出血时，，抗休克同时时次全子宫切除(4)立即停止宫腔操作【TherapyPrinciple&NursingIntervention】】4.理解、同同情家属的焦焦虑心情；定时主动通报报救治效果；；视病情允许家家属陪伴，但但暂缓重度焦虑家属探视视；鼓励产妇、家家属参与制订订出院后的康复计划【TherapyPrinciple&NursingIntervention】】小结1.Postpartumhemorrhagedefinition:时间：出血量量？2.产后出血血的病因：3.子宫收缩缩乏力性产后后出血的典型型症状：4.软产道损损伤性产后出出血的常见主主诉：小结5.产后出血血的处理原则则6.产后首次次排尿的时间间：为何强调调排空膀胱？7.分娩期预预防产后出血血的措施：小结1.Ruptureofuterusdefinition:时间：部位：：2.子宫破裂裂的原因：3.病理性缩缩复环的特征征：4.先兆子宫宫破裂特异性性的实验室检查项目：小结1.Amnioticfluidembolismdefinition:时间：羊水进进入哪里：2.羊水栓塞塞的病因：3.羊水栓塞塞临床表现的的三个阶段：：4.出现羊水水栓塞的肺动动脉高压症状时首选的解解痉剂：小结5.学了羊水水栓塞的知识识后，如何安安全地进行人工破破膜？6.羊水栓塞塞并发DIC时，如何发发现病人处于高凝凝状态的病因因？7.病人处于于高凝状态时时，常用哪种种药物处理？课堂练习习1.产后出出血的病因是是A。羊膜腔压压力升高B。宫颈内口口松驰C。产前过多多使用镇静剂剂D。子宫疤痕痕E。宫颈裂裂伤√√√课堂练习习2.软产道道有血肿，病病人的主诉往往往是头晕口渴（（））3.为预防产产后出血，胎胎前肩娩出即即给予宫缩剂（（）4.一旦产后后出血抢救成成功，产褥期期最常见的护理诊诊断是------------------。--+有感染的危险险课堂练习习5.怀疑子子宫先兆，首首选的抑制宫宫缩是A。阿托品B。罂罂粟碱C。乙醚全麻麻6.宫缩时人人工破膜可能能导致羊水栓栓塞（）√+课堂练习习8.根据羊水水栓塞的病生生变化，其临临床表现主要要为---------------期、---------期、和--------------------期。9.怀疑羊水水栓塞，首选选的解痉剂是是A。硫酸镁B。罂罂粟碱C。乙醚全麻麻√急性休克出血急性肾功能衰衰竭TheEnd9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨雨中中黄黄叶叶树树，，灯灯下下白白头头人人。。。。02:42:4502:42:4502:421/5/20232:42:45AM11、以我我独沈沈久，，愧君君相见见频。。。1月-2302:42:4502:42Jan-2305-Jan-2312、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。02:42:4502:42:4502:42Thursday,January5,202313、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。1月-231月-2302:42:4502:42:45January5,202314、他乡生白白发，旧国国见青山。。。05一月月20232:42:45上上午02:42:451月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月232:42上上午1月-2302:42January5,202316、行动出成成果，工作作出财富。。。2023/1/52:42:4502:42:4505January202317、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。2:42:46上上午2:42上上午午02:42:461月-239、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。1月月-231月月-23Thursday,January5,202310、很多事事情努力力了未必必有结果果，但是是不努力力却什么么改变也也没有。。。02:42:4602:42:4602:421/5/20232:42:46AM11、成功就是是日复一日日那一点点点小小努力力的积累。。。1月-2302:42:4602:42Jan-2305-Jan-2312、世世间间成成事事，，不不求求其其绝绝对对圆圆