中医内科主治医师-专业知识、专业实践能力-肺系疾病

PAGEPAGE1页第一单元肺系疾病第一单元肺系疾病专业知识内科学学习特点单独一科，分值较多中西并重，中医为主专业实践能力内科学学习特点模拟临床环境，考察考生在临床工作应具备的知识、技能、思维方式和应用能力的考核。第一单元肺系疾病细目一感冒恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征。要点一概述在一个时期内广泛流行、病情类似者，称为时行感冒。汉代张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇论述太阳病时，以桂枝汤治表虚证，以麻黄汤治表实证，提示感冒风寒有轻重的不同，为感冒的辨证治疗奠定了基础。感冒病名出自北宋《仁斋直指方·诸风》篇。元·朱丹溪《丹溪心法·中寒二》提出：“伤风属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之。”明确本病病位在肺，治疗应分辛温、辛凉两大法则。林佩琴在《类证治裁·伤风》中明确提出了“时行感冒”之名。徐灵胎《医学源流论·伤风难治论》说：“凡人偶感风寒，头痛发热，咳嗽涕出，俗谓之伤风……乃时行之杂感也。”指出感冒乃属触冒时气所致。要点二病因病机（一）感冒的病因六淫之邪时行疫毒（二）感冒的基本病机及转化感冒是因六淫、时行之邪，侵袭肺卫，以致卫表不和，肺失宣肃而为病。·雨寒热不得虚，邪不能独伤人”。外邪侵犯肺卫的途径有二，或从口鼻而入，或从皮毛内侵。风性轻扬，为病多犯上焦。故《素问·太阴阳明论》篇说：“伤于风者，上先受之。”要点三诊断和类证鉴别（一）感冒的诊断要点临证以卫表及鼻咽症状为主，可见鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒，PAGEPAGE34页或有发热等。若风邪夹暑、夹湿、夹燥，还可见相关症状。时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病证相似，多突然起病，恶寒、发热（热）、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。3～7冬、春两季为多。（二）类证鉴别感冒与风温鉴别退，脉静身凉，病程短，预后良好。普通感冒与时行感冒鉴别若感冒1急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。要点四辨证论治（一）感冒的辨证要点肺卫属表、属实冒的特殊性。（二）感冒的治疗原则感冒的病位在卫表肺系，治疗应因势利导，从表而解，遵《素问·。风寒证治以辛温发汗；风热证治以辛凉清解；暑湿杂感者，当清散药中酌加补正之品。（三）感冒的分证论治风寒束表证薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。治法：辛温解表。代表方：荆防达表汤或荆防败毒散加减。常用药：荆芥、防风、苏叶、豆豉、葱白、生姜、杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘红等。羌活胜湿汤加减等加减。风热犯表证流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。治法：辛凉解表。代表方：银翘散加减。常用药：银花、连翘、黑ft栀、豆豉、薄荷、荆芥、竹叶、芦根、牛蒡子、桔梗、甘草等。加减：若气分热盛，身热较著，恶风不显，口渴多饮，尿黄，加生石膏、鸭跖草清肺泄热；热毒壅阻咽喉肿痛，咳嗽气粗，配大青叶、蒲公英、草河车等清热解毒；若风寒外束，入里化热，热为寒遏，恶寒麻杏石甘汤加减，生石膏合麻黄内清肺热，外散表寒。暑湿伤表证渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。治法：清暑祛湿解表。代表方：新加香薷饮加减。常用药：银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根、香薷、厚朴、扁豆等。加减：若暑热偏盛，可加黄连、ft藿香、佩兰等芳化宣表；里湿偏盛，口中黏腻，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，便溏，加苍术、白蔻仁、半夏、陈皮和中化湿；小便短赤加滑石、甘草、赤茯苓清热利湿。气虚感冒反复易感，舌淡苔白，脉浮而无力。治法：益气解表。代表方：参苏饮加减。常用药：党参、甘草、茯苓、苏叶、葛根、前胡、半夏、陈皮、枳壳、桔梗等。再造散加减，药用党参、黄芪、桂枝、附子、炙甘草、细辛、防风、羌活等。阴虚感冒脉细数。治法：滋阴解表。代表方：加减葳蕤汤化裁。常用药：玉竹、白薇、甘草、大枣、豆豉、薄荷、葱白、桔梗等。脉细，加地黄、当归，滋阴养血。感冒的病位在（）A.心BC.肝『正确答案』B『答案解析』感冒病位在肺卫。感冒的基本病机是（A.邪犯于肺，肺气上逆B.卫表不和，肺失宣肃C.风热犯表，卫表失和D.风寒外束，卫阳被郁E.暑湿遏表，卫表不和『正确答案』B『答案解析』感冒是因六淫、时行之邪，侵袭肺卫，以致卫表不和，肺失宣肃而为病。下列各项，对于鉴别普通感冒与时行感冒无意义的是（）病情轻重C.有无传变D.病程长短及预后E.有无发热『正确答案』E『答案解析』普通感冒与时行感冒鉴别：普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变。在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。若感冒1周以上不愈，发热不退或反见加重，应考虑感冒继发它病，传变入里。时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。普通感冒与时行感冒均可发热，所以有无发热对鉴别无意义。答案选R。治疗虚体感冒之气虚感冒证，首选的方剂是（）A.葱豉桔梗汤B.加减葳蕤汤C.荆防达表汤D.新加香薷饮E.参苏饮『正确答案』E『答案解析』气虚感冒恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咽隐痛，咳嗽，痰稀白，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感，舌淡苔白，脉浮而无力。治法：益气解表。代表方：参苏饮加减。王某，男，45岁。发热1天，微恶风，汗少，肢体酸重，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀便溏，舌苔薄黄而腻，脉濡数。其治疗应首选的方剂是（）银翘散CDE.参苏饮『正确答案』D『答案解析』暑湿伤表证身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。治法：清暑祛湿解表。代表方：新加香薷饮加减。细目二咳嗽咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。要点一概述咳嗽病名最早见于《内经》，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述。如《素问·宣明五气》篇说：“五气所病……肺为咳”。指出咳嗽的病位在肺。明·张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类，《景岳全书·咳嗽》篇指出：“咳嗽一证，窃证。何为二证?一曰外感，一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳。”至此，咳嗽的辨证分类渐趋成熟，切合临床实用。清·对新久咳嗽治疗中常见的问题，提出“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药。证论治。要点二病因病机（一）咳嗽的病因咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪于肺。不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。外感六淫内邪干肺（二）咳嗽的基本病机及转化咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。内伤咳嗽的病理因素主要为“痰”与“火”。而痰有寒热之别，火有虚实之分。痰火可互为因果，痰可郁而化火（热），火能炼液灼津为痰。要点三诊断和类证鉴别（一）咳嗽的诊断要点外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其他兼证。（二）类证鉴别咳嗽特点的鉴别包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥引起；若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者，为阴虚或气虚；咳声粗浊重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气火；劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒。咳痰特点的鉴别痰湿，味咸者属肾虚。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断急性支气管炎症状：先有上呼吸道感染症状，继之咳嗽，随着咳嗽症状加剧，痰量逐渐增多，有时痰中带血，咳嗽和咳痰可延续2～33～5少或消失。性粒细胞增多；痰液检查涂片和培养可发现致病菌；胸部X线多数表现为肺纹理增粗，少数无异常发现。慢性支气管炎咳痰外，尚伴有喘息、哮鸣音，其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。；起病缓慢，病程较长，反复发作，病情逐渐加重。起初常在寒冷季节出现，夏天自然缓解，病久可终年发病。咳嗽的特征一般是白天程度较轻，早晨较重，临睡前出现阵发性咳嗽或排痰。排痰常以清晨较多，痰液一般呈白色黏液或浆液泡沫状，黏稠不易咳出，量不多，偶尔可以1“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。临床缓解期症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量咳痰。可以减少或消失。喘息型慢支在咳嗽或深吸气后可听到哮鸣音，发作时，有广泛湿啰音和哮鸣音，哮鸣音持续时间较长，不易完全消失。亦可无明显异常。②血常规：白细胞计数以及中性粒细胞比值增高常见于慢支急性发作期和并发肺部细菌感染时；嗜酸性粒细胞增多可见于喘息型患者。③痰液检查：痰涂片或培养可以找到肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。涂片中并可见大量中性粒细胞、破坏的杯状细胞，喘息型者嗜酸性粒细胞较多。（二）鉴别诊断急性支气管炎与流行性感冒病史，须根据病毒分离和血清学检查结果确诊。慢性支气管炎与肺结核活动性肺结核患者常有结核中毒症状或局部症状如低热、乏力、盗汗、咯血等，胸部X线、CT检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性。老年肺结核的中毒症状不明显，常被慢性支气管炎的症状所掩盖，应特别注意鉴别。喘息型慢性支气管炎与支气管哮喘音可持续存在。慢性支气管炎与支气管扩张部一侧可听到部位固定的湿啰音，并可见杵状指（趾）胸部X线检查常见肺纹理粗乱，病变严重者可见卷发状阴影。胸部CT慢性支气管炎与肺癌40X（CAENSE、Cyfua211）。痰脱落细胞、胸部CT、纤维支气管镜、肺穿刺等检查一般可以明确诊断。要点五辨证论治（一）咳嗽的辨证要点辨外感内伤常反复发作，病程长，可伴它脏见症。辨证候虚实般均属邪实痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则属正虚，或虚中夹实。应分清标本主次缓急。（二）咳嗽的治疗原则的主次酌情兼顾。同时除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。。误用每致耗损阴液，伤及肺气，正气愈虚。必须注意调护正气，即使虚实夹杂，亦当标本兼顾。（三）咳嗽的分证论治外感咳嗽风寒袭肺证汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。疏风散寒，宣肺止咳。常用药：麻黄、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等。风热犯肺证头痛，身楚，或见恶风、身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治法：疏风清热，宣肺止咳。代表方：桑菊饮加减。常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶等。风燥伤肺证初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。治法：疏风清肺，润燥止咳。代表方：桑杏汤加减。常用药：桑叶、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙参、浙贝母、天花粉、梨皮、芦根等。另有凉燥证。药用苏叶、杏仁、前胡、紫菀、款冬花、百部、甘草等。若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。内伤咳嗽痰湿蕴肺证滑。代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴、杏仁、紫菀、款冬花等。痰热郁肺证咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。治法：清热肃肺，豁痰止咳。代表方：清金化痰汤加减。常用药：黄芩、ft栀、知母、桑白皮、杏仁、贝母、瓜萎、海蛤壳、竹沥、半夏、射干等。肝火犯肺证咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。清肺泻肝，顺气降火。常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩、ft栀、丹皮、青黛、海蛤壳、甘草、苏子、竹茹、枇杷叶等。肺阴亏耗证日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。治法：滋阴润肺，化痰止咳。代表方：沙参麦冬汤加减。常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、甘草、川贝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮等。要点六西医相关疾病的西医治疗（一）急性支气管炎对症治疗镇咳的患者，痰稠不易咳出时可用复方甘草合剂。祛痰：常用祛痰药有复方氯化铵、溴己新、乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索等。解痉：伴有胸闷、喘息等支气管痉挛者可选用氨茶碱、沙丁胺醇和马来酸氯苯那敏等药物。抗菌药物治疗一般选用青霉素类、大环内酯类（罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）或肌肉注射，病情严重者可静脉滴注。（二）慢性支气管炎治疗。临床缓解期主要是预防复发，应加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力。急性发作期及慢性迁延期的治疗抗感染养及药物敏感试验。常用的抗生素有氨苄西林、阿莫西林、头孢菌素类、喹诺酮类和大环内酯类等，严重患者须联合用药或静脉用药。（沐舒坦，或乙酰半胱氨酸400mg，每天3次，口服。溴己新（必嗽平）响痰液排出，抑制呼吸中枢，加重呼吸道阻塞，使病情加重。方氯喘片等口服。如解痉平喘剂使用后效果不明显，气道仍有持续阻塞，必要时可少量试用糖皮质激素。雾化疗法可选用抗生素、祛痰药及解痉平喘药进行雾化吸入治疗，常用吸入型支气管扩张剂如特布他林、沙丁胺醇或异丙托溴铵等气雾剂。缓解期的治疗免疫调节剂如核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液）、卡介苗多糖核酸注射液（斯奇康）发感染、减少发作有一定的效果。下列各项，不属咳嗽病因的是（）A.外感六淫B.痰湿痰热C.肝郁化火D.禀赋不足E.肺阴亏虚『正确答案』D失调，内邪于肺。下列各项，属内伤咳嗽主要病因的（）A.内风B.湿、热C.痰、火D.瘀血E.气滞『正确答案』C互为因果，痰可郁而化火（热），火能炼液灼津为痰。咳嗽的基本病机是（A.风寒袭肺，肺气失宣B.风热犯肺，肺失清肃C.痰热壅肺，肺失肃降D.肝郁化火，上逆侮肺E.邪犯于肺，肺气上逆『正确答案』E『答案解析』咳嗽主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。下列关于外感咳嗽与内伤咳嗽的鉴别点中，无意义是（）A.病程的长短B.起病的缓急C.咳痰的多少D.是否兼有脏腑受损的兼症E.是否兼有表证『正确答案』C『答案解析』辨外感内伤外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见症。治疗咳嗽之风寒袭肺证，应首选的方剂是（）桑菊饮C.桑杏汤D.荆防达表汤E.沙参麦冬汤『正确答案』B『答案解析』风寒袭肺证的代表方：三拗汤合止嗽散加减。3少津，苔薄黄，脉浮数。其治疗应首选的方剂是（）A.桑菊饮B.桑杏汤C.杏苏散D.清金化痰汤E.沙参麦冬汤『正确答案』B白或薄黄，脉浮数或小数。治法：疏风清肺，润燥止咳。代表方：桑杏汤加减。细目三哮病哮病是一种反复发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。要点一概述汉·张仲景《金匮要略·汤主之。”明确指出了哮病发作时的特征及治疗，并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。元·”的治疗原则。明·虞抟《医学正传》则进一步对哮喘”，而简名“哮证”、“哮病”。要点二病因病机（一）哮病的病因外邪侵袭饮食不当体虚病后（二）哮病的基本病机及转化壅气道，肺气宣降功能失常。病理因素以痰为主每多错杂相关，其中尤以气候变化为主。液，脾不能输化水精，肾不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺则成为潜在的病理因素。要点三诊断和类证鉴别（一）哮病的诊断要点难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史或过敏史。常由气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等诱发。（二）类证鉴别哮病与喘证哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是学正传·哮喘》指出：“哮以声响言，喘以气息言，夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”。《临证指南医案·肺俞，故频发频止，淹缠岁月”。分别从症状特点及有无复发说明两者的不同。哮病与支饮度咳嗽或不咳有明显的差别。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断支气管哮喘需要应用平喘药物治疗。临床缓解期：哮喘症状、体征消失，肺通气功能基本恢复到发作前水平，达4周以上。严重哮喘发作时称为危重哮喘，救治不及时常可危及生命。症状关，大多数有季节性，且日轻夜重（下半夜和凌晨易发），反可减弱或消失，此时病情危急，经一般治疗不能缓解，可导致呼吸衰竭。体征主，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。实验室及其他检查血液检查：血常规检查可有嗜酸性粒细胞增多，并发感染者有白细胞总数和中性粒细胞增多。痰液检查：痰液涂片镜检可见较多嗜酸性粒细胞，细菌检查有助于病原菌的诊断。：哮喘发作期呼吸功能明显受到影响，其中以第一秒用力呼气率FEV1）和峰流速率呼吸功能基本正常的患者，吸入组胺、乙酰甲胆碱或过敏原后FEV1%或PEF%下降>20%；支气管舒张试验阳性则是指通气功能低于正常的病人，吸入支气管舒张剂后FEV1%或PEF%测定值增加≥12%。胸部X吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。并发肺不张、气胸或纵隔气肿时有相应的XPaCO2下降而PaCO2正常可能是中度哮喘发作，重度哮喘发作者PaO2明显下降而PaCO2超过正常，并可能出现呼吸性酸中毒和（或）性酸中毒。（二）鉴别诊断支气管哮喘与心源性哮喘心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡而产生的哮喘，临床表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，与支气管哮喘症状相似，但心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病等病史和体征，常咳出粉红色泡沫样痰，两肺不仅可闻及哮鸣音，尚可闻及广泛的水泡音。X待症状缓解后再做进一步的检查。注意，此时忌用肾上腺素和吗啡，以免抑制呼吸，造成生命危险。支气管哮喘与慢性喘息型支气管炎型慢性支气管炎”。支气管哮喘与支气管肺癌XCT、MRI支气管哮喘与嗜酸性粒细胞肺浸润症性肺泡炎和变态反应性支气管肺曲霉菌病等。患者临床症状较轻，哮喘伴有发热，胸部X线检查可见多发职业粉尘等为常见的致病原，大多有接触史，肺组织活检有助于鉴别诊断。要点五辨证论治（一）哮病的辨证要点程新久及全身症状辨别其主次。（二）哮病的治疗原则当宗丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”之说，以“发时治标，平时治本”为基本原则。发时攻邪治标，祛痰利气，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，寒热错杂者当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰。反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于祛邪。若发生喘益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。《景岳全书·危者。”堪为哮病辨治的要领，临证应用的准则。（三）哮病的分证论治发作期冷哮证口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。常用药：麻黄、射干、干姜、细辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大枣、甘草等。热哮证口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。治法：清热宣肺，化痰定喘。代表方：定喘汤或越婢加半夏汤加减。常用药：麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、苏子、白果、甘草等。寒包热哮证恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。治法：解表散寒，清化痰热。代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。常用药：麻黄、石膏、厚朴、杏仁、生姜、半夏、甘草、大枣等。风痰哮证喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。治法：祛风涤痰，降气平喘。代表方：三子养亲汤加味。常用药：白芥子、苏子、莱菔子、麻黄、杏仁、僵蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓等。虚哮证痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。治法：补肺纳肾，降气化痰。代表方：平喘固本汤加减。常用药：党参、黄芪、胡桃肉、沉香、冬虫夏草、五味子、苏子、半夏、款冬、橘皮等。喘脱危证不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。代表方：回阳急救汤合生脉饮加减。常用药：人参、附子、甘草、ft萸肉、五味子、麦冬、龙骨、牡蛎、冬虫夏草、蛤蚧等。缓解期肺脾气虚证质淡，苔白，脉细弱。治法：健脾益气，补土生金。代表方：六君子汤加减。本方补脾化痰，用于脾虚食少，痰多脘痞，倦怠少力，大便不实等症。常用药：党参、白术、ft药、苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草等。肺肾两虚证热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。治法：补肺益肾。于肺肾气阴两伤，后者以补肾化痰为主，适用于肾虚阴伤痰多。常用药：熟地、ft萸肉、胡桃肉、人参、麦冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陈皮等。要点六西医相关疾病的西医治疗支气管哮喘消除病因应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。控制急性发作一般可单用或联用下列药物。β2用沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等气雾剂，适用于控制哮喘急性发作。0.5mg/kg，注射速度过快，可能造成严重的心律失常，甚至死亡。抗胆碱能药物：通过抑制气道平滑肌表面M3654-2有吸烟史的老年患者，与β2受体激动剂联合使用具有协同效应。注意青光眼、前列腺肥大患者和妊♘妇女慎用。糖皮质激素：糖皮质激素具有抑制气道炎症、抗过敏、抗微血管渗漏和间接松弛气道平滑肌等作常用吸入型糖皮质激素有丙酸氟替卡松、布地奈德吸入剂等。重症患者可用糖皮质激素甲泼尼龙或地塞米松静脉滴注。其他药物：有白三烯受体拮抗剂孟鲁司特，抗过敏药氯雷他啶、西替利嗪、酮替芬、色甘酸钠等。危重哮喘发作，经药物治疗仍不能缓解，应予气管插管、机械通气以挽救生命。缓解期治疗加强体育锻炼，增强体质；注射哮喘菌苗和脱敏疗法。可使用吸入小剂量糖皮质激素等药物以减少复发。哮病的治疗原则是（）扶正治本为主C.攻邪治标为主D.宣肺降逆为主E.祛痰利气为主『正确答案』B为基本原则。下列关于哮病预防调护各项叙述中，错误的是（）AB.适当锻炼，提高抗病能力C.饮食清淡，忌肥甘油腻辛辣，避免海膻发物DE.避免烟尘异味，劳逸适当『正确答案』D态为准。治疗哮病发作期冷哮证，应首选的方剂是（）A.定喘汤或越婢加半夏汤B.小青龙加石膏汤DE.平喘固本汤『正确答案』D『答案解析』发作期冷哮证喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。细目四喘证不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。要点一概述喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》。如《灵枢·喘息鼻张。”《灵枢·现。明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。《景岳全书·喘促》：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘证的辨证纲领。清·叶天士《临证指南医案·林佩琴《类证治裁·喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”这些论点，对指导临床实践具有重要意义。性心脏病、心源性哮喘、矽肺以及癔症等发生以呼吸困难为主要表现时，均可参照本节辨证施治。要点二病因病机（一）喘证的病因外邪侵袭饮食不当情志所伤劳欲久病（二）喘证的基本病机及转化喘证的发病主要在肺和肾，涉及肝脾。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，为气机出入升降之枢纽。肺的宣肃功能正常，则吐浊吸清，呼吸调匀。肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有“肺为气如肺虚气失所主，亦可少气不足以息而为喘。肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归原，阴阳不相接续，气逆于肺而为喘。另外，如脾经痰浊上干，以及中气虚弱，土不生金，肺气不足，或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致肺气上逆而为喘。实喘在肺虚喘责之肺、肾两脏证候。要点三诊断和类证鉴别（一）喘证的诊断要点以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。（二）类证鉴别喘证与气短两者同为呼吸异常。喘证呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。如《证治汇补·夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短。气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。”可见气短不若喘证呼吸困难之甚，但气短进一步加重，亦可呈虚喘表现。喘证与哮病喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，亦喘未必兼哮，而哮必兼喘。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断慢性阻塞性肺病症状原有咳嗽、咳痰症状基础上，出现逐渐加重的喘息、呼吸困难。初起仅在劳动、上楼或登ft加重，胸闷、气促加重，并可发生低氧血症和（或）衰竭的症状。体征呼吸音减弱，呼气延长。并发肺部感染时，两肺干、湿啰音明显。晚期患者呼吸困难加重，常采取身体前倾位，颈、肩部辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸时常呈缩唇呼气。实验室及其他检査（1）X线检查：胸片显示胸腔前后径增大，肋间隙增宽，肺野透亮度增加，横膈降低，心脏悬垂狭长，肺野血管纹理减少。胸部检査：胸部CT程度。/FVC<70%，而FEV%预计值<80%，可明确诊断为COPD。1 1同时根据FEV%预计值下降的幅度还可对COPD的严重程度进行分级：1Ⅰ级（轻度）：FEV/FVC<70%，而预计值FEV%≥80%。1 1Ⅱ级（中度FEV1Ⅲ级（重度FEV1

Ⅳ级（极重度FEV1

%预计值，或50%>FEV1

%预计值伴慢性呼吸衰竭。动脉血气分析：早期可见轻度至中度的低氧血症，晚期可同时出现高碳酸血症。（二）鉴别诊断慢性阻塞性肺病与喘息型支气管炎塞性肺病。慢性阻塞性肺病与支气管哮喘支气管哮喘起病年龄较轻，常有个人或家族过敏史，发病的季节性强，一般无慢性咳嗽、咳痰史，临是慢性支气管炎多年反复发作导致的肺小气道不可逆阻塞，咳嗽气喘持续，以在平地活动时感到气喘为特点，肺功能检查支气管可逆试验阴性。支气管哮喘反复发作患者可以导致肺小气道不可逆阻塞，并发慢性阻塞性肺病。要点五辨证论治（一）喘证的辨证要点喘证的辨证首当分清虚实。实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，时轻时重，遇劳则甚。病变脏腑。肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色（白光）有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。（二）喘证的治疗原则，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补，阴虚则滋养由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，所以还应当注意积极地治疗原发病，不能见喘治喘。（三）喘证的分证论治实喘风寒壅肺证渴，无汗，舌苔薄白而滑，脉浮紧。治法：宣肺散寒。代表方：麻黄汤合华盖散加减。常用药：麻黄、紫苏、半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前等。加减：如寒饮伏肺，复感客寒而引发者，可用小青龙汤发表温里。表寒肺热证口渴，舌苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘汤加减。常用药：麻黄、黄芩、桑白皮、石膏、苏子、杏仁、半夏、款冬花等。痰热郁肺证咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。治法：清热化痰，宣肺平喘。代表方：桑白皮汤加减。常用药：桑白皮、黄芩、知母、贝母、射干、瓜萎皮、前胡、地龙等。痰浊阻肺证白腻，脉象滑或濡。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。肺气郁痹证痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸，舌苔薄，脉弦。治法：开郁降气平喘。常用药：沉香、木香、川朴花、枳壳、苏子、金沸草、代赭石、杏仁等。虚喘肺气虚耗证咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。治法：补肺益气养阴。代表方：生脉散合补肺汤加减。常用药：党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草等。气升陷。肾虚不纳证而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。治法：补肾纳气。代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。常用药：附子、肉桂、ft萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、熟地、当归等。龟板胶、当归、五味子、诃子等。正虚喘脱证面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。治法：扶阳固脱，镇摄肾气。代表方：参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉。常用药：人参、黄芪、炙甘草、ft萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧（粉）、龙骨、牡蛎等。要点六西医相关疾病的西医治疗慢性阻塞性肺病一般治疗戒烟，控制职业病或环境污染，防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入。抗生素感染革兰阳性菌占50%以上，而医院内感染革兰阴性菌占60%～80%。常用头孢类、喹诺酮类、大环内酯类抗菌药物，必要时根据痰培养选择抗菌药物。支气管扩张剂受体激动剂常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等气雾剂，适性发作时可以缓慢静脉点滴氨茶碱。祛痰药囊、盐酸氨溴索片等，较重发作时可以静脉滴注盐酸氨溴索注射液15～30mg1～2氧疗纠正缺氧可以提高肺气肿合并慢性呼吸衰竭患者的生存率，常用方法有医院内氧疗和长期家庭氧疗。康复治疗提高生活质量。实喘的病位在（）心肺肝脾肾『正确答案』B下列各项，不属实喘主症的是（）A.呼吸深长B.吸入为快C.气粗声高D.痰鸣咳嗽E.脉数有力『正确答案』B脉数有力，病势多急；虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。治疗实喘风寒壅肺证，首选的方剂是（）A.麻杏石甘汤B.荆防达表汤C.麻黄汤合华盖散D.桑白皮汤E.麻黄连翘赤小豆汤『正确答案』C『答案解析』实喘风寒壅肺证口不渴，无汗，舌苔薄白而滑，脉浮紧。治法：宣肺散寒。代表方：麻黄汤合华盖散加减。岁。2苔薄黄，舌质红，脉浮数。治疗应首选的方剂是（）A.麻黄汤BCD.桑白皮汤E『正确答案』C『答案解析』实喘表寒肺热证喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，舌苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘汤加减。细目五肺痈脓血相兼为主要特征。要点一概述肺痈病名首见于汉·《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，该篇有“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记载，认为其发病原因是“风中于卫，呼的预后判断和强调早期治疗的重要性。唐·孙思邈《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方；清·张璐《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证乘初起时，极力攻之，庶可救疗”；清·沈金鳌《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则；清·喻昌《医门法律》倡议“以清肺热，救肺气”为要义。明·陈实功《外科正宗》根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排着重加强清热解毒消痈之力，提高了临床疗效。肺结核空洞等伴化脓感染、肺坏疽及而表现肺痈证候者，亦可参考本节辨证施治。要点二病因病机（一）肺痈的病因感受风热痰热素盛（二）肺痈的基本病机及转化象。成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。溃脓期是病情顺与逆的转折点：①顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。要点三诊断和类证鉴别（一）肺痈的诊断要点临表表现身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咳吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。验痰法肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。如《医学入门·“肺痈……咳唾脓血腥臭，置之水中即沉”。《医灯续焰·痰，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。”验口味肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。《寿世保元·豆之气味，是肺痈也。”《张氏医通·味，便是真候。”体征可见舌下生细粒，《外科全生集·定然色淡，患愈亦消，患笃其色紫黑。”迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿啰音。（二）类证鉴别肺痈与风温的鉴别及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，应进一步考虑肺痈之可能。肺痈与肺痿的鉴别病程长而发病缓，形体多虚，肌肉消痩，咳唾涎沫，脉数虚。两者一实一虚，显然有别。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断肺脓肿，体温可达39℃～40痰。炎症波及壁层胸膜者可引起胸痛，于深呼吸时胸痛加重。咳出大量脓臭痰及坏死组织，有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而致患者突然窒息死亡。肺脓肿有20%～30%破溃到胸膜腔，可出现脓气胸，可伴有突发性胸痛、气急等表现。展，出现实变体征，可闻及支气管呼吸音。脓腔增大时，可出现空瓮音。病变累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征。实验室及其他检查血常规：血白细胞总数增多，可达90%以上，核左移明显，常有中毒颗粒。细菌学检查：肺脓肿典型患者咳出的痰呈脓性黄绿色，可夹血，留置分层上层为泡沫、中层为混浊液、下层为脓性物）。痰液的培养和药物敏感试验，有助于病原体的确定和有效抗生素的选择。3）X咳出后，空气进入脓腔，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其周围有浓密炎症浸润，可于开始见到多个小透亮区的炎症浸润，而后再融合成一较大空洞，脓腔四壁光整或略有不规则。肺脓肿消散期，最后残留少许CT支气管扩张症合并感染症状：咳嗽，咯大量脓痰，典型的痰液静置数小时后可分为三层：上层为泡沫，中层为黏液，下50%～70消痩等，严重者可出现气促与紫绀。体征：继发感染时可听到固定而持久的局限性湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分患者伴有杵状指（趾）。支气管柱状扩张X线的典型表现是轨道征；囊状支气管扩张X线片典型的改变为卷发阴影，表现为粗乱的肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内有液平面。胸部CT对支气管扩张的诊断具有特异性。痰涂片检查及药物敏感试验可以确定敏感细菌，有助于有效药物的选择。大叶性肺炎绀。咳嗽、咳痰初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1～2天后，可咳出脓性或黏液血性痰或铁锈色痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。多有剧烈病侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。体征：早期可无体征，病情发展可出现两肺散在湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征，患侧呼吸运动可减弱，触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音。少数24巩膜黄染。实验室及其他检查血常规：血白细胞计数中性粒细胞多在80毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。24～48养。3）X线检查：早期仅见肺纹理增粗、增深。肺实变期呈大叶、肺段分布的密度均匀增高阴影，并在实的、大小不等的片状阴影。老年患者病灶消散较慢，亦可能为机化性肺炎。（二）鉴别肺脓肿与细菌性肺炎早期肺脓肿与细菌性肺炎临床表现与X线胸片都很相似。但肺炎球菌肺炎多有咳铁锈色痰，而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或肺段实变，或呈片状淡薄炎性病变，边缘模糊不清，其间无空洞形成，痰和血的细菌培养可做出鉴别。经抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧、并咳大量脓痰时，应考虑为肺脓肿。肿脓肿与支气管肺癌支气管肺癌阻塞支气管，引起远端肺组织化脓性感染，其形成脓肿和支气管阻塞的过程相对较长，故患者病程多较长，痰量较少，毒性症状多不明显。阻塞性感染由于支气管阻塞引流不畅，发热和感染不易控制，因此，对40肺炎的可能，可查痰找癌细胞、纤维支气管镜、肺等检查，以明确诊断。肺脓肿与空洞性肺结核空洞性肺结核继发感染病程较长，常伴有咳嗽、午后低热、乏力、盗汗或反复咯血等X壁较厚，一般无液平面，周围可见结核浸润病灶，或呈斑点状、条索状、结节状或肺内有其他部位的结核播散灶，痰结核菌可阳性。肺脓肿起病急，多有高热、咳嗽、咯大量脓臭痰或脓血痰；胸部X线检查可见局部浓密炎性浸润阴影，中间有气液平面的空洞。支气管扩张症与肺脓肿肺脓肿起病急，多有高热、咳嗽、咯大量脓臭痰或脓血痰；胸部X中间有气液平面的空洞。支气管扩张症多反复、持久性咳嗽、咯大量脓痰、反复咯血，肺部同一部位反复感染等病史，胸部闻及固定而持久的局限性湿啰音及杵状指（趾）等体征，以及儿童时期有诱发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病病史，一般临床可做出初步诊断。可进一步通过胸部X线、支气管造影和胸部CT要点五辨证论治（一）肺痈的辨证要点有余毒不净。（二）肺痈的治疗原则，脓未成者应着重清肺消痈，脓已成者需化瘀消痈；溃脓期，应排脓解毒；恢复期，阴伤气耗者养阴益气，如久病邪恋正虚者，当扶正祛邪。（三）肺痈的分证论治初期或薄白，脉浮数而滑。治法：清肺解表。代表方：银翘散加减。常用药：银花、连翘、竹叶、芦根、桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草等。成痈期自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清肺化瘀消痈。代表方：《千金》苇茎汤合如金解毒散加减。常用药：苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黄芪、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根等。溃脓期烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。治法：排脓解毒。代表方：加味桔梗汤加减。常用药：苡仁、冬瓜仁、桔梗、鱼腥草、金荞麦根、败酱草、银花、黄芩、芦根等。恢复期身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转，或见胸胁隐舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。治法：养阴补肺。代表方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。要点六西医相关疾病的西医治疗（一）肺脓肿抗菌治疗素、林可霉素、喹诺酮类、甲硝唑类等药物。抗生素疗程为8～12周，直到X线上空洞和炎症消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。引流排脓位引流，使脓肿处于最高位置，轻拍患部，每日2～310～15化痰药常用的祛痰药可以口服溴己新片、乙酰半胱氨酸胶囊、盐酸氨溴索片等，还可以静脉滴注盐酸氨溴索注射液15～30mg，每日1～2次。外科治疗少数肺脓肿患者内科治疗效果不佳，炎症不能控制，可考虑外科治疗，如3个月抗感染治疗脓腔不缩小或反复发作、大咳血危及生命等。（二）支气管扩张症合并感染控制感染素、林可霉素、喹诺酮类药物等。排痰引流保持支气管通畅常采用：①体位引流：采用拍背振荡、头低胸高的方法咳嗽排痰。②使用祛痰药物：常用的祛痰药有溴己新片、乙酰半胱氨酸胶囊、盐酸氨溴索片等，较重发作时可以静脉滴注盐酸氨溴索注射液，每日1～2静脉点滴氨茶碱，必要时可用支气管舒张剂受体激动剂或异丙托溴铵）雾化吸入。咳血的处理少量咳血或仅有痰中带血，云南白药0.5g，每日3次。中等量或大量咳血应采取以下措施：侧卧位，胸部放置冰袋，垂体后叶素或氨甲环酸等静脉给药止血。（三）大叶性肺炎抗菌药物治疗株感染者。抗菌药物可联合应用，疗程通常为7～143天停药或由静脉用药改为口服，维持数天。对症支持疗法热量和维生素的摄入。肺痈的特征性临床表现中，错误的是（）A.咳嗽B.胸痛C.发热D.咳吐腥臭脓痰E.咯铁锈色痰『正确答案』E腥臭浊痰甚则脓血相兼为主要特征。治疗肺痈成痈期，应首选的方剂是（）银翘散CDE『正确答案』B『答案解析』肺痈成痈期身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清肺化瘀消痈。代表方：《千金》苇茎汤合如金解毒散加减。岁。10转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。其诊断是（）A.肺痈初期BCDE.咳嗽痰热蕴肺证『正确答案』C『答案解析』肺痈成痈期身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清肺化瘀消痈。代表方：《千金》苇茎汤合如金解毒散加减。黄腻，舌质红，脉滑数。治疗应首选的方剂是（）银翘散C.加味桔梗汤D.桔梗杏仁煎E.如金解毒散『正确答案』C『答案解析』辩证为肺痈溃脓期咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热，面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。治法：排脓解毒。代表方：加味桔梗汤加减。细目六肺痨轻者，不一定诸症悉具，重者则每多兼见。要点一概述元·朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗大法。元·葛可久《十药神书》收载十方，为治疗肺痨我国现存的第一部专著。明·虞抟《医学正传·要点二病因病机（一）肺痨的病因感染“痨虫”正气虚弱（二）肺痨的基本病机及转化痨虫蚀肺，耗损肺阴，进而演变发展，可致阴虚火旺，或导致气阴两虚，甚则阴损及阳。从“瘵虫”侵犯的病变部位而言，主要在肺。要点三诊断和类证鉴别（一）肺痨的诊断要点。以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。初期病人仅感疲劳乏力、干咳、低热、食欲不振，形体逐渐消痩。（二）类证鉴别肺痨与虚劳《内经》、《金匮要略》均将肺痨（痨瘵）病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。肺痨与肺痿痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。正如《笔花医镜·同，及其成劳则一也。”《外台秘要·咳血、潮热、盗汗为特征。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断肺结核血、胸痛、呼吸困难、妇女月经失调等为主。由于病情及体征表现多样，以下以四类肺结核分述：原发型肺结核原发型肺结核是指初次感染而发病的肺结核，肺部的原发病灶多发生于通气良好的肺部如上叶底部、下X淋巴管增粗和肺门淋巴结肿大。血行播散型肺结核血行播散型肺结核为干酪病灶液化溃入肺血管内后，结核菌肺内广泛播散所致，多为原发型肺结核发可有高热、呼吸困难等，可并发结核性脑膜炎；早期病灶在X线下不明显，常致误诊，通常在起病3～4周后，胸片显示双肺满布边缘整齐、大小在1～3mm核X线显示大小不等、新旧不一的病灶，密度和分布均不一致，多在两肺上、中野。继发型肺结核多发生于成人，病程长，易反复。肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出性病变，易进展，病灶可形成干酪样坏死、液化，可演变为空洞和支气管播散，同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病X。结核性胸膜炎结核性胸膜炎是胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反应所致，临床上分为干性及渗出性两种。干性胸膜炎病变侧胸膜有纤维素渗出，渗出液少，故胸膜粗糙，随呼吸与咳嗽产生胸痛；听诊时有胸膜摩擦音X检查无明显异常。渗出性胸膜炎胸膜内有不同程度的渗出液，发病急，高热、胸痛、咳嗽、气促，体征有患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、气管向健侧移位，触诊语音震颤减低，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱实验室及其他检査结核菌检查：痰找结核菌是确诊肺结核最特异的方法。胸部X。胸部有助于发现微小或隐蔽区病变及孤立性结节的鉴别诊断。肺结核的常见X线表现有：渗出性病灶表现为云雾状或片絮状，密度较淡，边缘模糊结核菌素试验：此试验是诊断有无结核感染的参考指标，卡介菌纯蛋白衍化物皮内注射ml（5U）,（二）鉴别诊断肺结核与肺癌肺癌多见于40岁以上患者，可有长期吸烟史，常无毒性症状，而有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消痩。X线可有特征性改变。脱落细胞检查、纤维支气管镜检查以及活组织检查有助于鉴别诊断。肺结核与慢性支气管炎慢性支气管炎发病年龄较大，常无明显的全身中毒症状，慢性咳嗽、咳痰，很少咯血；痰检无结核菌，X线仅见肺纹理改变，抗感染治疗有效。老年肺结核患者常与之共存，应注意鉴别。肺结核与肺炎球菌肺炎X阴影，白细胞数及中性粒细胞增多，痰涂片检查为肺炎球菌，青霉素治疗有效，病程较短。肺结核与支气管扩张X粗或卷发状阴影，胸部CT要点五辨证论治（一）肺痨的辨证要点病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，现阴阳两虚之候。同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其他兼症，辨其证候所属。（二）肺痨的治疗原则根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以的病理特点，以滋阴为主，火旺的兼以降火，如合并气虚、阳虚见证者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。《医学正传·（三）肺痨的分证论治肺阴亏损证见少量盗汗，皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香，舌苔薄白，边尖红，脉细数。治法：滋阴润肺。代表方：月华丸加减。常用药：北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部等。虚火灼肺证呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五形体日益消瘦，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。治法：滋阴降火。代表方：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。虫夏草等。气阴耗伤证怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色（白光）白，颧红，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。治法：益气养阴。代表方：保真汤或参苓白术散加减。常用药：党参、黄芪、白术、甘草、ft百合、紫菀、冬花、苏子等。阴阳虚损证心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。治法：滋阴补阳。代表方：补天大造丸加减。常用药：人参、黄芪、白术、ft药、麦冬、生地、五味子、阿胶、当归、枸杞、ft胶、紫河车等。要点六西医相关疾病的西医治疗肺结核化学治疗使用敏感药物，一般联用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇等3个以上杀菌剂，疗程6～123X对症治疗理降温等；咳嗽、咳痰可不必用药，但剧烈干咳时可服可待因等镇咳，痰多黏稠者可用化痰药。咯血的紧急处理立即吸氧，应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。在抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸5U5040ml5500ml细目七肺胀肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。要点一概述候。早在《内经》就有关于肺胀病名的记载，并指出了病因病机及证候表现，如《灵枢·胀论》篇说仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇指出：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”书中所载治疗肺胀之越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方至今仍被临床所沿用。此外在《痰饮咳嗽病脉证并治》篇中所述之支饮，症见“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，当亦属于肺胀范畴。多端，还当与咳嗽、痰饮（支饮、溢饮）等互参，注意与心悸、水肿（喘肿）、喘厥等病证的联系。要点二病因病机（一）肺胀的病因情发作或加剧。久病肺虚感受外邪（二）肺胀的基本病机及转化病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。但纯属阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果。要点三诊断和类证鉴别（一）肺胀的诊断要点有慢性肺系疾患病史多年，反复发作，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。肩，目胀如脱，烦躁不安，日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱。常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。（二）类证鉴别发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。凡此倶当联系互参，掌握其异同。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断慢性肺源性心脏病肺、心功能代偿期（包括缓解期）活动后心悸、气促加重。体征：①肺动脉瓣区第二心音亢进（提示肺动脉高压）。②三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下的心脏收缩期搏动，多提示有右心室肥厚、扩大。③部分病例因严重肺气肿使胸腔内压升高，上腔静脉回流受阻，可出现颈静脉充盈；又因膈肌下降，肝下缘可在肋下触及，酷似右心功能不全的体征，但此时静脉压无明显升高，肝脏无淤血、前后径并不增大，且无压痛，可予鉴别。肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）多由急性呼吸道感染所诱发。除上述症状加重外，相继出现呼吸衰竭和心力衰竭。重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。二氧化碳潴留头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间嗜睡。重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡。少尿。主要体征为颈静脉明显怒张，肝肿大伴有压痛，肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿明显，并可出现腹水。因右心室肥大使三尖瓣相对关闭不全，在三尖瓣区可听到收缩期杂音，严重者可出现舒张期奔马律。也可出现各种心律失常，特别是房性心律失常。病情严重者可发生休克。少数患者亦可出现急性肺水肿或全心衰竭。并发症神经症状的一种综合征。为肺心病死亡的首要原因。临床常见神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、昏睡、昏迷等表现，神经系统检查可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等体征。普遍存在呼吸性酸中毒。常因体内代偿情况的不同或并存其他疾病的影响，还可出现各种不同类型的酸碱平衡失调及电解质紊乱，如肺心病急性加重期，治疗前，往往是呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒及高钾血症；治疗后，又易迅速转为呼吸性酸中毒并发代谢性碱中毒及低钾、低氯血症而加重神经系统症状。由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心脏骤停。重呼吸道及肺部感染、细菌毒素所致微循环障碍引起；②心源性休克由严重心力衰竭、心律失常或心肌缺氧性损伤所致心排血量锐减引起；③失血性休克由上消化道出血引起。因高碳酸血症时，胃壁细胞碳酸酐酶的活性增加，使氢离子释出增多，产生应激性溃疡而出血。其他功能性肾衰竭、弥散性血管内凝血等。实验室及