NSEMI危险分层和介入策略

NSTEMI危险分层和介入策略沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科韩雅玲

2011年7月6日.沈阳中国心血管医生介入治疗进阶工程1一、NSTE-ACS危险分层临床因素年龄基础左室功能冠脉解剖糖尿病及肾肺功能异常等其它合并疾病心绞痛的病史特点心电图或动态心电图

-心肌缺血表现

-ST段和T波改变肌钙蛋白及CK-MB

Ｃ反应蛋白BNP或NTpro-BNP

Circulation2011;123;2022-20602NSTE-ACS危险分层方法

----早期冠脉造影的目的和价值早期冠脉造影的目的：明确病变范围和分布、狭窄程度和部位及适合何种血管重建术早期冠脉造影的价值：------可提高预后分层的可靠性------是确定治疗方案的有效方法：①没有病变可迅速出院②罪犯病变适合PCI者可尽快介入治疗、加快出院③左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者尽快CABG

------可发现高危病人，使其从早期血管重建术中获益Circulation2011;123;2022-20603I类推荐

1.对伴有胸部不适或其他症状提示ACS的病人，应尽快判断风险（高，中或低危）（证据级别：C）2.对出现胸部不适或其他缺血症状的病人应针对心血管事件的早期危险（如死亡或心肌梗死）进行分层，重点在于心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物（证据级别：C）3.对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACS症状的病人,要求在到达急诊科后10分钟内完成12导心电图（证据级别：B）Circulation2011;123;2022-20602011AHA/ACCFUA和NSTEMI早期危险分层的建议4I类推荐

4.如初始心电图不能确诊，病人仍有症状或临床高度怀疑ACS，每间隔15到30分钟心电图，以便发现ST段抬高或压低（证据级别：B）5.对所有胸部不适符合ACS的病人测定心肌生物标志物（证据级别：B）6.心肌特异性肌钙蛋白是首选的标志物，如条件允许，应对所有ACS病人测定（证据级别：B）7.症状符合ACS，若6小时内心肌生物标志物阴性，在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物（证据级别：B）Circulation2011;123;2022-20602011AHA/ACCFUA和NSTEMI早期危险分层的建议5IIa类推荐

1.TIMI评分，GRACE风险积分或PURSUIT风险模型可帮助进行风险分层和制定治疗方案（证据级别：B）2.每间隔6到8小时重复测定心肌生物标志物，连续2到3次或直到其水平达峰值（证据级别：B）3.12导心电图未能诊断的病人，追加V7-V9导联心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死（证据级别：B）IIb类推荐在评估ACS病人风险时，可测定脑钠肽或N末端脑钠肽作为辅助（证据级别：B）Circulation2011;123;2022-20602011ACCF/AHAUA和NSTEMI早期危险分层的建议6UA/NSTEMI的危险分层特征高风险至少存在以下一个特征中等风险无高风险特征，但至少存在以下特征之一低风险无高中风险特点，但要具备下列之一病史疼痛特点临床表现心电图心肌标志物缺血症状在48小时内加重持续静息性疼痛超过20分钟肺水肿，高度怀疑和缺血相关的心肌梗死，S3，罗音，低血压，心动过缓/速，大于75岁静息心绞痛伴ST压低大于0.5mm,新发或疑似新发的束支阻滞，持续室速TNT，TNI或CK-MB升高，如TNT大于0.1ng/ml既往有心梗，外周血管，脑血管，CABG病史，用过ASA静息性疼痛超过20分钟目前已缓解，或可能的静息性疼痛超过20分，休息或含硝酸甘油可缓解，夜间心绞痛，近两周新发生的恶化性心绞痛大于CCS3级大于70岁多导联T波改变，病理性Q波，ST段改变小于0.5mmTNT，TNI或CK-MB轻度升高，如TNT大于0.01ng/ml但小于0.1ng/ml两周至两个月内发生的心绞痛正常或无变化正常AHA/ACCF2011Circulation2011;123;2022-2060极高危病人至少存在以下一个特征中高危病人至少以下特征之一低危病人1严重胸痛持续时间长，无明显间歇或超过30分钟，频临心肌梗死表现2心肌生物标记物显著升高和（或）ST段显著压低持续不恢复或范围扩大3明显血流动力学变化，严重低血压，心力衰竭或心源性休克表现4严重恶性心律失常：VT、Vf1心肌标志物升高2心电图有ST段压低3强化抗缺血治疗24小时内仍有反复发作胸痛4心肌梗死病史5PCI或CABG病史6左室射血分数小于40%7造影显示冠状动脉狭窄病变8糖尿病9肾功能不全（肾小球率过滤小于60ml/min）1无反复发作胸痛2无心功能不全表现3无明确心肌缺血的心电图改变4无肌钙蛋白升高2010欧洲心肌血运重建指南危险分层EurHeartJ.2010Oct;31(20):2501-55.8对于非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）病人，推荐使用GRACE评分作为入院/出院首选评分方法。若GRACE评分＞140，应尽快在24h内行急诊造影检查。对低危病人的造影和血运重建可被推迟，但最好在入院72h内进行造影若显示适合PCI，应根据造影特点和心电图识别罪犯病变、行介入治疗；若显示为多支病变且罪犯血管难以判断，最好行血流储备分数（FFR）检测以决定治疗策略EurHeartJ.2010Oct;31(20):2501-55.2010欧洲心肌血运重建指南早期危险分层的建议9GRACE危险评分法根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子来确定危险因素，共涉及9个变量10下载地址：/grace/acs_risk.cfm免费软件:计算GRACE危险评分11NonSTE-ACS:院内死亡率预预测NonSTE-ACS:6个月院外死亡亡率预测EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727––3312TIMI危险评分危险因素评分年龄65岁13个CAD危险因素（糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟）1近7d内使用ASA1冠状动脉血管造影狭窄>50％；以前有PCI/CABG史124h内静息心绞痛发作≥

2次1ST段改变(偏离

≥0.5mm)1心肌标志物升高（CK-MBor肌钙蛋白）1总分：0~7分低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分13二、NSTE-ACS介入策略14ABOARD研究：对中至至高危NSTE-ACS病人即刻PCI与入院后第二二天PCI进行比较（n=359）NSTE-ACS2of3Criteria:Ischemicsymptom,ST-Tchange,troponinrisewithTIMIscore>3ImmediatecathNextdaycathAllPCIsonabciximab1-monthFollow-upRANDOMIZATIONPrimaryEndpoint:PeakTroponinMediantime1.1hMediantime20.5hJAMA.2009;302:947-54.15Median,IQR2.1(0.3-7.1)1.7(0.3-7.2)p=0.70JAMA.2009;302:947-54.主要终点：肌肌钙蛋白峰值值16次要终点：1月时缺血事件件%P=0.31P=0.94MontalescotG,etal.JAMA.2009;302:947-54.17%P=0.28P=0.09P=0.32P=0.57P=0.62P=0.08MontalescotG,etal.JAMA.2009;302:947-54.次要终点：1月时缺血事件件18ImmediateMedian,IQR,hrs55(30;98)DelayedMedian,IQR,hrs77(49;145)P<0.001即刻PCI组缩短住院时时间MontalescotG,etal.JAMA.2009;302:947-54.19UAorNSTEMI2of3Criteria:Age>60,ischemicEKGΔor↑↑biomarkerANDsuitableforrevascularizationRANDOMIZE*EarlyInvasiveCoronaryangiographyassoonaspossible(nolaterthan24hours)followedbyPCIorCABGDelayedInvasiveCoronaryangiographyanytime>36hrsfollowedbyPCIorCABGASA,clopidogrel,GPIIb/IIIaantagonistasperroutinepractice*Centerchoserandomizationratio1:1,1:2or2:1Early:DelayedFollow-upat30daysand6monthsTIMACS研究：对NSTE-ACS病人即刻PCI与

入院后36小时PCI进行比较(n=3031)20DaysCumulativeHazard0.00.020.060.100306090120150180主要终点：6个月死亡、心心梗及中风联联合终点EarlyNo.atRiskDelayedEarly14381328126912541234122912111593148414131398139113821363DelayedHR0.8595%CI0.68-1.06P=0.15MehtaSRetal.NEnglJMed2010;360:2165-75主要终点点事件无无差异21DaysCumulativeHazard0.00.040.080.120306090120150180DelayedEarlyNo.atRiskDelayedEarly14381303124312301209120511871593148514171402139413861366HR0.7295%CI0.58-0.79P=0.002MehtaSRetal.NEnglJMed2010;360:2165-75次要终点点事件：：早期介介入治疗疗优于延延迟组次要终点点：6个月死亡亡、心梗梗及再发发心绞痛痛联合终终点22TIMACS研究：安安全性分分析EarlyN=1,593DelayedN=1,438HRCIPMajorBleedduringinitialhospitalization3.13.50.880.60-1.310.53ICH00.1SurgIntervention0.40.8Retroperitoneal0.10.2↓Hb>=3g/dL2.32.6Transfusion≥2U2.22.9MehtaSRetal.NEnglJMed2010;360:2165-7523HR1.1495%CI0.82-1.58P=0.43HR0.6595%CI0.48-0.88P=0.005Low/IntRiskGRACEScore<140N=2070HighRiskGRACEScore>=140N=961高危病人人可从早早期介入入治疗获获益主要终点点：6个月死亡亡、心梗梗及中风风联合终终点24HR1.10(95%CI0.83-1.45,p=0.52)Follow-up(years)Cumulativeeventrate(%)EarlyinvasiveSelectiveinvasiveJAmCollCardiol2010;55:858–64ICTUS研究：对对NSTE-ACS病人即刻刻PCI与入院后后

延迟迟PCI进行比较较（n=1200，指南尚尚未收录录）5年死亡或或MI255年心原性性死亡HR0.95(95%CI0.61-1.47,p=0.80)Follow-up(years)Cumulativeeventrate(%)SelectiveinvasiveEarlyinvasiveJAmCollCardiol2010;55:858–6426分层分析high-riskp=0.62medium-riskp=0.74low-riskp=0.72Follow-up(years)Cumulativeeventrate(%)SelectiveinvasiveEarlyinvasiveJAmCollCardiol2010;55:858–64注：事后分析析27I类推荐1.伴有顽固性心心绞痛或血流流动力学/电不稳定的的UA/NSTEMI病人（不伴严严重并存疾病病或手术禁忌忌证）（证据据级别：B）2.具有较高临床床事件风险的的UA/NSTEMI病人（证据级级别：A）3.1到2支病变，伴有有或不伴有前前降支病变，，且具有高风风险和大量存存活心肌的UA/NSTEMI病人（证据级级别：B）4.冠脉解解剖形形态正正常，，左室室功能能正常常，无无糖尿尿病的的多支支冠脉脉病变变的UA/NSTEMI病人（（证据据级别别：A）2011AHA/ACCFUA和NSTEMI早期介介入策策略Circulation2011;123;2022-206028GRACE评分＞＞140或至少少有1项高危危因素素,伴反复复发作作心绞绞痛,运动试试验出出现缺缺血症症状应应行早早期有有创治治疗（（Ⅰ/A）GRACE评分＞＞140或有有多多项项高高危危因因素素者者应应行行早早期期（（＜＜24h）有有创创治治疗疗（（Ⅰ/A）GRACE评分分＜＜140或缺缺少少高高危危因因素素，，但但有有反反复复发发作作症症状状或或可可诱诱发发的的心心肌肌缺缺血血，，应应行行延延迟迟（（72h内））有有创创治治疗疗（（Ⅰ/A）对有有高高危危缺缺血血风风险险的的病病人人（（顽顽固固性性心心绞绞痛痛伴伴心心力力衰衰竭竭、、心心律律失失常常或或血血流流动动力力学学不不稳稳定定）），，应应考考虑虑急急诊诊冠冠状状动动脉脉造造影影（（＜＜2h）（（Ⅱa/C）低危危病病人人和和有有特特定定介介入入诊诊疗疗高高危危因因素素的的病病人人不不宜宜接接受受有有创创治治疗疗（（Ⅲ/A）EurHeartJ.2010Oct;31(20):2501-55.2010欧洲心肌肌血运重重建指南南建议29症状出现现，ACS诊断危险分层层（TIMI、GRACE评分）有创性治治疗有创性治治疗低危保守治疗疗高危有创性性治疗疗(PCI/CABG)2011年AHA/ACCF指南更更新的的内容容和依依据—基于危危险评评估,分层治治疗Circulation2011;123;2022-2060302011年年AHA/ACCF指南血血运重重建的的建议议冠脉造造影是左主干干病变变糖尿病病或左左心功功能不不全单支或或双支支是否出院否3支病变变或2支合并并LAD近端冠心病病CABG药物,PCI或CABG否PCI或CABGCirculation2011;123;2022-206031早期治治疗策策略的的选择择首选策略病人特征（具备以下特征之一）有创治疗（PCI或CABG)静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后活动耐量低；心肌标志物生高；新发或疑似新发的ST段压低；心力衰竭，二尖瓣返流；无创性检查发现高危表现；血流动力学不稳定；持续性室速；6个月前PCI；既往CABG；高危险评分（TIMI，GRACE）；左室功能降低（EF小于40%）；保守治疗低危评分无高危特点AHA/ACCF2011Circulation2011;123;2022-206032总结结NSTE－－ACS病人的的自然然转归归差别别很大大，危危险分分层有有助于于判断断预后后和指指导治治疗策策略介入治治疗是是NSTE-ACS当代治治疗整整体的的一个个重要要部分分。目目前更更倾向向于对对高危危病人人行早早期介介入治治疗33ThankYou349、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。2023/1/42023/1/4Wednesday,January4,202310、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。2023/1/42023/1/42023/1/41/4/20239:41:53PM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。2023/1/42023/1/42023/1/4Jan-2304-Jan-2312、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。2023/1/42023/1/42023/1/4Wednesday,January4,202313、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。2023/1/42023/1/42023/1/42023/1/41/4/202314、他乡生白白发，旧国国见青山。。。04一月月20232023/1/42023/1/42023/1/415、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。一月232023/1/42023/1/42023/1/41/4/202316、行动出成果果，工作出财财富。。2023/1/42023/1/404January202317、做做前前，，能能够够环环视视四四周周；；做做时时，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿着着以以脚脚为为起起点点的的射射线线向向前前。。。。2023/1/42023/1/42023/1/42023/1/49、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。2023/1/42023/1/4Wednesday,January4,202310、很多多事情情努力力了未未必有有结果果，但但是不不努力力却什什么改改变也也没有有。。。2023/1/42023/1/42023/1/41/4/20239:41:53PM11、成功就就是日复复一日那那一点点点小小努努力的积积累。。。2023/1/42023/1/42023/1/4Jan-2304-Jan-2312、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。2023/1/42023/1/42023/1/4Wednesday,January4,202313、不知香积积寺，数里里入云峰。。。2023/1/42023/1/42023/1/42023/1/41/4/202314、意志坚坚强的人人能把世世界放在在手中像像泥块一一样任意意揉捏。。04一一月20232023/1/42023/1/42023/1/415、楚塞塞三湘湘接，，荆门门九派派通。。。。。一月232023/1/42023/1/42023/1/4