儿童慢性咳嗽的诊疗思路

儿童慢性咳嗽的诊疗思路第一页，共二十九页，2022年，8月28日咳嗽-儿科最常见的症状之一

>50%的患儿以咳嗽为主诉来就诊

9%7-11岁儿童出现过慢性咳嗽误诊率高影响儿童生活质量治疗费用高，家长经济负担重第二页，共二十九页，2022年，8月28日儿童持续咳嗽＞4周称为慢性咳嗽。定义第三页，共二十九页，2022年，8月28日病因特异性咳嗽非特异性咳嗽体格检查及病史询问病因第四页，共二十九页，2022年，8月28日

特异性咳嗽病因的其他症状和体征咳嗽伴有能够提示特异性伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者，提示气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常等

伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症;伴随生长发育障碍、柞状指(趾)者往往提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏等；伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等；第五页，共二十九页，2022年，8月28日非特异性咳嗽咳嗽持续或反复>4周以上咳嗽是唯一的临床症状或伴随症状不明显肺部无明显体征胸部x线无异常诊断困难治疗效果差第六页，共二十九页，2022年，8月28日年龄为儿科咳嗽诊断的重要线索婴儿幼儿少儿GER病毒感染后气道高反应哮喘感染哮喘鼻后滴漏(流)综合征先天畸形被动吸烟吸烟先心病GER肺肿瘤被动吸烟气道异物支气管扩张环境污染支气管扩张心理性咳嗽哮喘PYChow,etal.SingaporeMedJ,2004,45(10)462-8.第七页，共二十九页，2022年，8月28日咳嗽反射的解剖学咳嗽咳嗽中枢效应器官受体呼吸肌、声带、腹肌膈肌传出支脊髓运动神经迷走神经膈神经喉返神经脑干上部桥脑传入支迷走神经三叉神经舌咽神经咽喉至终末支气管鼻、鼻窦、耳鼓膜、胃、心包、膈肌第八页，共二十九页，2022年，8月28日

纤毛清除防御系统＿

气道的第一道防线

凝胶层：粘液层溶胶层：浆液层纤毛细胞浆液分泌腺杯状细胞粘液毯第九页，共二十九页，2022年，8月28日咳嗽的两重性生理意义阻止异物、病原体等进入下气道清除已进入气道的异物、过多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染扩散第十页，共二十九页，2022年，8月28日咳嗽的两重性病理状态下的并发症胸内压升高40KPa﹙300mmHg﹚呼出气体速率28米/秒自发性气胸和出血肺感染扩散、肺不张、肺气肿喉部肌肉痉挛心力衰竭、心律失常头痛、晕厥骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁流行疾病的传播第十一页，共二十九页，2022年，8月28日

①呼吸道感染与感染后咳嗽：

百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于<5岁的学龄前儿童。

急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛上皮细胞的鳞状化生和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。诊断线索：

a）近期有明确的呼吸道感染史；

b）咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰；

c）胸X线片检查无异常；

d）肺通气功能正常；

e）咳嗽通常具有自限性；

f）除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。常见疾病第十二页，共二十九页，2022年，8月28日②咳嗽变异性哮喘（CVA）咳嗽持续或反复发作，运动、冷空气加重临床无感染征象，长期抗生素无效支气管扩张剂使咳嗽缓解有个人或家族过敏史变应原皮试阳性，支气管激发试验阳性排除其他原因引起的慢性咳嗽

第十三页，共二十九页，2022年，8月28日

③上气道咳嗽综合征(UACS)：

鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征(PNDs)

。诊断线索：

(a)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽，少数诉有头痛，头晕、低热等；

(b)检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁脓性分泌物；

(c)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻部糖皮质激素等治疗有效；

(d)鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。

第十四页，共二十九页，2022年，8月28日④胃食管反流性咳嗽(GERC)：胃食管反流(GER)在婴儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为40%～65%，1～4个月达高峰，1岁时多自然缓解。

诊断线索：

(a)阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间；(b)症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；(c)婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形；(d)可导致患儿生长发育落后。第十五页，共二十九页，2022年，8月28日⑤嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)

诊断线索：

(a)慢性刺激性咳嗽；

(b)胸X线片正常；

(c)肺通气功能正常，无气道高反应性；

(d)痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%；

(e)吸人糖皮质激素治疗有效。第十六页，共二十九页，2022年，8月28日⑥过敏性咳嗽（AC）咳嗽感受器敏感性↑，但无气道高反应性，故激发试验阴性咳嗽伴咽喉发痒肺通气功能正常，痰嗜酸性粒细胞不高血IgE增高咳嗽敏感性增高，雾化吸入辣椒素的咳嗽次数≥5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性第十七页，共二十九页，2022年，8月28日⑦结核：易误诊、漏诊﹙常见疾病﹚慢性咳嗽为唯一临床表现肺体征不明显或伴慢性结核中毒症状X胸片可无明显异常改变CT：高分辨和增强，显示诊断痰、胃液、纤支镜、灌洗液涂片找到抗酸杆菌或培养结核杆菌阳性PPD试验家族史、接触史、预防接种史第十八页，共二十九页，2022年，8月28日⑧心理性咳嗽（习惯性咳嗽）严重心理问题伴焦虑症状有意清喉，日间咳嗽专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失暗示疗法，心理咨询止咳药，抗焦虑药不伴有器质性疾病，除外引起慢性咳嗽的其他原因。第十九页，共二十九页，2022年，8月28日⑨MP、CP感染较常见的慢性咳嗽诱发气道高反应性气道感染性炎症与过敏性炎症第二十页，共二十九页，2022年，8月28日a先天性呼吸道疾病

主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、

纵隔肿瘤等。

Gormley研究报道：75％的气管软化儿童（仅次于先天性血管畸形）表现为持续性咳嗽，其机制可能与气管软化阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。本症常误诊为哮喘。⑩其它第二十一页，共二十九页，2022年，8月28日先天性气管狭窄一名患有先天性气管狭窄的7岁男孩的造影剂气管支气管造影照片。气管下段和两个主支气管狭窄。由气管发出的一支气管支气管直接与右上肺叶相连。第二十二页，共二十九页，2022年，8月28日b：药物诱发性咳嗽c：耳源性咳嗽d：支气管扩张e：抽动症⑩其它第二十三页，共二十九页，2022年，8月28日儿童慢性咳嗽的诊断流程

病史及体格检查678121234591011放射学检查肺功能纤维支气管镜检查诱导痰或病原微生物分离培养第二十四页，共二十九页，2022年，8月28日儿童慢性咳嗽的治疗

药物治疗非药物治疗祛痰药物抗组胺药物镇咳药物抗菌药物消化系统药物平喘抗炎药物西医治疗第二十五页，共二十九页，2022年，8月28日治疗趋势（选择用药）皮质激素白三烯拮抗剂抗组胺药其他CVA∨∨支扩剂，β2激动剂PNDS∨∨∨局部减充血剂、鼻窦炎：抗生素AC∨∨∨感冒后咳嗽∨∨镇咳药EB∨∨GERC调整生活方式、制酸剂、促胃动力药结核抗结核治疗心理性咳嗽暗示、咨询支扩抗生素、沐舒坦、拍背排痰体位引流、必要时手术第二十六页，共二十九页，2022年，8月28日治疗趋势患者教育改善生活方式

被动吸烟减少或避免诱发因子止咳祛痰药物～～镇咳药：福尔可定右美沙芬﹙白加黑含有此成分﹚

苯丙哌啶～～止咳祛痰：恶心祛痰药：愈创木酚甘油醚粘液调节剂：氨溴素、羧甲司坦粘液溶解剂：乙酰半胱胺酸第二十七页，共二十九页，2022年，8月28日儿童慢性咳嗽的治疗中医药物治疗风