儿科病史书写儿科学优秀课件

儿科病史书写儿科学第一页，共三十六页，2022年，8月28日病史的基本概念

病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料总称第二页，共三十六页，2022年，8月28日重要意义

医院:

医、教、研宝贵财富病人:

疾病发生、发展、遗留问题的科学依据,终身有用,起法律效应医务人员:

①提高、锻炼临床思维、业务水平 ②评定、审校医疗水平 ③科学研究、论文书写的源泉 ④医疗纠纷时作为审核鉴定的有效依据

第三页，共三十六页，2022年，8月28日病史采集

正确治疗－正确诊断－详细病史采集、全面体格检查－必要的实验室治疗要点： 耐心、仔细 重点提问，认真收集外院病史语言通俗 不可先入为主，切忌主观诱导,避免遗漏注意保护性医疗1、意外伤害2、既往史第四页，共三十六页，2022年，8月28日基本内容

一般项目主诉现病史个人史既往史家族史体格检查小结讨论诊断、鉴别诊断

处理病程录

第五页，共三十六页，2022年，8月28日一般项目

姓名： 住址： 性别： 入院日期： 年龄： 采史日期： 民族： 供史者： 籍贯：（县、市）可靠性：第六页，共三十六页，2022年，8月28日主诉

主要症状、部位、性质、程度、时间

要精炼，<20字 尽量不用诊断学名称与诊断相对应

如：中上腹痛三天，伴呕吐、发热四天。 头痛1天，伴剧吐如：咳嗽伴气急一天，呕吐、糊状大便、腹痛、腹胀三天紫绀二天、癫痫一天先天性心脏病五月，下肢肿胀肝脏占位15天，发热二天伴咽痛（而诊断化扁）

第七页，共三十六页，2022年，8月28日起病情况、时间、症状特点、病因与诱因病情发展与演变（注意）伴随症状有鉴别意义的阴性症状诊治经过发病后的一般情况如精神、食欲、胃纳、大小便…

先心现病史第八页，共三十六页，2022年，8月28日过去史

过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史（与本次疾病有关的系统应予回顾)个人史出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史家族史父母年龄、职业、健康和疾病

(代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况）强调

新生儿--出生史

腹泻、营养不良--喂养史

佝偻病、代谢病--生长发育史

传染病、结核病--预防接种史

（不要写按时接种）其他病史第九页，共三十六页，2022年，8月28日小结讨论

大病史、入院录均有，重点突出、不漏重要内容诊断、鉴别诊断

切忌照抄书、应以病情联系起来、层次分明、逻辑性强

诊断不用缩略语（中、英文）应写全名诊断明确应有病因（解剖、病理、功能）全面诊断主次分清病史小结与诊断第十页，共三十六页，2022年，8月28日1.再度入院

(1)同系统病

--再度入院病史、次数太多可归纳 汇总1～多次病史摘要（如血液病）

(2)不同系统

--将以往病史摘要记录于过去史中

（外科病人，新生儿肺炎）2.因复住院向有关部门借阅病史,用完及时归档3.因故向信息科借病史要科主任签字（如病史分析)再次入院史第十一页，共三十六页，2022年，8月28日体格检查项目齐全不漏,按诊断学规定顺序记录<2岁记录头围、胸围，>2岁测BP原则:阳性症状体征不漏有关阴性体征不忘不可笼统记“无病理性肿大”,必要时文

字加图解人院录不必逐项列出,仍须齐全

——

望、触、叩、听

第十二页，共三十六页，2022年，8月28日

反映病情演变经过(阳性——阴性)

上级查房的内容治疗后反应(有效、无效、不良)

危重和抢救(参加者、指导性意见)

重要检查须记录必要性和结果评定贵重药物应用写出应用意义如：血制品及不可报销药物病程录内容第十三页，共三十六页，2022年，8月28日1.保证三级查房内涵质量2.病史记录不全3.主诉记录问题4.概念不清5.病史记录中的“八股文”6.重要化验核查结果和记录7.重要操作、抢救记录病史记录中存在的一些问题第十四页，共三十六页，2022年，8月28日1.出院病人二天内完成出院小结,一切病史资料不能给家属带离病区,或私自收藏2.用血（一切血制品，IVIG、白蛋白、成分血制品）

(1)病程记录应用适应症

(2)用血家属同意输血申请单

(3)用血医嘱3.一切病史纸均应有姓名、住院号(否则降级）病史记录中存在的一些问题第十五页，共三十六页，2022年，8月28日二、按《上海市医院病案撰写规则》、复旦大学医学院《病史书写指导手册》及我院具体情况暂行规定实习医生

完整大病史病程录(包括首次、和每日)住院、主治、主任医师查房录转科录、入科录接班小结、交班小结阶段小结在上级医师指导和签署下撰写其他医疗记录(病危通知单、会诊申请单...)第十六页，共三十六页，2022年，8月28日1.毕业第1年住院医师、新进修医师需撰写完整住院大病史5份,经上级主任确认质量达标后方可撰写入院录2.无实习医生时完成实习医生2-7项内容3.院内多科会诊及专科会诊记录4.疑难病例讨论记录5.出院小结、死亡小结、死亡讨论记录6.危重病人值班记录7.负责修改实习医生的一切书写记录,并签名以示负责

住院医师、进修医师

第十七页，共三十六页，2022年，8月28日主治医师应负责检查、审核下级医师所有的病史记录、作必要的修改并给每份病史作质量评分病室主任检查、督促和全面控制病室病史质量定期抽查病史质量

第十八页，共三十六页，2022年，8月28日三、病案撰写的时限规定(由短→长)

随时记---重危抢救、转出录

2h内---首次病程录,存活抢救、死亡抢救

24h---大病史、入院录、转入录、手术记录

7天内---死亡讨论记录

(包括讨论参加者、日期、内容、死亡、诊断)30天内---阶段小结(每30天一次)病程录:qd×3---新病人、手术病人(术后三天，生命体征）

qd+PRN---重危病人

至少三天一次---诊断明确,治疗顺利、病情稳定的慢性病第十九页，共三十六页，2022年，8月28日

48小时内主治查房一周内主任查房，后每周一次危重病人72小时主任查房三级查房第二十页，共三十六页，2022年，8月28日病史质量考核规定

一、病史质量考核:甲级病史>90分

,乙级>75分

,丙级<75分1.凡查到下列情况之一，则按降级处理:病史首页项目填写不全,如缺出生地、民族、国籍、邮编或确诊日期不当者病程记录质量差,遗漏主要病情变化、辅助检查、治疗情况及分析者,病程记录中没有反映出上级医生（主任、主治医生、总住院及医疗总值班）对病儿诊治过程中的意见外科手术后三夭内病程记录中缺生命体征者第二十一页，共三十六页，2022年，8月28日医嘱单及病程录中对重要用药（自费用药、打*的公费药品）化验和检查未作记录,或无分析讨论,或三者缺一者出院病史主治医生未评审或评审马虎病史及病程记录用纸（包括体温单、医嘱单、化验记录单等）缺姓名、住院号,缺上级医生签名修改,或书写潦草,严重涂改及医生签名难以辨认者有医疗纠纷与病史质量内涵欠缺有关者第二十二页，共三十六页，2022年，8月28日2.医院病史质量检查小组负责检查出院病史,及时将有关情况上报医务科3.现住院病史查到1项情况,同样按降级处理二、达四个100%1.住院7天内三级查房、每日夜查房2.疑难病例、二周内必须疑难病例讨论3.危重病例72小时内主任查房4.用血规定:病程录、输血治疗单、用血

医嘱、三条缺一不可第二十三页，共三十六页，2022年，8月28日儿科体格检查第二十四页，共三十六页，2022年，8月28日1.与儿童建立良好地信任关系2.不苛求儿童处于一定的体位，尽量与亲人在一起3.检查顺序灵活机动4.注意保护孩子：受凉、交叉感染、自尊心5.重症病例要尽量先稳定，后全面体检6.注意全面观察：精神、面色、循环等一般情况7.注意体检手法的正确性体格检查第二十五页，共三十六页，2022年，8月28日一般情况与特殊表现一般情况：精神、面色、发育与营养、反应、体位、应答、活动能力特殊表现：手拍头、眼落日征、特殊面容体格检查的主要内容第二十六页，共三十六页，2022年，8月28日2.

测量：T、P、R、BPT：肛门、口腔、腋下、外耳道

P：脉搏、大动脉、听诊

R：呼吸方式、频率、节律

BP：带宽、部位（单肢、四肢）身高与坐高体重：头围与前囟体格检查的主要内容第二十七页，共三十六页，2022年，8月28日3.皮肤、皮下组织色泽、温度、湿度、弹性、脂肪厚度、黄疸、出血点、硬肿色素沉着、牛奶咖啡斑、毛色体格检查的主要内容第二十八页，共三十六页，2022年，8月28日4.淋巴结部位、大小、压痛、活动度頦下、锁骨上、滑车上不能扪及体格检查的主要内容第二十九页，共三十六页，2022年，8月28日5.头颈部：五官、头颅头颅：前囟、头围、形态五官：软硬颚、扁桃体、麻疹粘膜斑、舌系带颈部:吸凹、肿块、颈蹼特殊面容压舌板的使用体格检查的主要内容第三十页，共三十六页，2022年，8月28日6.胸部：外形、心、肺外形：漏斗胸、串珠、心前区隆起、三凹征肺：呼吸音、哭颤与语颤心：心尖搏动、心音、生理性杂音与杂音体格检查的主要内容第三十一页，共三十六页，2022年，8月28日7.腹部：外表、肝脾、肿块、胃肠肠蠕动与肠音脐部肝脾的触诊与手法，正常肝脾界

体格检查的主要内容第三十二页，共三十六页，2022年，8月28日8.脊柱与四肢

O、X腿、手脚镯征、杵状指趾9.肛门与外生殖器肛门和外阴一定要查畸形体格检查的主要内容第三十三页，共三十六页，2022年，8月28日10.神经系统一般检查：神志、表情、反应、语言发育、肌张力、肌力、颈抵抗、瞳孔、前囟原始反射（觅食、吸吮、握持、拥抱）感觉：浅感觉、深感觉植物神经：颅神经

体格检查的主要内容第三十四页，共三十六页，2022年，8月28日10.神经系统神经反射：浅反射