儿童合理用药李小权

儿童合理用药李小权第一页，共一百一十页，2022年，8月28日讲座提纲儿童合理用药案例分析高热惊厥的处理新生儿黄疸诊治中的几个问题秋季腹泻的处理第二页，共一百一十页，2022年，8月28日儿童合理用药案例分析目的：通过案例分析，掌握儿科临床上常发生的不合理用药现象，以引起临床医师的足够重视合理用药的原则：明确的适应症、正确的给药途径、正确的给药方法、准确的给药剂量、适时调整用药剂量、杜绝药物配伍禁忌第三页，共一百一十页，2022年，8月28日一、儿童合理用药案例分析---

明确的用药适应症Case1患儿，男，2岁主诉：呕吐2天，腹泻1天病史：患儿先吐后泻，大便呈蛋花汤样，无脓血，无腥臭味，约每日10余次入院查体：体温36.8度，呼吸24次/min，腹软无压痛实验室检查：白细胞（WBC）6.14×109/L,中性粒细胞百分比（NEUT）51.9%，大便示轮状病毒阳性。第四页，共一百一十页，2022年，8月28日一、儿童合理用药案例分析---

明确的用药适应症Case1分析诊断：秋季腹泻处方：补液+头孢孟多酯钠抗感染+妈咪爱+鞣酸蛋白Q:用药是否合理？有无问题？在哪里？第五页，共一百一十页，2022年，8月28日一、儿童合理用药案例分析---

明确的用药适应症Case1分析A:儿童秋季腹泻主要以轮状病毒感染引起，除非患儿有细菌感染的指征，不用使用抗菌药物。从本病历提供的信息看，并未找到细菌感染的依据，但使用头孢孟多酯钠静点抗感染。从病历分析，结合本例情况，认为属于违反抗菌药物使用原则的处方错误。Q：是否还有别的问题？第六页，共一百一十页，2022年，8月28日一、儿童合理用药案例分析---

明确的用药适应症Case2患儿，男，1岁11月主诉：肠道不适，呕吐两天初步诊断：肠梗阻处方：1.注射用头孢哌酮2.0g+5%葡萄糖250mlivdripqd

2.庆大霉素注射液8万单位（80mg)+5%葡萄糖250mlivdripqd3.10%氯化钾5ml+维生素C0.5g++5%葡萄糖250mlivdripqd第七页，共一百一十页，2022年，8月28日一、儿童合理用药案例分析---

明确的用药适应症Case2分析Q:用药是否合理？有无问题？在哪里？Q：还有无别的用药问题？第八页，共一百一十页，2022年，8月28日一、儿童合理用药案例分析---

明确的用药适应症Case2分析A:庆大霉素和头孢哌酮合用属配伍禁忌.A：与青霉素也有配伍禁忌，不能与其他药物同瓶滴注A：儿童的肾脏组织尚未发育成熟，本药容易在体内蓄积儿产生毒性反应。A:庆大霉素不能静脉推注，也不宜皮下给药，A:庆大可引起前庭功能损害和听力减退，为减少毒性，维持血药浓度，每日剂量宜分2-3次给药。第九页，共一百一十页，2022年，8月28日抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原种类及抗菌药物特点制订。第十页，共一百一十页，2022年，8月28日抗菌药物预防性应用的基本原则用于预防一种或者两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效，如果目的是在于防止任何细菌入侵，则往往无效预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药，常不能达到目的患者原发疾病可以治愈或者缓解者，预防可能有效通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况包括：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用肾上腺素皮质激素等的患者。第十一页，共一百一十页，2022年，8月28日二、儿童合理用药案例分析---

正确的给药途径Case3患儿，男，1个月查体：流鼻血，四肢瘀点瘀斑。实验室检查：凝血酶原时间（PT）＞100s，白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）＞100s，血小板220×109/L。第十二页，共一百一十页，2022年，8月28日二、儿童合理用药案例分析---

正确的给药途径Case3分析诊断：维生素K缺乏性出血症。医嘱：维生素K12mgiv

出现的问题：静脉用药后1min患儿出现呼吸急促、喘憋，15min后出现红色皮疹，立即给予吸氧，大约半小时后患儿症状消失Q:用药有无问题？问题在哪里？为什么？

是药物不良反应吗？

第十三页，共一百一十页，2022年，8月28日二、儿童合理用药案例分析---

正确的给药途径Case3用分析A:维生素K1一般采用肌内或者皮下注射给药途径，特殊情况下患者可使用静脉注射。静脉注射时宜缓慢，给药速度不应超过1mg/min；静脉过快（超过5mg/min）可以引起局部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等A：药物不良反应是：合格药品在正常用法用用量下出现的与用药目的无关的或者意外的有害反应，排除用药用量、用药不当所致的药物反应。A：结合本病例不是药物不良反应，而属于错误的给药途径。

第十四页，共一百一十页，2022年，8月28日二、儿童合理用药案例分析---

正确的给药途径Case4患儿，男，3岁主诉：抽搐、呕吐泡沫3分钟诊断：癫痫医嘱：安定肌肉注射5mgQ:用药有无问题？在哪里？为什么？A：安定含有甲醇，可以引起臀部肌肉挛缩，出生30天-5岁的小儿以静脉为宜，本品禁用于小儿肌肉注射第十五页，共一百一十页，2022年，8月28日二、儿童合理用药案例分析---

正确的给药途径Case4分析A：安定含有甲醇，可以引起臀部肌肉挛缩，出生30天-5岁的小儿以静脉为宜，本品禁用于小儿肌肉注射第十六页，共一百一十页，2022年，8月28日三、儿童合理用药案例分析---

正确的给药方法Case5患儿：女，12岁。主诉：疲乏、无力，颜面苍白近2月诊断：巨幼红细胞性贫血医嘱：0.9盐水50ml+甲钴胺注射液（维生素B12）0.5mlivdripqdQ:用药有无问题？在哪里？为什么？

第十七页，共一百一十页，2022年，8月28日三、儿童合理用药案例分析---

正确的给药方法Case5用药分析A：甲钴胺注射液性质不稳定，见光容易分解，要求现取现用，而且使用过程中应当避光，不能采用静脉滴注的给药方式，只能肌注或者静注（IV）A:给药方法不当第十八页，共一百一十页，2022年，8月28日三、儿童合理用药案例分析---

正确的给药方法Case6患儿，男，4岁诊断：上呼吸道感染；医嘱：肺炎合剂20ml，一日3次；阿司匹林泡腾片200mg/次，需要事服。家长回家后将阿司匹林泡腾片掰成四份，让患儿配合白开水吞服，造成患儿恶心、上腹部不适。Q:用药有无问题？在哪里？为什么？

第十九页，共一百一十页，2022年，8月28日三、儿童合理用药案例分析---

正确的给药方法Case6用药分析A：由于对胃的刺激，阿司匹林一般被制成肠溶片，用水冲服。在用于发热或者镇疼时，为迅速发挥作用可制成泡腾片，用温开水溶解后服用。A:泡腾片中柠檬酸钠的缓冲作用以及碳酸氢钠的中和作用降低了阿司匹林对胃肠道的刺激。而本案中患儿家长的让患儿吞服药物，显然错误。A:对于某些特殊用法的药物，须叮嘱患儿家长用药注意事项，以免发生不必要的不良反应第二十页，共一百一十页，2022年，8月28日三、儿童合理用药案例分析---

正确的给药方法Case7患儿，

女，3岁

主诉：咳喘3天诊断：哮喘发作期；R：

1.布地奈德气雾剂200微克吸入tid2.1周后门诊复诊Q:一周后患儿复诊，仍然喘息、咳嗽明显，问用药有无问题？在哪里？为什么？

第二十一页，共一百一十页，2022年，8月28日三、儿童合理用药案例分析---

正确的给药方法Case7问题分析A：经询问患儿家属发现，患儿按照成人和大人的吸入方式使用激素装置，并未使用储雾罐，导致激素吸入不足，哮喘控制不理想。A:对于有特殊使用方法的特殊药物，应该规范用药交代的内容，以保证患儿正确、安全的用药，以取得理想的疗效。第二十二页，共一百一十页，2022年，8月28日四、儿童合理用药案例分析---

准确的给药剂量Case8患儿，女，4岁，体重15kg主诉：咳嗽7天，发热1天入院查体：体温38.8度，呼吸30次/分，咽部充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿啰音。实验室检查：WBC14.03×109/L,NEUT85.2%.

第二十三页，共一百一十页，2022年，8月28日四、儿童合理用药案例分析---

准确的给药剂量Case8分析A:1.头孢氨苄为半合成的第一代口服头孢菌素，口服吸收良好，半衰期仅仅为0.6-1小时，属于时间依赖性抗生素，应该采取一日多次给药2.头孢氨苄（说明书）：成人剂量：250-500mg/次，每6小时1次，儿童剂量：25-50mg/kg/d，每6小时一次或者一日2-4次3.根据年龄推算：患儿4岁，体重大约15kg，上述处方一次用量已经达成人水平（500m/次），结合本病人属于超量用药

第二十四页，共一百一十页，2022年，8月28日五、儿童合理用药案例分析---

适时调整用药剂量Case9患儿，男，4岁，体重17kg主诉：反复腹疼9天伴双下肢皮疹2天入院查体：体温38.8度，呼吸30次/分，咽部充血，双侧扁桃体二度，心肺未见异常，腹部平坦，腹部正中压痛阳性，肝脾不大，双下肢伸侧可见对称分布的紫红色的斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，实验室检查：WBC14.03×109/L,NEUT65.2%.RBC12.5g/L,PLT220×109/L,粪常规：潜血阳性，尿常规：RBC++

第二十五页，共一百一十页，2022年，8月28日五、儿童合理用药案例分析---

适时的调整用药剂量Case9分析诊断：过敏性紫癜医嘱：1.法莫替丁（抗过敏及抑酸）2.甲泼尼龙（免疫抑制）3.头孢曲松（抗感染）等Q：已经治疗4天，患儿仍不时感觉腹疼，大便潜血阳性，病情缓解慢。什么问题？A:本患儿疾病为过敏性紫癜，属于免疫紊乱的过敏性疾病，腹疼、便血等胃肠道症状突出，患者处于H2受体高分泌状态，H2受体不仅分布于胃肠粘膜细胞内，而且分布于免疫活性细胞中，尤其在体细胞中。

第二十六页，共一百一十页，2022年，8月28日五、儿童合理用药案例分析---

适时的调整用药剂量Case9分析A:本患儿疾病为过敏性紫癜，属于免疫紊乱的过敏性疾病，腹疼、便血等胃肠道症状突出，患者处于H2受体高分泌状态，H2受体不仅分布于胃肠粘膜细胞内，而且分布于免疫活性细胞中，尤其在T细胞A:阻断H2受体的目的除抑制胃酸、胃泌素释放外，还可以抑制过敏状态中的5-羟色胺、组胺等自体活性物质释放。因此，临床可以适当增加法莫替丁，以阻断免疫活性细胞中的H2受体

第二十七页，共一百一十页，2022年，8月28日五、儿童合理用药案例分析---

杜绝药物配伍禁忌1R:维生素k注射液+维生素C注射液A：配伍禁忌分析：维生素c属于还原剂，维生素K1属于氧化剂，两者配伍会使两者作用减弱或者消失，不能同瓶子混合静脉注射

第二十八页，共一百一十页，2022年，8月28日五、儿童合理用药案例分析---

杜绝药物配伍禁忌2R:10%的葡萄糖酸钙+地塞米松磷酸钠注射液A：配伍禁忌分析：两者配伍会产生磷酸钙沉淀，不能同瓶子混合静脉注射

第二十九页，共一百一十页，2022年，8月28日五、儿童合理用药案例分析---

杜绝药物配伍禁忌3R:多巴胺注射液+呋塞米注射液A：配伍禁忌分析：多巴胺是一种酸性化合物，分子中带酚羟基，容易被氧化为醌，在碱性环境中更明显，呋塞米呈碱性，两者配伍后容易使多巴胺氧化成黑色聚合物，如果确实需要联合应用，应当分瓶滴入，或者二者之间间隔一组液体。第三十页，共一百一十页，2022年，8月28日五、儿童合理用药案例分析---

杜绝药物配伍禁忌4R:头孢曲松+葡萄糖酸钙A：配伍禁忌分析：头孢曲松说明书警示：本品不能加入含钙的溶液中，本品与含钙的制剂混合有导致致死性结局的不良事件。

第三十一页，共一百一十页，2022年，8月28日五、儿童合理用药案例分析---

杜绝药物配伍禁忌5R:地高辛片+葡萄糖酸钙A：配伍禁忌分析：地高辛与抗心律失常药物、钙盐注射液、可卡因、等同时应用时，可因作用相加导致心律失常第三十二页，共一百一十页，2022年，8月28日高热惊厥定义：年龄在3个月到5岁，由发热引起的惊厥，排除颅内感染或者其他明确的病因，且过去没有无热惊厥史者称之。发病率男：女=1.5:1，女孩子脑成熟早于男孩子，所以2岁后很少有女孩子发生热惊遗传因素是热惊的倾向，发热是惊厥的条件，感染是引起发热的病因，和年龄有关的发育阶段是惊厥的内在基础第三十三页，共一百一十页，2022年，8月28日高热惊厥的临床表现发热初期体温骤升时，突然短暂地全身性发作，伴有意识丧失一次热程多发作1次发作后恢复快，神经系统检查正常个体差异较大第三十四页，共一百一十页，2022年，8月28日高热惊厥的表现发作形式惊厥持续的时间一次热程的惊厥次数惊厥后的表现第三十五页，共一百一十页，2022年，8月28日高热惊厥单纯性高热惊厥

全身性发作、持续时间短，最长不超过15min，24小时内无复发，发作后神经系统正常复杂性高热惊厥

发作持续时间长、或为限局性发作，24小时内反复发作，发作后可有神经系统异常第三十六页，共一百一十页，2022年，8月28日高热惊厥的诊断病史：体检脑脊液其他检查第三十七页，共一百一十页，2022年，8月28日高热惊厥的鉴别诊断中枢神经系统急性病变小儿传染性疾病全身性代谢紊乱第三十八页，共一百一十页，2022年，8月28日高热惊厥的预后高热惊厥复发

高热惊厥与癫痫高热惊厥与智力发育第三十九页，共一百一十页，2022年，8月28日惊厥的处理一般惊厥不会立即危害生命，所以不必过分惊慌但是无论何种原因引起的惊厥，应立即止惊第四十页，共一百一十页，2022年，8月28日高热惊厥处理让患者就地平卧，把患者的头歪向一边用毛巾或手帕等东西垫到病人的头下来不及的做准备的话，应立即扶着病人，让其倒下第四十一页，共一百一十页，2022年，8月28日高热惊厥处理患儿口张开的时候，快速用缠裹纱布的压舌板垫在上、下牙齿中间若牙关咬紧，不能用暴力和坚硬物品去强行撬开，以免损伤牙齿第四十二页，共一百一十页，2022年，8月28日高热惊厥处理要照顾好小儿，防止摔伤，不要急于灌药，以免引起窒息或者吸入性肺炎有氧源的话，适当吸氧，密切观察病情变化：发作前的诱因、发作时的具体症状、持续的时间、发作间歇的表现第四十三页，共一百一十页，2022年，8月28日高热惊厥处理无论任何原因引起的惊厥，首先尽快控制发作止惊药物：安定、苯巴比妥、水合氯醛、咪达唑仑（力月西)、氯硝安定、苯妥英钠等。首选的药物：安定（地西泮）第四十四页，共一百一十页，2022年，8月28日安定给药静脉

VS灌肠第四十五页，共一百一十页，2022年，8月28日安定的给药剂量静脉：，最大不超过10mg（慢！）灌肠：0.4-0.5mg/kg必要时10-20min后可重复一次第四十六页，共一百一十页，2022年，8月28日水合氯醛的应用给药途径：口服或者灌肠给药剂量：10%浓度，每次50mg/kg第四十七页，共一百一十页，2022年，8月28日高热惊厥发作的治疗侧卧，吸氧静脉或直肠应用安定给予退热剂或温水擦浴治疗发热性疾病第四十八页，共一百一十页，2022年，8月28日惊厥持续状态加强护理，保持呼吸道通畅，给氧安定快速有效的止惊（静脉或灌肠）止惊后，应立即用长效的止惊药物苯巴比妥减轻脑水肿药物的应用：地塞米松、速尿、必要时甘露醇第四十九页，共一百一十页，2022年，8月28日苯巴比妥的应用起效慢，维持时间长给药途径：肌肉注射负荷量15-20mg/kg，分两次用，间隔2小时24小时后，给3-5mg/kg的维持量（肌注或口服）第五十页，共一百一十页，2022年，8月28日苯妥英钠的应用安定止惊无效负荷量：15-20mg/kg+0.9%盐水20mL，20-30min24小时后，维持量5-8mg/kg/d第五十一页，共一百一十页，2022年，8月28日药物应用的副作用安定可能导致呼吸暂停，随时准备人工呼吸苯妥英钠可能导致低血压、心动过缓第五十二页，共一百一十页，2022年，8月28日高热惊厥的预防复发锻炼身体，增强体质，预防上感等疾病，消除慢性感染病灶，尽量减少或避免在婴幼儿期患急性发热性疾病间歇或长期服用抗癫痫药物预防复发第五十三页，共一百一十页，2022年，8月28日热性惊厥复发的预防间歇短程预防性治疗长期服用抗癫痫药物第五十四页，共一百一十页，2022年，8月28日预防性的间歇短程疗法

-------适应症首次高热惊厥担忧复发危险的患儿：15个月以下、一级亲属有高热惊厥病、癫痫史、托幼机构的小儿无复发危险但已经有高热惊厥复发者第五十五页，共一百一十页，2022年，8月28日短程间歇疗法的使用平时不用药发热温度高达37.5℃时，口服或灌肠安定0.5mg/kg/次8h后仍然发热，可重复应用安定，甚至第三次应用安定应用安定同时，退热并治疗原发病第五十六页，共一百一十页，2022年，8月28日长期抗癫痫药物疗法

----适应症复杂性高热惊厥频繁高热惊厥（每年发作5次以上）高热惊厥持续状态应用间歇短程治疗无效者第五十七页，共一百一十页，2022年，8月28日新生儿黄疸诊断中的几个问题生理性、病理性黄疸、高胆红素血症的概念高胆红素血症的诊断标准胆红素脑病和核黄疸母乳性黄疸第五十八页，共一百一十页，2022年，8月28日新生儿黄疸诊断中的几个问题生理性、病理性黄疸、高胆红素血症的概念高胆红素血症的诊断标准胆红素脑病和核黄疸母乳性黄疸第五十九页，共一百一十页，2022年，8月28日1.生理性黄疸（physiologicaljaundice）（排除性诊断）特点：一般情况良好出现时间：生后2-3天出现，第4-5天达高峰，持续不超过2周；早产儿多3-5天出现，5-7天高峰，7-9消退，最迟可延长到3-4周；程度：每日血清胆红素升高＜85ummol/L（5mg/dL）或者每小时＜0.5mg/dL，血清总胆红素值尚未达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准（如下表1-1）薛辛东等。儿科学，第2版，人民卫生出版社。2011年，第六十页，共一百一十页，2022年，8月28日表1-1胎龄大于35周新生儿不同胎龄和生后小时龄的光疗标准第六十一页，共一百一十页，2022年，8月28日高危因素-与重症高胆红素血症并存的因素溶血窒息缺氧酸中毒脓毒症高热低体温低蛋白血症低血糖等第六十二页，共一百一十页，2022年，8月28日2、病理性黄疸(pathologicjaundice)特点出现早：生后24小时内出现；

程度重：血清总胆红素值已达到或超过相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准（如上表1-1）进展快：每日上升超过5mg/dl(85μmol/L)或者每小时0.5mg/dL持续时间长：足月儿>2周消退，早产儿>4周消退；或黄疸退而复现；血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dL）薛辛东等。儿科学，第2版，人民卫生出版社。2011年，第六十三页，共一百一十页，2022年，8月28日生理性黄疸的影响因素种族因素:东方人比西方人高，黄种人出生1周内胆红素峰值可达16mg/dl.地理因素:海拔3100米以上地区较1600米地区高2倍.遗传因素:第一胎有高胆者，第二胎较无高胆者高3－12倍.喂养因素:母乳喂养胆红素超过12mg/dl者占12.9％.人工喂养占4％孕母年龄：高胆的发生率随孕母年龄的增长而增高，青少年母亲所生新生儿最低，而高龄产妇则高。

第六十四页，共一百一十页，2022年，8月28日高未结合胆红素的诊断标准2001年我国新生儿黄疸管理指南：出生后72h（日龄胆红素值）:足月儿>220.6μmo:早产儿>255μmol/L-----<中华儿科杂志》2001，39：185-1871995－99年全国协作组调查3876例足月母乳喂养儿，平均峰值11.9±3.1mg/dl（6mg/dl），超过12.9mg/dl者占34.4％，超过15mg/dl者占14.3％。生后2周>4mg/dl者占21.7％，3周>4mg/dl者占7.9％。东北、华北、华南平均峰值分别为11.2、11.6、13.4mg/dl

第六十五页，共一百一十页，2022年，8月28日国外学者认为高胆诊断标准确定,应随总胆红素的峰值在不同时间有不同标准,应检测“小时-总胆红素”。2004年美国儿科学会提出血总胆红素大于小时-血总胆红素第95百分位视为高胆并给予干预。并结合“小时胆红素百分位”“高危因素”“小时龄”制定光疗与换血胆红素列线图。2008年欧美专家“对新生儿黄疸专家共识”使用小时百分位值为诊疗指标。高未结合胆红素血症的诊断标准第六十六页，共一百一十页，2022年，8月28日

第六十七页，共一百一十页，2022年，8月28日

胎龄35周及以上新生儿黄疸光疗干预指南

第六十八页，共一百一十页，2022年，8月28日胎龄35周及以上新生儿黄疸换血干预指南

第六十九页，共一百一十页，2022年，8月28日胆红素脑病和核黄疸第七十页，共一百一十页，2022年，8月28日胆红素脑病概念为避免概念的混淆和保持文献分析时的一致性，对核黄疸和胆红素脑病概念作了相应界定：急性胆红素脑病主要指生后1周内胆红素神经毒性引起的症状，而核黄疸则特指胆红素毒性引起的慢性和永久性损害。

---2004年美国儿科学会第七十一页，共一百一十页，2022年，8月28日名词定义国内胆红素脑病和核黄疸名词常互相混用胆红素脑病是指生后数周内胆红素所致的中枢神经系统损害核黄疸是指胆红素所致的慢性或者永久的中枢神经系统损害或者后遗症；暂时性脑病：指胆红素引起的神经损害是可逆的，临床表现随着胆红素水平的升高逐渐出现嗜睡、反应低下，但随治疗后胆红素的降低而症状消失，脑干听觉诱发电位显示各波形的潜伏期延长，但可随治疗而逆转。薛辛东等。儿科学，第2版，人民卫生出版社。2011年，第七十二页，共一百一十页，2022年，8月28日国内大样本研究—新生儿学组2009年33家医院参于，其中28家报告348例新生儿胆红素脑病或者黄疸病例，约占收治病人的0.45-0.5%平均胎龄38.4w，足月儿占72.4%，晚期早产儿(34-37w)占22.1%，34周以下早产儿3.2%。7天内入院占71%，42.8%伴其他疾病，包括感染（52.6%）、ABO溶血（29%），窒息10.1%等。胆红素脑病依然存在；与国外资料比较：发病率更高，国外为1/40,000-1/150,000活产儿，占严重高胆的3/10000。光疗、换血等有效治疗手段可以避免核黄疸的发生，重要的是对高胆红素血症及其高危因素早期识别、早期干预更重要第七十三页，共一百一十页，2022年，8月28日胆红素脑病的发病机理胆红素脑病发病机制还不很明确.胆红素对神经细胞的毒性作用分为聚集、结合、沉积3个步骤.在聚集结合阶段,对神经细胞的损伤是可逆的,临床可不表现症状,称为新生儿亚临床型胆红素神经中毒性脑病或暂时性新生儿胆红素脑病,但在这个阶段会出现脑干感觉诱发电位的变化。胆红素沉积阶段,病变不可逆,临床上出现典型的神经系统异常症状,即胆红素脑病（核黄疸）。第七十四页，共一百一十页，2022年，8月28日急性胆红素脑病的临床特点早期:乏力、吸吮差、肌张力下降。中期：神情淡漠、激惹、肌张力增高、发热及尖叫。极期：明显颈后仰与角弓反张、惊厥等。第七十五页，共一百一十页，2022年，8月28日核黄疸的临床特点早期有急性胆红素脑病临床表现。后期出现脑瘫、听力紊乱、眼障碍。智力障碍与其它残疾并不多见。多数并没有合并溶血病。多为母乳喂养及外观健康，常有喂养不足史。不少新生儿小于38周第七十六页，共一百一十页，2022年，8月28日胆红素脑病的诊断标准严重高胆红素血症（>20mg/dL重度,>25严重，>30极重）神经功能障碍头MRI苍白球改变（急性期：苍白球短T1高信号，慢性期：苍白球长T2高信号）脑干听觉诱发电位异常第七十七页，共一百一十页，2022年，8月28日核黄疸的病因分析（-Pediatrics2001,108-）生后48小时出院，出院后没进行胆红素的检测和随访，特别是胎龄35-37w的近足月儿。生后第一个24小时内出现黄疸而未对胆红素水平进行监测的新生儿。对存在高胆红素血症的危险因素缺乏认识。对新生儿黄疸临床表现的严重性缺乏认识。尽管已经发现明显的黄疸并开始治疗，但未对血清胆红素进行持续监测。家长忽视早期严重黄疸的临床表现，如喂养困难、缺乏活力等。第七十八页，共一百一十页，2022年，8月28日

PediatrClinNorthAM，2009，56：671-687：高胆红素血症的危险因素晚期早产儿生理性体重丢失较多的母乳喂养儿。G-6-P-D酶缺乏ABO溶血病东亚种族生后24小时出现黄疸头颅血肿前一胎接受光疗研究发现，＞25mg/dl患儿中88%至少有2项高危因素；43%至少有3项；＞

20mg/dl58%中至少有2项危险因素。第七十九页，共一百一十页，2022年，8月28日

母乳性黄疸第八十页，共一百一十页，2022年，8月28日母乳性黄疸1960年由Arials及Gartner首先报告。欧美发病为0.5～2.6%,日本10%～15%。1999年Crofts调查母乳喂养3661例正常足月新生儿，在出生后第28天时黄疸发生率为9.2％。我国有学者研究1444例黄疸病例发现母乳性黄疸占22%，28天日龄的约占12%.第八十一页，共一百一十页，2022年，8月28日母乳性黄疸分类早发性母乳性黄疸晚发性母乳性黄疸第八十二页，共一百一十页，2022年，8月28日母乳性黄疸早发性母乳性黄疸:发生主要与喂养方式有关。在母乳喂养时，喂奶频率，婴儿的吸吮能力，婴儿喂水、葡萄糖或代乳品的频率和数量，在生第一周内影响血清胆红素水平。Yamauchi发现，生后第l天加喂奶次数(每日≥9次)，第6天高未结合胆红素血症的发生率显著下降。如喂奶延迟，奶量不足或喂养次数减少，势必造成肠蠕动减慢，肠道正常菌群建立延迟，胎粪内未结合胆红素排出减少，肠肝循环增加而引起高胆。第八十三页，共一百一十页，2022年，8月28日早发性母乳性黄疸防治：早开奶，按需喂奶，夜间勤喂，至少8－9次/天，限制辅助液体。胆红素>15mg/dl或有其他高危因素时可考虑间歇光疗第八十四页，共一百一十页，2022年，8月28日晚发性乳性黄疸治疗:一般胆红素超过342μmol/L,或满月后仍>256μmol/L时可暂停母乳3d代以配方奶,或将母乳挤出加热到56℃,15min、胆红素于2～3ｄ后可下降50%,95%有效。以后再喂母乳,胆红素仅轻度升高(17～31μmol/L),不会达到原有水平,待自然消退。有报道同时加用光疗,效果并无差异,因此认为不需其他治疗。也有报道继续喂母乳加光疗与停母乳换用配方奶加光疗,结果无差异,说明光疗效果也好,不需停母奶,可能更易为产妇接受,有待进一步验证第八十五页，共一百一十页，2022年，8月28日母乳性黄疸的治疗早发型母乳性黄疸：出现早,高峰时间在1周内,有引起胆红素脑病的危险,应进行光疗。迟发性母乳性黄疸：出现时间较晚,一般不会引起胆红素脑病,多应用暂停母乳改喂配方乳的方法使黄疸消退。如因某些原因不能暂停母乳,则可应用光疗使黄疸消退。国外有人提出母乳性黄疸也可导致中枢神经系统损害可引起脑干听觉诱发电位异常反应,因此对血清胆红素浓度较高的患儿(>342μmol/L),尤其是早产儿,应给予光疗。

----叶鸿瑁《中华儿科杂志》2006.第八十六页，共一百一十页，2022年，8月28日黄疸程度目测开始于面部（5mg/dl），下腹部可见黄疸（10mg/dl）足底时（20mg/dl）；

第八十七页，共一百一十页，2022年，8月28日检测方法的进展传统的皮胆仪器原理：利用经皮胆红素仪内的光源测定局部皮肤的光反射系数值（经皮胆红素指数TcBI).影响因素：皮肤色泽，血红蛋白，皮肤厚薄，皮肤部位。以颌下和胸骨柄较为准确。皮胆处于低和很高值时精确度不够。早产儿最好不应用。第八十八页，共一百一十页，2022年，8月28日检测方法的进展新型皮胆仪：利用多光谱扫描技术检测不同光谱的反射系数，可不受上述因素影响。但该方法具有一定的局限性，当血清胆红素在221～306μmol/L范围内时，经皮所测胆红素数值与静脉血数值无明显差别，但若低于或高于此范围，则出现一定差异。仪器设计校准值为340μmol/L，接近或超过此限度则误差较大。

第八十九页，共一百一十页，2022年，8月28日检测方法的进展蓝光照射作用部位在浅层组织，光疗后皮肤黄疸的测试数值并不表示血清胆红素水平的真正下降，受光疗后的新生儿进行经皮测定时，检测部位应选在遮盖避光的部位。

第九十页，共一百一十页，2022年，8月28日ABO血型不合溶血病抗体释放实验是判断新生儿被IgG-抗A(B)致敏最灵敏、准确的方法。改良法CoombS仍然存在假阴性。游离抗体阳性有利于判断疾病的发展趋势和治疗第九十一页，共一百一十页，2022年，8月28日新生儿黄疸治疗考虑重点黄疸是否进行性加重有无胆红素脑病的高危因素：

a胆红素浓度超过白蛋白结合力；b白蛋白结合胆红素能力受损（酸中毒、药物如磺胺/头孢曲松）；c脓毒症；d早产；e日龄低对于足月儿，日龄超过1周，没有胆红素脑病的高危因素，胆红素超过25mg/dl，再考虑换血第九十二页，共一百一十页，2022年，8月28日新生儿黄疸的干预目标防止出现重度胆红素血症，减少不良反应预防与胆红素相关的神经-发育后遗症的发生、发展。（胆红素脑病预防）第九十三页，共一百一十页，2022年，8月28日新生儿黄疸的干预原则美国儿科学会(AAP)2004年制定了新的≥35周新生儿黄疸诊疗指南。临床医生提出以下建议:应该意识到早产儿，特别是母乳喂养的早产儿，易发生严重高胆红素血症，应予以更严密的监测；在出院前，应对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统的评估应对新生儿父母进行书面或口头的新生儿黄疸知识宣教依据出院时间和风险评估结果对患儿提供合适的随访;对有指征患儿，应立即行光疗或换血治疗。

第九十四页，共一百一十页，2022年，8月28日光疗原理光疗是采用波长与血清胆红素最高吸收波长(460~465nm）

cm)光线相接近的光源照射皮肤．使未结合胆红素经光氧化及异构化作用后产生胆绿色和无毒的水溶性双吡咯．经胆汁和尿液排除第九十五页，共一百一十页，2022年，8月28日光疗光源：日光管\冷白光管\蓝光管\特殊蓝光\发光氮化镓二极管\光纤系统目前使用的光源发放紫外线并不多.光源距离:10CM总胆值接近换血时要去掉尿垫.开始治疗4-6小时总胆值下降最明显.第九十六页，共一百一十页，2022年，8月28日光疗第九十七页，共一百一十页，2022年，8月28日光疗作用每天光疗8ｈ，停16ｈ与连续24ｈ效果相同,并可减少副作用,保证母乳喂养。光疗除异构作用外,尚可发生光氧化作用,产生单线态氧,过多对机体有毒害作用,使淋巴细胞ＤＮＡ损伤,游离脂肪酸及色氨酸下降,影响脑的髓鞘形成及发育:维生素Ｅ破坏增加;影响胃肠功能及机体代谢。光疗24ｈ,胆红素在8ｈ内明显下降,12ｈ后下降很少。采用冷光源、蓝光发光二极管作为光源,可减少光疗副作用第九十八页，共一百一十页，2022年，8月28日药物治疗及进展白蛋白：1g/Kg，结合游离胆红素（蛋白低