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文档简介

PAGE—PAGE1—医学伦理审查申请表——涉及人体生物医学研究项目（药物及器械临床试验、新技术应用等）的申请序号（由委员会统一填写）项目申请科室项目名称项目起止时间项目类别A.新药物临床试验B.新器械临床试验C.新技术应用D.人体标本收集

E.其他（请注明）：申请人（项目负责人）简要信息姓名性别学历科室办公电话传真移动电话电子邮箱通信地址邮政编码目前主要研究方向联系人简要信息（如无，可不填）姓名性别学历科室办公电话传真移动电话电子邮箱通信地址邮政编码申请人（项目负责人）承诺：以上所填内容（包括表二的各附件材料）均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守医院医学伦理委员会的相关规定。申请人（项目负责人）签字:日期:申报科室意见（如果科主任为申请者请科副主任或副主任以上骨干医师签字）：我已审查本研究项目，研究设计和方法合理，研究者有足够的资金保障开展研究。因此我单位同意开展此项研究，希望得到首都医科大学医学伦理委员会的进一步审查。科主任签字:日期:医学伦理委员会审批意见：主任委员（签章）:日期:医学伦理审查申请材料在提交医学伦理审查申请表的同时，还需提交以下材料：一、知情同意书样本二、负责人及研究团队能力水平介绍三、临床研究方案四、招募受试者的文本内容五、安全措施及应急预案六、关于项目开展资格的批件（可选）七、病例报告格式表（可选）八、其他可能用于本研究项目的重要材料（可选）：包括

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