医院卫生院住院患者抗菌药物使用情况调查表

县人民医院住院患者抗菌药物使用情况调查表［键入文档副标题］［选取日期］XIAOLIF日DAO李生晓梦县人民医院住院患者抗菌药物使用情况调查表20年一月一日至2020年一月一日至20一年一月一日20年一月一日至20年一月一日至20一年一月一日总出院人数（一周）序号基本情况性别：男女年龄岁入院时间出院时间诊断过敏史科别头抱£一酰胺酶抑制剂氨四内外妇儿中医眼科口腔耳鼻喉大喳磺胺其他ICU其他病历号序号基本情况性别：男女年龄岁入院时间出院时间诊断过敏史科别头抱£一酰胺酶抑制剂氨四内外妇儿中医眼科口腔耳鼻喉大喳磺胺其他ICU其他用药目的口治疗感染有（诊断）无^预防未用药手术名称切口类别i/u/m用药目的围手术期用药时间术前用药时间<2h>2h未用术中追加有/无手术持续时间用药情况用药情况用药情况术后停药时间《24通用名用法用量h>24hW48h>48h用药频数总用量3用药情况术后停药时间《24通用名用法用量h>24hW48h>48h用药频数总用量3〜7天>7天起止时间（年月日）7治疗在口/预防在△/预防在△/预防在△/累计使用抗菌药.费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：.治疗用药前体温：白细胞预防在△/累计使用抗菌药.费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：.治疗用药前体温：白细胞：ALT：p-ST：BUN:Cr病原学检测：做（检出/未检出）未做药敏试验：做（相符/不相符）未做10.10.治疗用药后10.治疗用药后体温：白细胞：ALT：10.治疗用药后体温：白细胞：ALT：AST：BUN:Cr病原学检测：做（检出/未检出）未做药敏试验：做（相符/不相符）未做11抗感染治疗结果治愈好转无效死亡继发（医院）感染有/无.用药合理性评价。◊适应症o◊病理学检验o◊药敏试验o◊药物选择（单位意见）口◊用法用量。◊用药情况o◊治疗用药疗程

合理00◊联合用药（品种多/有拮抗/无指证/增加毒性/理论上无协同）不合理◊围手术期用药时间（术前/o◊术中/o◊术后）。◊发生ADR欠置◊频繁换药◊禁忌证.用药合理性评价。◊适应症o◊病理学检验o◊药敏试验o◊药物选择（专家意见）（专家意见）（专家意见）oO用法用量（专家意见）oO用法用量o◊用药情况o◊治疗用药疗程合理o合理oo合理oo◊联合用药（品种多/有拮抗/无指证/增加毒性/理论上无协同）不合理◊不合理◊围手术期用药时间（术前/o◊术中/o◊术后）o◊不合理◊围手术期用药时间（术前/o◊术中/o◊术后）14备注注：1每年度分别从6月、12月第二周全院出院患者的病历中随机抽取30份填表。如病历数不够可顺延一周，需在表首页（周）中注明。2填表说明表头20年月日至20年月日：指抽取病历的时间；总出院人数（周、月、年）：指所抽取的本周、月、年出院病历总人数。（1）基本情况：在性别项上划，年龄填实足年龄，入院时间及出院时间填具体年、月、日。（2）诊断：填写本次住院的最后诊断。（3）过敏史：既往对某一抗菌药物发生过过敏反响，即在该药上划。（4）科别：指该患者所属科室。表中“外”涵盖除妇、儿、中医、五官、ICU外的手术科室，如普外、胸外、骨科、烧伤科等。（5）用药目的：指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“一，”，并在感染有与无选一项划“、，/”，同时写明感染诊断。预防：针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗菌药物及长期迸行治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。1）手术名称：本次住院所做手术名称。2）切口类别：I:指清洁切口，为非感染性手术切口，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道（清洁切口主要为选择性手术）。n:指清洁一污染之间切口，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。m:指污染切口，此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏死组织；内脏穿孑L；附近有感染组织。3）术前用药时间：手术开始之前用药时间，三项中选一项划。4）术中追加：手术过程中是否使用抗菌药物，二项选一项划。5）术后停药时间：手术结束后继续使用抗菌药物的停药时间，在三组中选一组中的一项划。6）手术持续时间：从手术开始到手术结束所用时间。（7）用药情况：填写所用药物的通用名称（勿填写商品名），以及用法用量、用药频数、总用量、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写年、月、日）、累计使用抗茵药物种数及天数。（8）费用：住院总费用指本次住院的全部费用；住院药品总费用指本次住院所用中西药品的全部费用；住院抗菌药物总费用指本次住院所用抗菌药物的全部费用。（9）治疗用药前：指治疗使用抗菌药物前的一些检查工程（体温应填基本正常、较平稳后那一天的体温）。（10）治疗用药后：揩雕使甩抗菌药物后的一些检查工程（体温应填基本正常、较平稳后那一。的体温）。（11）抗感染治疗结果：用抗菌药物治疗的患者应在以下疗效结果中选一项划。治愈：指感染的临床病症、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常，病原菌经反复检测后转阴。好转：指感染病症基本改善，各项实验室指标、病原菌经反复检测后大多数好转或转阴。无效：指感染病症未改善或反而加重，各项实验室指标、病原菌经反复检测后未改善或转阴，或在原有感染基础上诱发新的感染等，需改换抗菌药物治疗。死亡：指患者最终因感染治疗无效而死亡。继发（医院）感染：指本次住院期间发生新的感染。手术患者选择预防用药者仅在继发（医院）感染‘有/无'，上选一项划，上述4种结果不必划。(12)用药合理性评价：根据前几项填写情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价，评价结果逐项划“一”，各工程上o/◊只能选一个。假设联合用药选择不合理^，那么需在括弧内的相应工程上划“一”。(13)由专家组进行评价后填写。(14)备注：该病历需要向专家组说明的问题，可写在备注栏内。(15)其他说明：患者住院期间假设前后分住2个科室以上，或分别在