2022儿童Castleman病临床病理和治疗分析（全文）

2022儿童Castleman病临床病理和治疗分析(全文)摘要目的探讨儿童Castleman病的临床特点、病理表型、治疗和预后。方法回顾性分析2010年5月至2019年10月在河南省人民医院和郑州大学第一附属医院确诊为Castleman病的15例患儿的临床特点、实验室检查及组织病理学资料。结果15例Castleman病患儿中男12例、女3例，就诊年龄12(10,15)岁，发现肿块至病理确诊的时间为9.0(2.0,13.0)个月，大多数患儿为单中心型(13例I组织病理学类型多为透明血管型(11例\单中心型病变最常见于颈部(11例)，13例单中心型Castleman病患儿均接受了病灶完整手术切除治疗，随访时间20.0(13.5,50.5)个月,预后良好。多中心型Castleman病患儿2例,病理类型均为混合型,符合特发性Castleman病标准，2例患儿均进行手术局部切除，1例采用利妥昔单抗和泼尼松联合治疗，1例采用沙利度胺和泼尼松联合治疗，随访时间分别为32个月和10个月，均预后良好。缓解，随访期内未出现疾病复发或进展。虽然本研究样本量较小，但总体上认为Castleman病患儿好发部位、实验室检查、治疗和预后与成人均可能存在一定差异，儿童Castleman病的最正确治疗方案仍需大样本多中心的对照研究来探索验证。结论儿童Castleman病大多数延迟确诊，单中心型为主，最常见的病理类型透明血管型，单中心型多表现为无痛性淋巴结肿大，多中心型常有全身症状，整体预后良好。Castleman病源于1954年Castleman和Towne发表的病例报告，是一种罕见的多克隆淋巴组织增生性疾病，其特征为增生性淋巴结肿大，年发病率约为2.1/10万，2018年Castleman病入选国家卫生健康委员会发布的第1批罕见病目录。Castleman病的中位发病年龄为34岁，范围2~84岁，尚未发现流行病学危险因素。既往大多数文献报道病例多为成年患者，儿科Castleman病多为个案报道。考虑到儿童与成人Castleman病的临床特征、治疗方法和预后可能差异很大，因此本研究回顾性总结15例儿童Castleman病的临床、病理学特征及治疗和预后情况,以提高广大儿科医生对该病的认识。对象和方法一、对象回顾性病例总结。选择2010年5月至2019年10月在河南省人民医院和郑州大学第一附属医院经病理诊断为Castleman病的15例患儿为研究对象。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准(KY-2021-0213),豁免患者知情同意。二、方法(-)临床资料收集通过医院电子病历系统收集15例Castleman病患儿的基本信息、临床表现、实验室检查、影像学资料、组织病理学结果、治疗方式和转归情况,并进行汇总分析。(二)分型标准及评估.临床分型：Castleman病分为单中心型和多中心型。单中心型Castleman病(unicentricCastleman'sdisease,UCD)诊断标准为单个淋巴结区域内的1个或多个淋巴结肿大(直径21cm),组织病理学改变符合Castleman病，多无全身病症和实验室检查结果异常；多中心型Castleman病(multicentricCastleman'sdisease,MCD)诊断标准为多个淋巴结区域的淋巴结弥漫性肿大,>2个淋巴结的短轴直径21cm,组织病理学改变符合Castleman病，多伴有明显的全身病症和多系统器官受累表现及实验室检测结果异常。特发性多中心型Castleman病(idiopathicmulticentricCastleman'sdisease,iMCD)的诊断需同时满足2个主要标准和至少2个次要标准，且次要标准中至少1个为实验室标准。主要标准：（1）与iMCD谱一致的组织病理学特征；（2）至少2个淋巴结区域的淋巴结肿大（短轴直径21cm1次要标准：（1）实验室标准：①C反响蛋白（C-reactiveprotein,CRP）升高（＞10mg/L）或红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR）增快（＞15mm/1h）;②贫血（男性血红蛋白＜125g/Lf女性血红蛋白＜115g/L）;③血小板计数＜150xl09/L或＞400xl09/L;④白蛋白＜35g/L;⑤肾功能不全或蛋白尿；⑥多克隆高丙种球蛋白血症（IgG＞17g/L1（2）临床标准:①全身病症（盗汗、体温＞38℃、体重减轻或疲劳）；②脾脏和（或）肝脏肿大；③体液积聚（水肿、腹腔或胸腔积液等）；④出疹性的樱桃型血管瘤病或紫罗兰色丘疹；⑤淋巴细胞性间质性肺炎。.病理学分型：根据组织学类型不同分为3种类型：透明血管型（hyalinevascular,HV）,浆细胞型（plasmacell,PC）和混合型（mixedtype,MTI所有组织病理学检查均由来自2家医疗机构的有经验的病理科专家确诊。所有病例均排除可能在组织病理学出现类似Castleman特征的疾病：EBV相关淋巴组织增殖性疾病、淋巴结结核、自身免疫性淋巴增生性综合征和恶性淋巴增生性疾病（霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤等）等。.疗效评估：UCD根据影像学评估术后病灶情况，分为完全缓解和复发；iMCD疗效评价标准依照国际Castleman疾病协作网（Castlemandiseasecollaborativenetwork,CDCN)疗效评估标准，分为完全缓解、局部缓解、疾病稳定、疾病进展。(三)随访管理采用、微信或查阅门诊和住院病历资料的方式进行随访，观察病情转归情况,所有患儿随访至2021年5月25日。三、统计学处理描述性分析，计量资料不符合正态分布，用M(QI,Q3)表示，计数资料用例表示。结果一、临床分型和病理学分型15例Castleman病患儿中男12例、女3例，就诊年龄12(10,15)岁,均经正电子发射计算机断层显像(positronemissiontomography-computedtomography,PET-CT)检查明确病变部位，详细临床资料见表lo13例为UCD，均在诊断时进行了B超检查。11例病变位于颈部、1例位于纵隔内、1例位于腮腺内，肿物长径40(34,47)mm,厚径27（17,37）mm;11例组织病理类型为HV型、2例为PC型。2例为MCD,1例病变部位包括双侧颈部、腋窝、肠系膜和腹膜后淋巴结，1例病变部位包括右侧乳腺内、右前下胸壁皮下和双侧颈部、右锁骨下、右侧腋窝、纵隔及肝门部淋巴结，2例MCD患儿病理类型均为MT型。表115例CazLman病患儿的幅床资料注:CRP为C反响・仙ESR为降率;ICD为中中心型的；MCD为多中心P八为透明机管"；N：为浆加例序性别就诊年龄（岁）华程（月）病变部位肿块太小（tnmXmm）般床分型m分立CRP(mg/IJKSR(nm/1h)始（明）♦小板计白噩白（|/L）1女10io.(r左到颈部35x15UCDHV0.5i14129640.72男1012.0左禽颈部26x18VC!)H：!7.31610644148.13女II13.0左《（镇部40x30VCI)in26.02113526746.74男123.0左伍藻部37x18UCI)HV0.5414822447.05男139.0左禽颈部36x25UCDHV18.230933M43J6男135.0-左*1覆部43x38VCDHV0.51412915446.87WIS12.5/iMMM42x40UC!)PCIH.O37950836.28男1613.0右角地部68x59LCDHV11.02215417440.39男161.0左到颈部27x6LCDHV97.0239912332.110男166.0左奥部40x28UCDHV0.5614624744.5IIK540.()行倒总邮51x36UCI)HV0.5512324641.612男524.0左倒颈部53x17LCDHV0.519729736.113女116.0左倜罂除33x27VCDHV1.5314526250.814男IS2.0女角颈部、腺必、酶累・W项片海巴编未测MCI)MT56.6657743635.615男)296.0行融514内、右电下,壁更下和取得残晶.右锁骨'F.右角5窝.纨隔及肝门意淋巴舄未测MCI)MT27.51413616031.0施矍;5■为混合理:•为天放（＜0二、临床表现和实验室检查15例患儿从发病至病理确诊的时间为9.0（2.0,13.0）个月,血清人疱疹病毒8型（humanherpesvirus8,HHV-8）和人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）抗体均为阴性。13例UCD患儿中1例有发热（＞38℃）伴面部及颈部红色皮疹，1例因纵隔肿块进行性增大导致胸闷、咳嗽、咳痰，余11例均无明显全身病症。实验室检查5例有贫血,2例有血小板异常，6例CRP升高，5例ESR增快。2例MCD中1例患儿（例14）有发热（＞38（1腹腔积液、脾大，实验室检查示贫血、血小板增多、CRP升高和ESR增快，符合iMCD的诊断标准。1例患儿（例15）有发热（＞38℃\乏力、胸腔积液，实验室检查CRP升高和低白蛋白血症,符合iMCD的诊断标准。三、治疗和预后13例UCD患儿均进行了手术完全切除,随访时间为20.0（13.5,50.5）个月，均处于完全缓解状态。MCD中例14肠系膜根部多发肿大淋巴结进行局部切除，术后进行利妥昔单抗联合糖皮质激素治疗，疾病完全缓解，随访32个月，实验室检查结果正常，影像学检查未见疾病复发或进展；例15右乳腺内肿块进行完全切除，术后接受了沙利度胺和糖皮质激素的联合治疗，疾病完全缓解，随访10个月，实验室检查结果正常，影像学检查未见疾病复发或进展。讨论Castleman病是一种罕见的淋巴组织增殖性疾病，特征性表现是淋巴结肿大，UCD患者多无明显的临床病症，易延误诊断。本组15例患儿中12例在体检中发现肿块，因无其他不适病症，局部患儿未及时就医诊疗，从发病至确诊的中位时间为9个月，病史最长的达8年。淋巴结肿大在儿童中较常见，如无全身病症，仅有单个淋巴结肿大并进行性加重，或单个淋巴结区域内的淋巴结持续性增大,应警惕UCD。Castleman病可能发生在任何淋巴结，儿童以颈部淋巴结最为常见。PET-CT或颈部、胸部、腹部、盆腔增强CT可明确受累淋巴结的数量以区分UCD和MCD。成人UCD最常见的受累部位是纵隔29%）、颈部（23%\腹部（21%）和腹膜后（17%）,也可发生在腋窝和腹股沟区域以及眼眶、鼻咽。Sopfe等报道的24例儿童Castleman病最常出现的部位是颈部,本组UCD患儿最常见的发病部位也是颈部（11/131另外本组有1例乳腺受累的MCD患儿,较罕见。相比成人,儿童UCD实验室检查结果更易出现异常。文献报道成人UCD通常不存在实验室异常，国内1项成人UCD的临床分析显示22例血常规均无异常，ESR增快占9.1%。而Sopfe等的研究显示儿童UCD实验室检查异常中CRP升高占50%、ESR增快占45%、白细胞介素6升高占33%、贫血占27%。本组13例UCD中5例有贫血，2例有血小板异常，6例CRP升高，5例ESR升高，与Sopfe等的报道相似。MCD患儿临床病症更明显、实验室检查异常更常见，本组2例MCD患儿分别满足了iMCD次要标准即临床标准和实验室标准中的6条和4条。完整的手术切除是UCD首选治疗方法完全切除的UCD患者5年总生存率超过90%。本组13例UCD患儿均进行了完整的手术切除治疗，其中1例病变位于纵隔内靠近主支气管，亦成功进行了完整切除，随访期内均处于完全缓解状态。如不能进行完整的手术切除，应考虑行减压手术或使用糖皮质激素、利妥昔单抗使肿块缩小缓解病症，再行手术完全切除。放疗在少数患者治疗过程中取得了一定的效果。iMCD治疗目前无统一方案，最正确治疗方案及疗程尚未确定，可选择的治疗方法包括免疫治疗（糖皮质激素、沙利度胺等）、靶向治疗（西妥昔单抗、利妥昔单抗、托珠单抗等）、联合化疗（基于淋巴瘤、骨肉瘤等的方案），或组合以上方案，自体和同种异体造血干细胞移植仅在少数病例中报道。〃中国Castleman病诊断与治疗专家共识（2021年版丫推荐4种不同的治疗iMCD一线方案，疗效仍有待评估。近期发表的系统回顾性分析结果显示成人MCD患者5年总生存率为55%~77%为数不多的回顾性分析认为儿童MCD预后优于成人，可能与儿童时期先天性免疫功能的初始激活有关。Sopfe等报道的6