2023年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册

2023年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司2023年10月目录第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章附件附1：I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码附2：按医院类别抽样的手术名称及分类附3：按照手术部位抽样的具体手术名称附4：2023年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式第一章2023年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表〔加分制，总分300分〕省〔自治区、直辖市〕医院检查时间：年月日检查人：总分重点检查工程检查内容具体情况得分〔一〕医疗机构抗菌药物临床应用管理情况(100分)1.1抗菌药物临床应用管理根本情况〔22分〕设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。(4分)抗菌药物管理工作组组成合理,符合规定。(1分)医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。(1分)组织开展工作并有详细记录。(1分)将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实方法。〔1分〕1.1.2医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。所有临床科室均已签署责任状。(1分)责任状指标设定科学，能够结合2023年责任状情况持续改进。(1分)对各临床科室2023年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。〔3分〕严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。(8分)对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。〔1分〕处方权和调剂资格授予有正式文件。〔1分〕有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。〔1分〕抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格。〔5分〕建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。(5分)2023年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况。(1分)对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。〔1分〕对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。〔1分〕对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。〔2分〕1.2抗菌药物临床应用管理支撑体系建设〔16分〕感染性疾病科建设。(6分)有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。〔2分〕感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录。〔2分〕参与医院抗菌药物的管理工作，有记录。〔2分〕临床药师制建设。(6分)配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。〔2分〕临床药师参与所在病区抗菌药物治疗方案、用药医嘱审核与不合理用药干预、对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录。〔2分〕参与医院抗菌药物的相关管理工作，如：抗菌药物品种与品规遴选临床应用合理性评估和会诊，并有记录。〔2分〕临床微生物室建设。(4分)临床微生物室开展病原微生物涂片、别离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求。〔2分〕有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录。(2分)1.3抗菌药物临床应用管理工作情况〔35分〕1.3.1严格落实抗菌药物分级管理制度。制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其?医疗机构执业许可证?的卫生行政部门备案。〔1分〕本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。〔2分〕不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。(1分)特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定标准，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好。〔4分〕抗菌药物品种遴选和数量限定情况。〔11分〕抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。〔此条不合格的，大项不给分〕〔3分〕抗菌药物供给目录品种、品规结构科学合理，符合规定。〔3分〕头霉素类、三代及四代头孢菌素〔含复方制剂〕类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。〔3分〕目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。〔2分〕提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理。〔7分)使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。〔3分〕使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。〔3分〕越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。〔1分〕落实抗菌药物处方点评制度。〔6分)定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录。〔1分〕每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。〔3分〕对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。〔2分〕建立抗菌药物遴选和定期评估制度。〔3分)新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好。〔2分〕对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施。〔1分〕1.4建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系〔12分〕抗菌药物临床应用监测。〔6分)参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。〔2分〕数据收集、上报、统计、分析准确及时。〔2分〕能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施。〔2分〕细菌耐药监测。〔6分)参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。〔2分〕数据收集、上报、统计、分析准确及时。〔2分〕定期根据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施。〔2分)1.5信息化建设体系〔15分〕抗菌药物医嘱〔处方〕信息化管理。实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程实现特殊使用级抗菌药物网上会诊实现电子化抗菌药物处方点评住院患者抗菌药物使用率统计门诊患者抗菌药物处方比例统计急诊患者抗菌药物处方比例统计住院患者抗菌药物使用强度统计并排名住院患者抗菌药物联合应用比例统计院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名I类切口手术抗菌药物预防使用率统计I类切口手术抗菌药物预防用药时机合理率统计I类切口手术抗菌药物预防使用疗程合理率统计抗菌药物使用病例微生物标本送检率统计三级医院≥12项15分≥8项10分≥6项7分≥4项3分＜4项0分二级医院≥10项15分≥7项10分≥5项7分≥2项3分＜2项0分〔二〕医疗机构抗菌药物使用情况(90分)2.1住院患者抗菌药物使用强度〔30分〕使用强度＝[抗菌药物消耗量〔累积DDD数〕/同期收治患者人天数]×100(单位：DDD/100人天)综合医院、口腔、妇产医院〔含妇幼保健院〕、妇女儿童医院的妇产科局部：□≤4030分□41～5510分实际值：□＞550分肿瘤医院□≤3030分□31～4010分实际值：□＞400分儿童医院或妇女儿童医院的儿科〔按成人规定日剂量标准计算〕：□≤2030分□21～3010分实际值：□＞300分其中，体重＞30Kg的病例例，占比%；新生儿病例例，占比%。精神病医院□≤530分□6～1010分实际值：□＞100分2.2住院患者抗菌药物使用率〔30分〕综合医院、妇产医院〔含妇幼保健院〕、儿童医院、妇女儿童医院：□≤60%30分□＞61～65%15分□＞65%0分实际值：%〔/150份〕口腔医院：□≤70%30分□＞71～75%15分□＞75%0分实际值：%〔/150份〕肿瘤医院：□≤40%30分□＞41～45%15分□＞45%0分实际值：%〔/150份〕精神病医院□≤5%30分□5～10%15分□10%0分实际值：%〔/150份〕2.3门诊患者抗菌药物处方比例〔15分〕〔如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，项不给分〕。综合医院、口腔、妇产医院〔含妇幼保健院〕、妇女儿童医院的妇产科局部：□≤20%15分□＞20%0分实际值：%〔/100份〕肿瘤医院□≤10%15分□＞10%0分实际值：%〔/100份〕儿童医院或妇女儿童医院的儿科：□≤25%15分□＞25%0分实际值：%〔/100份〕精神病医院□≤5%15分□＞5%0分实际值：%〔/100份〕2.4急诊患者抗菌药物处方比例〔15分〕综合医院：□≤40%15分□＞40%0分实际值：%〔/100份〕口腔医院：□≤50%15分□＞50%0分实际值：%〔/100份〕肿瘤医院□≤10%15分□＞10%0分实际值：%〔/100份〕儿童医院或妇女儿童医院的儿科：□≤50%15分□＞50%0分实际值：%〔/100份〕妇产医院〔含妇幼保健院〕、妇女儿童医院的妇产科局部：□≤20%15分□＞20%0分实际值：%〔/100份〕精神病医院□≤10%15分□＞10%0分〔三〕清洁手术预防使用抗菌药物情况(110分)3.1I类切口手术预防使用抗菌药物比例〔40分或30分〕预防使用抗菌药物比例＝〔I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数〕×100%综合医院综合I类切口预防使用抗菌药物比例□≤30%10分□31%～40%6分□41%～50%3分□＞50%0分实际值:%〔/份〕〔注：未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院，该项总分20分，相应分段分值加倍〕原那么上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例〔甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术〕□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分实际值:%〔/份〕专科医院(肿瘤医院)综合I类切口预防使用抗菌药物比例□≤30%20分□31%～40%12分□41%～50%6分□＞50%0分实际值:%〔/份〕原那么上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例〔甲状腺、乳腺、体表肿瘤切除术，以及子宫、附件良性肿瘤切除手术〕□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分实际值:%〔/份〕专科医院(儿童医院)综合I类切口预防使用抗菌药物比例□≤30%20分□31%～40%12分□41%～50%6分□＞50%0分实际值:%〔/份〕原那么上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例〔甲状腺手术、乳腺手术、疝修补手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术〕□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分实际值:%〔/份〕专科医院〔妇产医院〕综合I类切口预防使用抗菌药物比例□≤30%40分□31%～40%30分□41%～50%15分□＞50%0分实际值:%〔/份〕专科医院〔口腔医院〕综合I类切口预防使用抗菌药物比例□≤30%40分□31%～40%30分□41%～50%15分□＞50%0分实际值:%〔/份〕3.2冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例〔10分〕□＞0%0分□0%10分实际值：%〔/20份〕3.3I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率〔20分〕合理率＝〔I类切口手术中品种选择合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数〕×100%□100%20分□86%～99%16分□71%～85%12分□50%～70%8分□＜50%0分实际值:%〔/份〕3.4I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率〔15分〕合理率＝〔I类切口手术前0.5-2.0小时内给药病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数〕×100%□100%15分□91%～99%13分□81%～90%10分□60%～80%5分□＜60%0分实际值:%〔/份〕3.5I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率〔20分〕合理率＝〔I类切口手术疗程合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数〕×100%□100%20分□81%～99%15分□60%～80%8分□＜60%0分实际值:%〔/份〕，其中：≤24h%〔/份〕24-48h%〔/份〕48-72h%〔/份〕＞72h%〔/份〕3.6I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况〔15分〕□有%〔/份〕0分□无15分2023年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表__________省〔自治区、直辖市〕医院检查时间：年月日检查人：_____项目点评〔一〕医疗机构抗菌药物临床应用管理情况〔二〕医疗机构抗菌药物使用情况〔三〕清洁手术预防使用抗菌药物情况总评2023年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表__________省〔自治区、直辖市〕医院检查时间：年月日检查人：_____病案号疾病〔手术〕名称抗菌药物使用情况专家点评〔典型特点，合理/不合理〕第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法注：1、本次督查抗菌药物范围：是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，以下药物不包括：用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药物，抗病毒药物，具有抗菌作用的中药制剂，局部使用抗菌药物。2、打分：整数分。医疗机构抗菌药物临床应用管理情况〔总分100分)1.1抗菌药物临床应用管理根本情况〔22分〕〔药学专家负责〕设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展〔4分〕。a.抗菌药物管理工作组(1分)：检查方法：查看设立抗菌药物管理工作组的文件。检查要点：1.工作组设在药事管理与药物治疗学委员会下。2.成员包括医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人，以及相关专业〔如呼吸、ICU、外科等〕高级专业技术职务任职资格医师。3.工作组组长由院长担任。以上任何1项不符合不得分。b.医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性(1分)：检查方法：查看医院文件及工作记录。检查要点：1.有明确的工作制度〔应包括参与管理的部门，牵头部门，各部门的职责及分工，定期召开会议的规定等〕。2.医务、感染管理、药学、临床微生物、信息等多部门共同参与抗菌药物应用管理。3.各部门职责明确，有具体分工。4.有明确的管理工作牵头部门。以上任何1项不符合不得分。c.组织开展工作并有详细记录(1分)：检查方法：查看工作组的工作记录，并询问有关人员核实开展工作情况。检查要点：1.根据制度规定定期开展工作、召开会议。2.有具体工作记录。3.工作记录有明确时间、参加人员签到、主题和汇报内容、决议等佐证材料。以上任何1项不符合不得分。d.将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实方法(1分)：检查方法：查看文件、制度，以及工作组工作记录，或医院其它有关工作记录或会议记录。检查要点：1.有相关制度。2.有具体落实〔表达在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配、绩效考核、处方权限、医院表彰、经济处分等方面，至少2项〕。以上任何1项不符合不得分。1.1.2医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状(5分)a.所有临床科室均已签署责任状(1分)：检查方法：查看2023年抗菌药物合理应用责任状。检查要点：1.有2023年抗菌药物合理应用责任状。2.包括所有涉及抗菌药物使用的科室。3.包括专项整治要求的主要指标〔至少6项〕。4.责任状由院长和科主任签名。以上任何1项不符合不得分。b.责任状指标设定科学，能够结合2023年责任状情况持续改进(1分)：检查方法：查看2023年抗菌药物合理应用责任状，查看2023年度医院及科室各项指标数据。检查要点：1.各科室指标差异化设定，与科室收治病人结构相符。2.各科室各指标设定参照2023年度全年或某时段医院及科室各项指标数据。3.与2023年各项指标数据相比，能表达出持续改进。以上任何1项不符合不得分。c.对各临床科室2023年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施〔3分〕：检查方法：查看医院年度目标考核有关材料。检查要点：1.医院对科主任年度考核中包含抗菌药物合理应用考核。2.对考核结果有分析。3.根据考核结果有奖励、有处分。以上每条1分，无第1条该项不得分〔3分〕。严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理(8分)a.对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格〔1分〕：检查方法：查看2023年的培训记录和考核资料，从人力资源部门调取全院医师、药师名单，与签到、刷卡记录或参加考试总人数核对。检查要点：1.有2023年培训考核资料〔包括签到或刷卡记录、讲义、试卷、照片〕。2.全院95%以上具有处方权医师和调剂资格药师接受培训，并考核合格〔包括现场和网络培训、考试〕。以上任何1项不符合不得分。b.处方权和调剂资格授予有正式文件〔1分〕：检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，当地省级卫生行政部门公布的抗菌药物分级管理有关最新文件。检查要点：1.有处方权和调剂资格授予的正式文件〔医院正式文件〕。2.医师的处方权级别明确〔包括医师职称及有开具权限的抗菌药物级别〔非限制使用级、限制使用级、特殊使用级〕。3.医师的抗菌药物处方权限与?抗菌药物临床应用管理方法?和当地省级卫生行政部门的相关规定相符。以上任何1项不符合不得分。c.有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性〔1分〕：检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，与医疗机构医务人员名单核对，找出未被授予抗菌药物处方权的医师。检查要点：1.未被授予抗菌药物处方权的医师不能开具抗菌药物处方〔抽查2名医师现场开电子处方，无电子处方的查2.3和2.4检查项所抽查的所有门急诊处方有无未被授予抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方〕。2.如医院提供资料说明100%医师已获得抗菌药物处方权，那么要求医院提供所有医师名单的纸质资料并加盖医院章〔带回督查组〕，与培训签到及考试名单对照是否属实。以上第1条不符合该项不得分〔1分〕，如第2条不符合全项不得分〔8分〕。d.抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格〔5分〕：检查方法：督查专家从全院医师名单中随机抽取5名临床医师〔2名副高以上〕，结合医院抗菌药物管理制度、相关工作流程、抗菌药物分级管理具体方法和抗菌药物临床应用常识进行考试。检查要点：1.进行现场闭卷考试。2.共10题〔从该院抗菌药物管理制度中出3题，药品级别+权限3题，该院培训考核的试卷中选取3题，随机1题〕，督查组到被查医院后现场出卷[试卷格式见附件1]。3.试卷带回保存。评分：答对7道题以上合格，每1名医师合格得1分。建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度(5分)a.2023年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况(1分)：检查方法：查看医院上报资料，或从上级卫生行政部门查记录，有即给分。b.对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示〔1分〕：检查方法：请医院提供相关资料，包括纸质材料、医院网络材料等。检查要点：1.有合理的公示形式〔医院文件、院网公示、书面通告资料、医院醒目处张贴等均可〕。2.公示内容：全院使用量排名前十位抗菌药物；抗菌药物使用率和使用强度等指标〔按科室，至少包括该2项〕。3.科室公示内容要排名：对抗菌药物使用率和使用强度等指标进行科室排名，全院用量前十位抗菌药物前3位科室排名。4.公示频率：至少每季度1次。以上任何1项不符合不得分。c.对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施〔1分〕：检查方法：请医院提供相关资料。检查要点：1.医院能提供通过什么方法或措施发现用药不合理的医师的材料。2.对有明显不合理使用的医师有干预措施〔包括批评教育、诫勉谈话、全院通报，网上公示或经济处分等均认可〕，必要时请当事医师面谈核实。3.干预后有明确记录或佐证材料。以上任何1项不符合不得分。d.对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施〔2分〕：检查方法：请医院提供相关资料。检查要点：1.医院管理制度中对合理使用抗菌药物的科室或医师有奖励规定。2.对合理使用抗菌药物的科室或医师实施了相应奖励。3.奖励措施包括全院通报表扬、上网通报表扬、经济奖励，以及在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配等中予以表达，不管哪种奖励形式均认可，必要时请当事医师面谈核实。2023年以来无以上任何一种奖励措施不得分。1.2抗菌药物临床应用管理支撑体系建设〔16分〕感染性疾病科建设〔6分〕〔感染专家负责〕a.有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责〔2分〕：检查方法：查看医院执业许可证和副本、科主任任命文件、工作制度等，必要时现场查看，科室人员由人力资源部门提供支持材料。检查要点：1.有独立的感染性疾病科建制〔有相应门诊或/和病房〕。2.有专职的感染性疾病专业医师。3.工作制度明确从事感染诊治、感染会诊、抗菌药物使用管理等工作，或有从事以上工作的具体支持证据。评分：以上均符合得2分。只符合1、2，得1分；只符合1或以上3条均不符合不得分。b.感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录〔2分〕：检查方法：查看医院提供2月内有相应会诊和记录的病历至少5份，少1份不得分。c.参与医院抗菌药物的管理工作，有记录〔2分〕：检查方法：查看文件、制度和资料，查看病历。检查要点：1.抗菌药物管理工作组成员中有感染性疾病科医师。2.工作组会议记录中有感染性疾病科医师参加的证据。3.医院特殊使用级抗菌药物使用的会诊人员名单中有符合要求的感染性疾病科医师，并切实参与特殊使用级抗菌药物使用会诊〔从b项5份病历中查看，或由医院另提供2月内相应病历〕。评分：以上均符合得2分。只符合1、2或只符合3得1分；以上均不符合不得分。临床药师制建设〔6分〕〔药学专家负责〕a．配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名〔2分〕：检查方法：查看临床药师排班表、人员配置并临床现场考核；查看药历、病例分析、医嘱审核记录、用药教育等原始记录。检查要点：1.设有抗菌药物等相关专业〔抗菌药物专业、呼吸科、感染科、ICU、血液科等〕临床药师。2.临床药师专职、专科，人员资质和数量符合卫生部的相关规定医院级别要求。评分：以上每符合1条得1分。b.临床药师参与所在病区抗菌药物临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录〔2分〕：检查方法：查看文件、资料和病历。检查要点：查看针对抗菌药物临床应用的参与治疗方案制订、病例分析、医嘱审核、医护咨询、药物不合理使用干预、对患者用药教育等原始记录，每位临床药师每月应有参与临床医疗工作的相关记录。评分：医院与上述抗菌药物治疗相关专业的临床药师全职开展工作并有明确记录，得2分；否那么，不得分。c.参与医院抗菌药物的相关管理工作〔2分〕：检查方法：查看医院管理工作制度、抗菌药物管理工作组工作记录或/和抗菌药物使用的会诊记录，抗菌药物遴选和监督检查、处方点评后的用药趋势分析记录。检查要点：1.有临床药师参与医院抗菌药物相关管理的工作制度。2.有工作记录〔如参与抗菌药物品种、品规遴选、处方点评用药趋势分析，监督检查，会诊等〕。3.每月开展以上相关管理工作〔处方点评由调剂药师承当〕。评分：以上均符合得2分，只符合其中2项得1分，均不符合不得分。临床微生物室建设〔4分〕〔感染专家负责〕a.临床微生物室开展病原微生物涂片、别离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求〔2分〕：检查方法：请医院提供相关支持材料，必要时实地查看实验室。检查要点：1.常规开展以上微生物检验工作。2.检验质量符合质控要求。3.危急值〔特殊病原体检测结果、血培养阳性报警等〕及时报告。4.日常提供分级报告。评分：以上均符合得2分。只开展常规检验工作，不能做到危急值报告或/和日常提供分级报告得1分；不能常规开展检验工作不得分。b.有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录(2分)：检查方法：请医院提供相关支持材料，必要时实地查看实验室。检查要点：1.抗菌药物管理工作组成员中有临床微生物室主任，而且工作组会议记录中有临床微生物室主任参加的证据。2.有专人负责与临床沟通〔对不合格标本能主动要求重新留送，对有异义的或医师解读有困难的检测结果主动向主管医师提醒或解释，危急值结果及时主动通知临床医师等〕。3.及时提供病原学监测资料〔病原分布构成、耐药性统计，至少每半年一次〕。评分：以上均符合得2分。只符合1或2或3得1分，均不符合不得分。1.3抗菌药物临床应用管理工作情况〔35分〕〔药学专家负责〕严格落实抗菌药物分级管理制度(8分)a.制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其?医疗机构执业许可证?的卫生行政部门备案〔1分〕：检查方法：查看医院正在执行的抗菌药物分级管理目录以及医院备案资料，或从上级卫生行政部门查备案记录，有备案得1分。b.抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求〔2分〕：检查方法：查看医院正在执行的抗菌药物分级管理目录，并与当地省级卫生行政部门公布的抗菌药物分级管理有关最新文件作比拟。检查要点：1.与当地省级分级管理目录比拟，是否存在特殊使用级抗菌药物降级为限制使用级或非限制使用级使用。2.与当地省级分级管理目录比拟，是否存在限制使用级抗菌药物降级为非限制使用级使用评分：以上检查要点出现任何1项不得分。c.不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好(1分)：检查要点：1.有电子处方和电子医嘱的医院，现场抽查门诊处方〔限制使用级〕、急诊处方和住院医嘱〔特殊使用级〕各1名医师开具相应处方或医嘱，对越级使用有无限定设置。2.无电子处方医院，查看门急诊处方〔〔二〕医疗机构抗菌药物使用情况2.3和2.4项抽取的所有门急诊处方〕，有无违反分级管理规定的处方。评分：查到任何能越级开具抗菌药物处方或医嘱证据的，该项不得分。d.特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定标准，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好〔4分〕：检查方法：查看医院文件，以及使用特殊使用级抗菌药物病历的会诊情况〔从2.2住院患者抗菌药物使用率检查项抽取的150份病历中选取〕，并查门诊处方〔〔二〕医疗机构抗菌药物使用情况2.3和2.4项抽取的所有门急诊处方〕有无特殊使用级抗菌药物，网络会诊要查看实地演示。检查要点：1.医院有特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定的正式文件，人员经抗菌药物管理工作组认定。2.特殊使用级抗菌药物会诊人员的资质符合?抗菌药物临床应用管理方法?规定〔具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、血液科、微生物检验科、药学部门具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任〕。3.有明确的会诊流程〔有现场会诊的规定，或网络会诊流程〕。4.会诊流程具有可操作性〔医院提供会诊单记录、具体的会诊病程记录、管理部门批准使用的书面或电子审批单等证明〕。评分：以上每符合1条得1分。如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，该大项〔项〕不给分〔8分〕。抗菌药物品种遴选和数量限定情况〔11分〕a.抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序〔3分〕：检查方法：从信息系统中导出2023年1月至检查日的所有药品采购入库清单，查看医院抗菌药物品种数。查看医院向卫生行政部门备案文件，超出品规数经卫生行政部门同意批复的备案表。检查要点：1.抗菌药物品种数符合规定要求〔三级综合性医疗机构不超过50种，二级综合性医疗机构不超过35种，口腔医院不超过35种，肿瘤医院不超过35种，儿童医院不超过50种，精神病医院不超过10种，妇产医院〔含妇幼保健院〕不超过40种〕。2.确因临床工作需要，抗菌药物品种超过规定的，应当向核发其?医疗机构执业许可证?的卫生行政部门备案，详细说明原因和理由，并获当地卫生行政部门批准。评分：两项均符合或无超品种情况得3分，以上任何1项不符合，大项不给分〔共11分〕。b.抗菌药物供给目录品种、品规结构科学合理，符合规定〔3分〕：检查方法：查2023年1月至检查日的所有药品采购入库清单。检查要点：1.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不重复采购。2.类别要多元化，同类产品选择主流产品，经典品种青霉素G、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、克林霉素、SMZ-TMP原那么上必须配备。评分：上述任何1项不符合不得分。c.头霉素类、三代及四代头孢菌素〔含复方制剂〕类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分〔3分〕：检查方法：查2023年6月以后的药品采购入库清单。检查要点：1.头霉素类抗菌药物不超过2个品规。2.三代及四代头孢菌素〔含复方制剂〕类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。3.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。4.氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。5.深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。评分：以上任何1项不符合不得分。d.目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案〔2分〕：检查方法：查看目录外药品临时采购操作程序〔制度〕和临时采购申请表，查看药库采购入库清单，比照采购数量是否与临时采购申请表申请数量相符合。检查要点：1.有目录外药品临时采购操作程序或制度。2.采购管理符合规定〔由临床科室提出申请，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意，或经药学和医务共同审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用〕。3.同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不超过5例次。4.目录外药品临时采购应当每半年向卫生行政部门备案。评分：以上任何1项不符合不得分，无目录外药品临时采购得2分。提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理〔7分)〔感染专家负责〕a.使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%(3分)：检查方法：从2.2住院患者抗菌药物使用率检查项抽取的150份病历中，抽出所有使用限制使用级抗菌药物的病例数为分母，使用前〔采样时间在抗菌药物执行医嘱时间前，采样时间可从检验医嘱执行时间、护理记录，或微生物检验报告单的标本接收时间中确定，夜间血培养标本采集时间可以报告单标本接收时间+12小时确定〕有微生物标本采样送检的病例数为分子，送检率=抗菌药物使用前微生物检验样本送检的病例数/使用限制使用级抗菌药物病例数×100%。评分：送检率≥50%得3分，＜50%不得分。【备注：按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各项检查可作为计算微生物标本送检率：1.无菌体液细菌涂片；2.合格标本细菌培养；3.肺炎链球菌尿抗原；4.军团菌抗原/抗体检验；5.真菌涂片及培养；6.血清真菌G实验或GM试验；7.血清降钙素原检验〔PCT〕】b.使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%(3分)：检查方法：随机抽查治疗使用特殊使用级抗菌药物的住院病历20份〔2月内出院病例或运行病历〕，按以上相同检查方法检查。评分：送检率≥80%得3分，＜80%不得分。c.越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好〔1分〕：检查方法：查阅医院相关规章制度和工作流程；从以上a和b项检查的病历中，查看是否有越级使用，如有那么分析越级使用有无具体工作流程以及是否具有可操作性〔如有授权方式、不超过24小时临时医嘱或处方的限定，24小时内补办越级使用手续的具体病程记录等均可〕，有无未执行流程越级使用现象。检查要点：1.管理制度中有越级使用相关规定。2.越级使用有具体工作流程。3.工作流程具有可操作性。4.无越级开具抗菌药物长期医嘱。5.无未执行流程越级使用现象。评分：以上任何1项不符合不得分。落实抗菌药物处方点评制度〔6分〕a.定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录〔1分〕：检查方法：查抗菌药物处方、医嘱专项点评记录。检查要点：1.有抗菌药物处方点评制度。2.应包括门急诊处方点评及住院医嘱点评。3.每月开展点评。评分：以上任何1项不符合不得分。b.每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱〔3分〕：检查方法：医院提供有抗菌药物处方权医师总数，计算2023年6月份以来每月点评的门急诊处方数和住院医嘱数，求出每月平均数。检查要点：1.每月平均门急诊处方点评数到达或超过规定数〔有处方权医师总数×25%×50〕2.每月平均住院医嘱点评例数〔每条长期医嘱按1例次计〕到达或超过规定数〔有处方权医师总数×25%〕。评分：以上均符合得3分，只符合第1条得1分，只符合第2条得2分。c.对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定〔2分〕：检查方法：查看处方点评资料、抗菌药物管理工作组记录及医院其它相关记录。检查要点：1.对抗菌药物处方、医嘱专项点评结果有分析。2.对存在的不合理用药有反响机制〔向不合理用药医师反响，书面、〔有记录〕、短信、网络反响均可〕。3.对明显不合理用药进行通报〔全院口头通报、网络公示、张贴通报等均认可〕。4.对明显不合理用药有干预〔全院通报批评、经济处分、处方权或调剂资格限制或取消等均认可〕。评分：以上均符合得3分，只符合第1～3条得1分。建立抗菌药物遴选和定期评估制度〔3分〕a.新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好〔2分〕：检查方法：查看2023年以来抗菌药物管理工作组和医院药事管理与药物治疗学委员会会议中有关新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规的会议记录。如有新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规，核查药库采购入库清单。检查要点：1.新引进抗菌药物品种或品规符合管理方法规定。〔新引进由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意前方可列入采购供给目录〕。2.清退抗菌药物品种或品规符合管理方法规定。〔临床科室、药学部门或抗菌药物管理工作组提出清退意见，清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后报药事管理与药物治疗学委员会备案执行〕。3.更换抗菌药物品种或品规符合管理方法规定。〔临床科室、药学部门或抗菌药物管理工作组提出更换意见，更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行〕。4.以上规定均具有可操作性，能够表达具体流程和责任人。5.清退或者更换的抗菌药物品种或品规原那么上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供给目录。6.新引进、更换抗菌药物品种周期不少于1年。评分：以上均符合或至检查时未有新引进、更换情况得2分，上述任何1项不符不得分。b.对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施〔1分〕：检查方法：查看2023年以来抗菌药物管理工作组、参与抗菌药物管理的职能部门、药学部门的调查和会议记录，调查报告，处理记录等。检查要点：1.每半年至少1次对以下至少一项抗菌药物临床应用异常情况开展调查〔使用量异常增长的抗菌药物；半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物；频繁发生严重不良事件的抗菌药物〕。2.有调查报告，且内容符合要求〔有时间、目的、方法、结果、结论〕。3.调查后确实存在问题的有处理的证明材料〔如暂停、清退、限量使用药物，对当事医师进行经济处分、处方权限定或取消、降职、暂定晋升、大会通报批评、网络通报批评等处理均认可〕。评分：以上任何1项不符合不得分。1.4建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系〔12分〕〔药学专家负责〕抗菌药物临床应用监测〔6分〕参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好〔2分〕：检查方法：医院提供参网佐证材料，现场查看设备、设施和人员，综合评估给分，没参网不得分。数据收集、上报、统计、分析准确及时〔2分〕：检查方法：查看相应监测网提供的资料，或医院提供的资料，综合评估给分。能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施〔2分〕：检查方法：查看医院提供的资料〔如抗菌药物管理工作组会议记录，或药学、医务、院感等部门的工作记录〕，综合评估给分，无相应干预措施不得分。细菌耐药监测〔6分〕参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好〔2分〕：检查方法：医院提供参网佐证材料，现场查看设备、设施和人员，综合评估给分，没参网不得分。数据收集、上报、统计、分析准确及时〔2分〕：检查方法：查看相应监测网提供的资料，或医院提供的资料〔细菌耐药原始数据库、上报数据、统计资料、对监测统计结果的分析等〕，综合评估给分。定期根据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施(2分)：检查方法：查看细菌耐药预警的制度，查看医院提供的2023年以来的资料〔如细菌耐药监测、统计资料，抗菌药物管理工作组会议记录等〕。检查要点：1.有细菌耐药预警制度。2.至少每半年1次统计细菌耐药信息。3.对细菌耐药监测资料进行分析解读，提交抗菌药物管理工作组作为采取干预措施的重要依据评分：以上各项均符合得2分，只符合1不得分，符合1,2得1分。1.5信息化建设体系〔15分〕〔信息专家负责〕抗菌药物医嘱〔处方〕信息化管理〔15分〕以下为抗菌药物信息化管理条目解读和检查方法：实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理。解读：在信息系统中，所有拥有抗菌药物处方权的医师分别授予非限制使用级、限制使用级和特殊使用级处方权，所有抗菌药物在信息系统中分别设置非限制使用级、限制使用级和特殊使用级，在医师工作站把以上两者关联，控制各级医师处方权限使用不同等级的抗菌药物。药师授予抗菌药物处方调剂资格，没有调剂资格的药师不能调剂抗菌药物处方。检查方法：医院提供授予非限制级和限制级医师工号，在医师工作站开具限制级或特殊级抗菌药物，是否有提示超权限或需审批。医院提供没有调剂资格的药师工号，查看是否可以调剂抗菌药物。实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种。解读：抗菌药物使用的品种控制方法有：a.对Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用品种实施控制；b.根据疾病控制抗菌药物品种。检查方法：现场查看。至少实现以上控制方法的1种，但不限于以上列举的控制方法。实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程。解读：抗菌药物使用的疗程控制方法有：a.对外科手术患者围术期预防使用抗菌药物实施疗程控制；b.对非手术患者抗菌药物预防用药实施疗程控制；c.对抗菌药物治疗用药实施疗程控制。检查方法：现场查看。至少实现以上控制方法的1种，但不限于以上列举的控制方法。实现特殊使用级抗菌药物网上会诊。解读：能够在医院网络上实现电子化特殊使用级抗菌药物的会诊申请和批复。检查方法：现场查看特殊使用级抗菌药物的网络会诊申请和批复。实现电子化抗菌药物处方点评。解读：能够根据条件自动过滤出不合理使用的处方〔医嘱〕，并能够统计分析。检查方法：查看软件是否到达功能要求。住院患者抗菌药物使用率统计。解读：按时间段、按院科两级统计出院患者抗菌药物使用率。检查方法：能够查询和打印。门诊患者抗菌药物处方比例统计。解读：按时间段、按人次、分院科两级统计抗菌药物使用率。同一门诊号同1天算1人次，如果1人次有多张处方，只要任一张处方使用抗菌药物就认为使用。检查方法：能够查询和打印。急诊患者抗菌药物处方比例统计。解读：按时间段、按人次统计抗菌药物使用率。同一急诊号同一天算1人次，如果1人次有多张处方，只要任一张处方使用抗菌药物就认为使用。检查方法：能够查询和打印。抗菌药物使用强度统计并排名。解读：按时段、分院科两级统计抗菌药物使用强度。检查方法：能够查询和打印。住院患者抗菌药物联合应用比例统计。解读：按时段、分院科两级统计抗菌药物联合使用比例。联合用药判定标准是同一患者同时使用2种及以上抗菌药物即为联合用药。检查方法：能够查询和打印。院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名。解读：按时段、分院科两级统计抗菌药物使用量、使用金额排名。检查方法：能够查询和打印。I类切口手术预防抗菌药物使用率统计。解读：按时段、分院科两级统计I类切口手术预防抗菌药物使用率。检查方法：能够查询和打印。I类切口手术预防抗菌药物用药时机合理率统计。解读：按时段、分院科两级统计I类切口手术预防抗菌药物用药时机合理率。检查方法：能够查询和打印。I类切口手术预防抗菌药物使用疗程合理率统计。解读：按时段、分院科两级统计I类切口手术预防抗菌药物使用疗程合理率。检查方法：能够查询和打印。抗菌药物使用病例微生物标本送检率统计。解读：按时段、分院科两级分别统计使用抗菌药物的住院患者微生物标本送检率。检查方法：能够查询和打印。二、医疗机构抗菌药物使用情况〔总分90分)〔药学专家负责〕病例抽样见第三章。以下药物不计入以下指标：用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药物、抗病毒药物、具有抗菌作用的中药制剂、局部使用抗菌药物。2.1住院患者抗菌药物使用强度〔30分〕由信息专家抽取的120份归档病历，按信息专家打包好的病历先后顺序检查，不得挑选和随意抽取。剔除住院天数不在3-30天内的归档病历，直至符合检查要求的病例满100份为止。如果按先后顺序查完所有120份病历，符合检查要求病例仍未到达100份，按实际病例数统计。请医院临床药师配合，将每个病历的每个抗菌药物每天用量、使用天数、住院天数等输入抗菌药物使用强度软件，按以下公式计算使用强度，出院带药不计入使用强度：使用强度＝[抗菌药物消耗量〔累积DDD数〕/同期收治患者人天数]×100(单位：DDD/100人天)2.2住院患者抗菌药物使用率〔30分〕同上，由信息专家抽取的120份归档病历，按信息专家打包好的病历先后顺序检查，不得挑选和随意抽取。剔除住院天数不在3-30天内的归档病历，直至符合检查要求的病例满100份为止。如果按先后顺序查完所有120份病历，符合检查要求病例仍未到达100份，按实际病例数统计。此外，信息专家抽取的在院运行病历60份，按以上原那么先后检查，至符合检查要求病例50份为止。使用以上共150份病历计算住院患者抗菌药物使用率。住院期间只要使用过一剂抗菌药物即须计入，手术病人如术后24小时内出院并带抗菌药物也计入抗菌药物使用率，其它出院带药不计。抗菌药物使用率=使用抗菌药物病例数/150份〔缺乏按实际病例数〕2.3门诊患者抗菌药物处方比例〔15分〕由信息专家随机抽取的110张门诊处方，按先后顺序检查，不得挑选和随意抽取。可能会出现1人多张处方，检查时视为一张处方，只要任何一张处方使用抗菌药物，即认为使用。直至符合检查要求处方满100张为止。缺乏按实际处方数统计。另：如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，项不给分。处方比例=有抗菌药物门诊处方数/100〔缺乏按实际处方数〕×100%2.4急诊患者抗菌药物处方比例〔15分〕信息专家随机抽取的110张急诊处方计算，方法同2.3。处方比例=有抗菌药物急诊处方数/100〔缺乏按实际处方数〕×100%I类切口手术预防使用抗菌药物情况〔总分110分)〔感染专家负责〕3.1I类切口手术预防使用抗菌药物比例〔30分或40分〕综合性医院〔30分或40分〕a.综合I类切口预防使用抗菌药物比例〔10分或20分〕病例抽取和病例数：由信息专家随机抽取的I类切口手术归档病历120份。要按信息专家封存好的顺序从上到下依次检查，不得挑选和随意抽取。根据下述病例剔除标准剔除不符合要求的病例，直至符合检查要求病例满100份为止，缺乏100份按实际病例数统计。抽查的手术名称及分类：包括甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术，以及心脏、颅脑、膝髋关节置换、肾脏手术。病例剔除标准：以下情况须剔除：不属于I类切口手术的病例；不在以上检查范围内手术的病例；属于I类切口的手术但术前即存在明确感染；术后2日内即有明确感染征象的病例〔该种情况难以确定术后用药是否为预防使用〕；不能确定术前、术后2天内是否存在感染的病例。预防使用评定：术前、术后3日内只要全身使用过1剂或以上即须计入；如术前、术后2天内未使用，术后第3天后使用，应寻找证据是否为术后感染治疗用药，如确无感染证据，也应计入；术后24小时内即出院并带抗菌药物计入预防使用；术后48小时内未使用，但出院带抗菌药物的不计入。预防使用抗菌药物比例＝〔I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数〕×100%未开展3.2项冠脉造影等血管介入诊断手术的医院，该项总分20分，相应分段分值加倍。b.原那么上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例〔20分〕以上述随机抽取的I类切口手术归档病历中甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术的病例，作为统计使用病例。方法同上。3.1.2专科医院〔肿瘤医院〕〔40分a.综合I类切口预防使用抗菌药物比例〔20分〕病例抽取和病例数：由信息专家随机抽取的I类切口手术病历120份。按照综合性医院检查方法检查，直至符合检查要求病例满100份为止，缺乏100份按实际病例数统计。抽查的手术名称及分类：包括甲状腺、乳腺、体表肿瘤切除手术，以及颅内肿瘤，骨、关节肿瘤，心脏动脉瘤，肾脏、肾上腺肿瘤，神经源性肿瘤，子宫、附件、宫颈等妇科肿瘤切除术等。病例剔除标准和预防使用评定标准同综合性医院。预防使用抗菌药物比例＝〔I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数〕×100%b.原那么上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例〔20分〕以上随机抽取的I类切口手术归档病历中甲状腺、乳腺、体表肿瘤切除术，以及子宫、附件良性肿瘤切除手术，作为统计使用病例。方法同上。3.1.3专科医院〔儿童医院〕〔40分a.综合I类切口预防使用抗菌药物比例〔20分〕病例抽取和病例数：由信息专家随机抽取的I类切口手术病历120份。按照综合性医院检查方法检查，直至符合检查要求病例满100份为止，缺乏100份按实际病例数统计。抽查的手术名称及分类：包括甲状腺切除、乳腺手术、疝修补术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术，以及心脏、开颅、膝髋关节置换、肾脏手术。病例剔除标准和预防使用标准评定同综合性医院。预防使用抗菌药物比例＝〔I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数〕×100%b.原那么上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例〔20分〕以上随机抽取的I类切口手术归档病历中甲状腺手术、乳腺手术、疝修补手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术，作为统计使用病例。方法同上。3.1.3专科医院〔妇产医院〕〔40分综合I类切口预防使用抗菌药物比例病例抽取和病例数：由信息专家随机抽取的I类切口手术病历120份。按照综合性医院检查方法检查，直至符合检查要求病例满100份为止，缺乏100份按实际病例数统计。抽查的手术名称及分类：包括输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术〔除外截石位手术和经阴道手术〕、乳腺手术。病例剔除标准和预防使用标准评定同综合性医院。预防使用抗菌药物比例＝〔I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数〕×100%3.1.4专科医院〔口腔医院〕〔40分综合I类切口预防使用抗菌药物比例病例抽取和病例数：由信息专家随机抽取的I类切口手术病历120份。按照综合性医院检查方法检查，直至符合检查要求病例满100份为止，缺乏100份按实际病例数统计。抽查的手术名称及分类：包括腮腺良性肿物切除术、鳃裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、面颈部脂肪瘤切除术〔未涉及口鼻腔和唾液腺〕、颈动脉体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切除术。病例剔除标准和预防使用标准评定同综合性医院。预防使用抗菌药物比例＝〔I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数〕×100%3.2冠脉造影等血管介入诊断预防使用抗菌药物比例〔10分〕a.此项仅综合医院检查。按照信息专家抽取冠脉造影等血管介入诊断病历〔30份〕的先后顺序，剔除不属于单纯造影的病例，直至符合要求病例满20份，按照3.1预防使用评定原那么判定是否预防使用抗菌药物。只要有1例预防使用，该项即不得分。b.冠脉造影等血管介入诊断手术未开展或7-9月合计开展缺乏10例的医院，该项自然缺项不计分，分值计入“综合I类切口预防使用抗菌药物比例〞项。c.医疗机构无心血管介入诊疗技术资质,擅自开展冠状动脉及其他血管介入技术的，此项不给分。3.3I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率〔20分〕病例：综合医院和专科医院均由所有抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为统计病例，冠脉造影等血管介入诊断病例不计。术前、术后任何一次品种选择不合理，即评定为不合理。合理品种：按照卫生部2023年38号文件选用第一代头孢菌素、第二代头孢菌素〔选择头孢唑林、头孢呋辛等性价比好的品种，如选择性价比拟差的品种比例较高，应适当减少给分〕、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦。头孢曲松或头孢噻肟仅限于开颅、膝髋关节置换手术，其它手术不合理。-内酰胺类过敏患者可选用克林霉素、磷霉素〔无-内酰胺类过敏患者选用该类药不合理〕。出院带药不评估品种选择合理性。合理率＝〔I类切口手术中品种选择合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数〕×100%3.4I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率〔15分〕病例：综合医院和专科医院均由以上所有抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为统计病例，冠脉造影等血管介入诊断病例不计。术前小时内给药时机判断：切皮时间〔麻醉记录为准〕-术前给药时间〔根据医院情况，可用医嘱中用药记录、麻醉记录用药和手术护理用药记录的时间，如使用PDA扫描那么采用扫描时间〕，要求精确到分钟。合理率＝〔I类切口手术前小时内给药病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数〕×100%病历中无法表达或推算术前给药时间的，按照使用时机不合理计算。3.5I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率〔15分〕病例：综合医院和专科医院均由所抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为统计病例，冠脉造影等血管介入诊断病例不计。预防用抗菌药物使用疗程：以术后最后一次给药时间为结束时间，以麻醉记录中切皮时间为起始时间，两者相减，要求精确到小时。疗程合理率统计：以24小时内停药为合理，统计合理率合理率＝〔I类切口手术疗程合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数〕×100%3.6I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况〔10分〕综合医院和专科医院均由所抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为统计病例，冠脉造影等血管介入诊断病例不计。第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病历抽取方法一、抽取病历和处方〔一〕统计抗菌药物的消耗量方法。按某月〔时间段〕统计抗菌药物的消耗量，分门诊、住院两张表格。具体名称有药品名称、规格、剂型、单位、数量、金额，按照药品名称、规格、剂型汇总并排序。注意：住院药品消耗量是在某时间段中住院药房发出的药品数量，不要理解为该时间段出院病人用药量。〔二〕抽取门诊处方〔110份〕方法。1.医院有信息系统。把2023年1月-9月任意1天的门诊处方生成EXECL文件，内容有门诊号、姓名、处方号。按门诊号排序，利用EXECL功能随机抽取110个门诊号，按门诊号找到相应处方号，再按处方号打印处方。可能会出现1人多张处方，把多张处方装订一起，检查时视为一张处方，只要任何一张处方使用抗菌药物，即认为使用。2.医院没有信息系统。用手工的方式抽取。首先，要查看是否有明显的缺少处方现象，根据经验，一般门诊处方数为门诊量的70~80%，门诊量可以直接查看当日医院工作量报表。选取2023年1月-9月任意一个工作日(周一、周二为好，开诊科室比拟齐全)，要求医疗机构提供当日所有处方，从中连续抽取110份处方，相同门诊号或1人多张处方的，算1份处方。〔1〕有些医院预先对处方进行分类的，如按医保类型分、按科室分，先打乱再抽取。〔2〕有些医院预先按是否使用抗菌药物对处方进行分类的，向前追溯到未按是否使用抗菌药物对处方进行分类的某月的门诊处方〔最早可以追溯到2023年下半年的处方〕。〔三〕抽取急诊处方〔110份〕方法。1.医院有信息系统。把2023年1月-9月任意1天的急诊处方生成EXECL文件，内容有门诊号、姓名、处方号。按急诊号排序，利用EXECL功能随机抽取110个急诊号，按急诊号找到相应处方号，再按处方号打印处方。可能会出现1人多张处方，把多张处方装订一起，检查时视为一张处方，只要任何一张处方使用抗菌药物，即认为使用。如果一天缺乏110张处方，抽取2天或多天。2.医院没有信息系统。用手工的方式抽取，方法同门诊处方抽取方法。〔四〕抽取归档病历〔120份〕方法。1.综合性医院：〔1〕从信息系统中按时间导出2023年5月-9月住院天数在3~30天之内的所有出院病人到EXECL，具体内容包括：住院号、姓名、科室名称、主诊断、手术名称，按科室名称排序。〔2〕从中抽取120份病历，其中应包括感染、ICU、呼吸、血液、心外、神外、骨科、普外、妇科、心内、消化11个专业，每个专业中各抽取7份病历。如果某专业没有开展或病例数缺乏，按上述专科排列顺序，抽取前一专业的病历补足。如果前面专业没开展或病历数缺乏，再依次往前。如某医院心外专业病例缺乏7份，那么抽取血液专业病例补足；如果血液专业病例不能补足，那么依次推至呼吸专业病例补足，以此类推。〔3〕如果以此类推到感染专业，病例仍缺乏，再抽取2023年1月-4月相应专科病历，直至全部获取77份病历。〔4〕其余43份病历在以上11个专业之外的专业随机获取。方法是以上EXECL表中剔除11个专业病历，在剩余的病历中随机抽取43份病历。〔5〕以上两局部病历合并，共120份病历，形成单独EXECL表格并打印，再到病案室调取病历。2.专科医院：从信息系统中按时间导出2023年5月-9月住院天数在3~30天之内的所有出院病人到EXECL，具体内容包括：住院号、姓名、科室名称、主诊断、手术名称，按科室名称排序。从中随机抽取120份病历形成EXECL表格并打印，再到病案室调取病历。3.如果没有信息系统，根据病案室登记表按专科随机抽取，专科分布同有信息化的医院。〔五〕抽取在院运行病历〔60份〕方法。不分综合性医院和专科医院。从信息系统中按时间导出某时间段、住院天数在3~30天之内的所有在院病人到EXECL，在具体内容：住院号、姓名、科室名称、主诊断、手术名称，按科室名称排序。根据EXECL表格抽取60份运行病历。如果没有信息系统，可以按床位抽取，如抽取被查医院所有病区3、9、15…床在院患者的病历，直至60份为止。运行病历是检查时才由各病区根据以上表格送到检查地点，因此EXECL表格或抽取床位号必须用信封封存，由检查组专家翻开。检查组专家也可以根据现场情况决定另外的抽取方法，如到病区自己随机全部或局部抽取。〔六〕抽取Ⅰ类切口手术病历〔120份〕方法。从医院信息系统中导出2023年5月-9月所有Ⅰ类切口手术患者到EXECL。内容有：住院号、姓名、主诊断、手术名称、科室，按科室排序。有条件的医院，可以根据ICD编码抽取病历，具体手术名与ICD9-CM3对应编码参见附1。不能根据ICD码抽取病历的医院，可通过以下按被查医院类别或手术部位分类的手术名称抽取病历，参见附2、3。没有信息系统的医院可以根据手术登记本随机抽取。1.综合性医院：120份。分两组，甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术为第一组，共抽取70例；心脏、颅脑、膝、髋关节置换、肾脏手术为第二组，共抽取50例。由于医院专长等问题，会出现某类或几类手术没有或缺乏，抽取时尽量兼顾到每种手术，且分布均匀。如果某一类手术病例不够，由同组内的其他专业手术补足；仍然缺乏的，从2023年1月-4月抽取相同组病历。还缺乏的，继续往前追溯。2.肿瘤专科：120份。甲状腺、乳腺、颅骨肿物、体表肿瘤切除手术为第一组，共抽取60例；颅内肿瘤，骨、关节肿瘤，肾脏、肾上腺肿瘤，神经源性肿瘤，子宫、附件、宫颈等妇科肿瘤等切除术为第二组，共抽取60例。缺乏的，从2023年1月-4月抽取相同组病历。还缺乏的，继续往前追溯。3.儿童专科：120份。甲状腺切除、乳腺切除、疝修补术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术为第一组，共抽取70例；心脏、颅脑、膝、髋关节置换、肾脏手术为第二组，共抽取50例。缺乏的，从2023年1月-4月抽取相同组病历。还缺乏的，继续往前追溯。4.妇产专科：120份。输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术〔除外截石位手术和经阴道手术〕、乳腺手术。缺乏的，从2023年1月-4月抽取病历。还缺乏的，继续往前追溯。5.口腔专科：120份。面颈部脂肪瘤切除术〔未涉及口鼻腔和唾液腺〕、腮腺良性肿物切除术、鳃裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、颈动脉体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切除术。缺乏的，从2023年1月-4月抽取病历。还缺乏的，继续往前追溯。〔七〕抽取冠脉造影等血管介入诊断病历〔30份〕方法。仅综合性医院且获得开展心血管介入等相关血管介入诊疗技术资质的医院抽取病历。从信息系统中导出2023年5月-9月接受冠状动脉造影、主动脉造影、颈动脉造影、肾动脉造影等血管造影的出院患者到EXECL，内容有住院号、姓名、主诊断、手术名称、科室，按科室排序，从中随机抽出30份病历。缺乏的，从2023年1月-4月抽取病历。还缺乏的，继续往前追溯。判定血管造影患者的方法：按手术科室查：心内科、心外科、血管外科、神经外科、介入放射科等临床科室的手术，再找造影手术名称。按收费工程查：所有血管造影手术费用的患者。没有信息化的医院直接按照手术登记本随机抽取。二、工作步骤布置任务。找小型会议室，要求医院信息、病案、医务、药剂、感染人员参加。说明检查目的、布置工作内容，并落实到人。讨论方案。了解医院概况，医院信息系统的状况，共同讨论数据抽取方案。这个过程要灵活机动，方案做到切实可行。抽取数据。有信息系统的，用EXECL等工具抽取所提供的数据，没信息系统用手工抽取数据。形成需要抽取病历的表格，并签字。调取病历。根据3，到病案室调取病历，可由医院病案室人员配合调取病历。在调取病历过程中，因借阅、遗失、封存等，必须注明，但无论因何原因，总量不许超2份。如果本次检查调取病历冲突(如Ⅰ类切口需的病历在归档病历中也需要)，优先满足Ⅰ类切口和介入诊断、然后再满足归档病历，缺少的病历必须要加以说明。病历的摆放次序必须按打印的EXECL次序，不能打乱。病历存放。把抽取的病历摆放到检查会议室，以备检查组其他人员检查。摆放时分六摞，分别是：门诊处方、急诊处方、归档病历、运行病历、Ⅰ类切口、介入病历。每摞最上面是用A4纸制作的封面，封面上说明是什么内容，如“门诊处方〔110份〕〞；第二局部是签字的待抽取病历表格；第三局部是抽取的病历，必须按第二局部表格的顺序排列。抗菌药物消耗量装信封直接摆放。如果门诊处方、急诊处方是手工抽取，直接装信封封口并在封口签名，运行病历清单也要封口，以防修改。三、医院提供的数据不全或不准确时的应对方法数据不全或不准确主要表现在以下几个方面：设置两个数据库，一个用于运行，一个应付检查，整个数据库都是不真实的；屏蔽重点病人，使全院出院病人数缺少；屏蔽重点病人，使某些专科人数缺少；屏蔽重点专科，整个专科都没有了；更改重点专科名称，全院总人数不少，重点专科没了；修改病历。应对方法：布置任务时了解医院概况，如床位数、住院床日、最近几个月的出院人数等，来推算大致有多少出院病人；先拿到检查月份的“病区动态表〞，该表在病案室中可以打印，具体有每个科室入院、出院、转科、留院人数，手术、床日等信息，可以在抽取信息时起到对照作用；当地同等级别医院比照或调取上报卫生厅〔局〕数据，看是否一致；封存所有调取的病历；与财务病人出院用药清单核实，以防篡改医嘱。四、EXECL工具使用利用EXECL可以等距抽取数据记录。具体过程如下〔表内数据仅供举例使用〕：1、归档病历生成EXECL表2、在格子上输入1、2，并选中形成框，按【ctrl】同时双击2右下黑点3、按流水号排列4、设置F2=E2/X,其中X为总人数除以120取整，F列有120个随机整数。5、选中F列，点鼠标右键，在菜单中选[设置单元格式〔F〕]菜单6、选中单元格格式中【数字】页面，选择“文本〞7、设置G2=IF(LEN(F2)>2,0,1)把长度大于2的全为0，废弃；其余为1，选中。8、选G列，然后【数据】、【筛选】、【自动筛选】9、下拉框中选择“110、把标“1〞的120个记录全部筛选出来11、加抬头、排版、打印。第四