对脱证从宗气论治的认识,急诊医学论文

对脱证从宗气论治的认识,急诊医学论文脱证是中医危重急症体征之一，(临证指南〕谓：脱即死也，诸病之死，皆谓之脱，可见其证之凶险。临床症见倦怠昏仆、面色苍白、气息微弱、大汗淋漓、四肢厥冷、目合口开、手撒遗尿、脉微欲绝、血压下降等，相当于西医学的休克体征。中医学对脱证病机及治疗的认识，经历过一个由实践上升到理论的经过，仲景首先发明了三阴元阳之脱的理法方药，但自从发现人参具有确切救脱疗效后，由于受人参大补元气讲的影响，使脱证发生之病机也以元气之脱讲为主，而笔者发现，人参补元气讲为谣传。因而，脱证之发生当以宗气之脱为主，试讨论如下。1对医学史上脱证认识的简单评价在医学史上，对脱证的认识最具划时代意义，并值得一书的大体有四：(内经〕最早提出了脱证的概念并说明了完善准确的病理机制；(伤寒论〕从临床实践出发，为伤寒少阴厥脱证制定了药简效宏的治疗方药，是为脱证从元气论治的开场；金元时代才开场了以人参作为脱证治疗的主药，这一改变使脱证病机的认识从先天元气向后天肺脾之气转变；张锡纯(医学衷中参西录〕对人参补元救脱之讲给予了否认，并独辟蹊径，以山萸作为脱证治疗最有效的方药。脱证的概念最早见载于(内经〕，如(灵枢决气篇〕载：精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣；血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚，此其候也。此段记载，比拟全面地提出了后世所分的气、阴、血和精脱的概念并列举了各证的详细异常感觉和状态。脱证有气、血、津、液、精之分，津与液现以阴统称之，而血与精则各自独立称为一证，所以讲(内经〕已经明确提出了准确完备的气血津液之脱的概念。但值得一提的是，(灵枢决气篇〕中对脱证异常感觉和状态的描绘叙述，是气血津液精虚损比拟严重的阶段，与后世大汗淋漓四肢厥冷、甚至手撒遗尿的脱证危重证候也有所区别，其实也只是脱证之前虚损的阶段罢了，但无论如何，(内经〕提出如此全面完备的脱证概念已很难能可贵了。张仲景(伤寒论〕虽未明确提出对脱证进行脉证论治，但从厥、亡阳等证使用四逆辈方剂治疗的阐述中，能够看出，其应用姜附甘草辛甘化阳、回阳固脱，药物特别简捷，对亡阳欲脱证完全具备一矢中的之作用。故(伤寒论译释〕中讲：附子温肾复阳，生用则力猛效捷，干姜温中散寒，更以炙甘草甘温补中，则逐阴回阳的气力尤着。四逆汤固然在(伤寒论〕中主要散见于少阴、厥阴、霍乱，也有出现于太阳、阳明病篇者，但以方测证，应该属少阴病的主治之方。因而(伤寒论译释〕上编的伤寒综述(少阴病篇〕中，分别将四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤等四逆辈方全部列为少阴病寒化证的主治之方。以四逆辈救脱，是脱证治疗之始，针对的是少阴心肾元阳之脱的所谓亡阳证。华而不实有几个特点最值得后世借鉴，其一，用药不仅用温元阳的附子，也使用了入肺脾的干姜；其二，在使用大辛大热、散寒温阳的姜附的基础上，再使用甘温守中的甘草，反制姜附之辛散。正由于有以上的特点，药仅三味，但具备了既回阳逐阴，又温元固脱的成效。其治脱用药重点突出而不死守一脏，治阳脱既使用辛热散寒，又使用甘温守中，由于脱证毕竟属于散脱之证，所以和缓守中的甘草也必不可少。若不用甘草，则药性大变，仅能辛散温阳、逐寒止痛。如后世创立的桂附丸〔(卫生宝鉴〕卷六：川乌、附子、炮姜、赤石脂、川椒、肉桂〕及姜附汤〔(圣济总录〕卷四十三：附子、乌头、吴茱萸、厚朴〕等，即由于不用甘草而无守中固脱之功，成为单纯逐寒止痛之方，自然也不可用以治疗元阳之脱。另外，仲景治疗亡阳厥脱，还根据阴盛于内、下，格阳于外、上，以及亡阳兼脱液等的不同，分别给予白通汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤等不同的治疗。对于服药后干呕而烦，格拒不受药者，则主以通脉四逆加猪胆汁汤，使用从治之法等，能够看出，仲景使用温阳救逆的四逆辈方药回阳救脱时，纵横捭阖，从辨证到用药都特别细腻精到。可是仲景(伤寒论〕研究的只是外感热性病发展至三阴阶段，元阳衰竭，厥逆欲脱的治法方药，因而也没有将人参常规纳入治疗方内，尽管仲景有四逆加人参汤之设，但其所治属于亡阳脱液，华而不实人参也仅作为生津益血，而并没有作为补元气或宗气药而遭到足够的重视，同时由于仲景所治不是所有杂病至脱证阶段的共同治法，所以也不必求全责备而对仲景存太多的苛求。迄至金元，一味救脱专药人参的发现，能够讲使脱证治疗史彻底发生了一次革命。如被葛可久(十药神书〕及朱丹溪(丹溪心法〕均收载用以急救挽脱的独参汤，即仅人参一味。纵使以补肾固脱为主、治脱始终不离六味地黄的张景岳，其常使用的固阴煎、举元煎等方中也必参加人参。因而，人参在这里后六百余年间被医家几乎列为救脱的灵丹妙药，赖以起死回生。而临床确实其应如响，因此很快得到了后世医界的一致认可。然而医界一直解释其救脱之机理为大补元气，即明显存在可商榷之处，因而如今对其治脱之医理药理作正本清源的重新认识，应该讲在脱证治疗史上同样具有拨乱反正的作用。而近代医家张锡纯氏则以为：夫暴脱之证，其所脱者元气也。凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。因人之脏腑，惟肝主疏泄，人之元气将脱者，但因肝脏疏泄太过。他首先认识到，脱证的病机是元气之脱，元气之脱又责之肝的疏泄太过、风动欲脱，因而将脱证发生的病位明确定位于肝。元气责下焦肝肾，与元气属下焦先天肾命的理论也基本一致。在对脱证责肝认识的同时，张氏也自以为找到了恰如其分的治疗药物，自称得一救脱之圣药，即山萸肉。他讲：山萸肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，萸肉既能敛汗，又善补肝，是以肝虚极而元气将脱者服之最效，他甚至以为：萸肉救脱之功，较参、术、芪更胜，盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之。故救脱之药，当以萸肉为〕就有：黄帝曰：余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳。按原文推究，精、气、津、液、血、脉除精由元气所主外，后五气均由后天宗气所主，故一气所指即属先后天共同组成的真气，而华而不实六分之五指的是宗气，所以讲决气篇所谓的精、气、津、液、血、脉诸气由虚损以致到脱，几乎均是宗气之脱，这是脱证主宗气之脱最早的理论根据了。同时，在(内经〕中，也举例说明了外感热性病发展至脱证阶段，因危笃而致死的病机。如(素问热论篇〕言：三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。阳明者，十二经脉之长也，其血气盛，故不知人，三日，其气乃尽，故死矣。能够看出，其阐述脱证的病机是全身荣卫不行，血脉瘀塞不通，循环功能衰竭，最终因全身脏器，即五脏六腑不通，而致死亡。同时指出，病情至阳明脾胃受病，胃气败绝者，三日其气乃尽，病情危笃。讲明脾胃主全身气血，若其衰败，则直接使宗气化源衰竭，由此迅速构成脱证，导致死亡更快，若遵照此认识，救脱从阳明胃脾入手，则非人参类补气药莫属，而与所谓元气、山萸等讲相差甚远，这是(内经〕对外感热性病发展至脱证阶段，首先从后天脾胃化生宗气的角度认识的又一论据。由以上阐释我们能够看到，构成脱证最直接的病机是上焦心肺宗气之脱，宗气之脱远较元气之脱为多为重，而传统理论所讲的下焦肝肾元气之脱只不过是间接之因罢了。人参因救宗气脱失之效确切，当代临床不管气血阴阳之脱，每于的对方中给予重剂人参，多能应手取效，这是有目共睹的事实，也恰恰讲明宗气脱失才是脱证病机的根本，千百年来，在对脱证一病的认识上，显然实践走在了理论的前面。事实上，后世有的医家也已经认识到以附子、人参救脱，分别存在补先天元气与后天宗气的不同机理。最有代表性的比方(世医得效方〕之参附汤，药仅人参、附子两味，(医宗金鉴删补名医方论〕曰：补后天之气无如人参，补先天之气无如附子，此参附汤之所由立也二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，方之最神捷者也。后者已经明确指出附子补先天之气，人参补的是后天之气。瞬息化气于乌有之乡，实指宗气，比盲目持人参补元气论者实在高明过多。4对脱证从宗气论治的认识我们已经认识到脱证的主要病机是宗气直接的脱失，元气脱失也有，但远较宗气脱失为少。因而，脱证的治则当以大补宗气为主，同时遵守先天元气，不可速生，后天宗气，所当急固的原则。基于此认识，即便元阳元阴之脱失，在治疗时，也宜在对证方中加用人参类补气药以急固宗气。认识到脱证的发生是由于宗气之脱，救脱之药便不止有人参一味，凡补上焦心肺气阳之药，应该都有补宗气的成效，如参、黄芪、白术、甘草的入肺脾补气，桂枝、干姜的温补心肺之阳，附子也温补心阳，应该讲均有补益宗气的作用，至于阴阳并补的桂枝汤、治虚劳气血阴阳均亏的炙甘草汤等等，也是最为对证之方，依此类推，治脱的方药范围就很大。我们沿用传统，主要分型治疗如下。气脱型：面色苍白，精神极度倦怠，四肢及全身肌肤湿冷，声低气弱，舌苔淡白，脉微欲绝等。异常感觉和状态基本上是重症肺脾气虚、宗气虚脱，可予以大补宗气，用独参汤〔人参〕。从宗气角度认识，可以用保元汤〔人参、黄芪、肉桂、甘草〕。阳脱型：主要异常感觉和状态有四肢厥冷，大汗淋漓，神情冷淡，体温降低，面色苍白，息微唇绀，脉微欲绝等。阳脱也称为亡阳，是典型的肾中元阳脱失，可予回阳固脱，仲景四逆汤〔附子、干姜、炙甘草〕为最对证之方，但遵照急固宗气的原则，可用四逆加人参汤〔附子、干姜、人参、炙甘草〕或参附汤〔人参、附子〕，但病机上也应该有所区别。若阳脱由吐下败阳引起，一般属脾肾，则用四逆加人参；若属心肾阳亏，不关脾胃，则用参附汤，这是进一步的辨证了。阴脱型：阴脱有内科慢性杂病与外感与暴病等不同的病因，温热病后期耗津伤液，以及暴吐暴泻大汗等所致者多有水液脱失的表现，如肌肉干瘪，皮肤皱折，唇干齿燥，眼眶深陷等，在这里基础上出现精神浮躁，或昏迷谵妄，汗出发热，口渴喜冷饮，呼吸气短，面色潮红，舌质干红或光剥枯槁无苔，脉虚数或细数无力。治宜养阴固脱，宜用三甲复脉汤加减〔牡蛎、龟板、鳖甲、生地、麦冬、山萸肉、白芍、五味子、人参、炙甘草〕，此型可以用(幼科条辨〕益气救阴汤〔西洋参、麦冬、五味子、乌梅、白芍、焦揸、炙甘草〕，而慢性杂病中出现阴虚致脱者，多属肝肾阴津脱失之元阴之脱，而水液脱失之症不明显，以固阴煎为宜〔人参、熟地、山药、山萸、黄芪、黄精、麦冬、五味子、甘草〕，总之都针对性参加了大补宗气的人参。气阴两脱：一般的气阴两虚，症见：神疲惫乏力力，汗出气短，口干咽燥，午后潮热，心悸，手足心热，舌红绛，苔少，脉细数无力等，在这里基础上，若出现神疲嗜睡或昏迷，汗出肢冷，午后潮热或发热，舌红少苔，脉细数无力即可诊断为气阴两脱，治当补益宗气、养阴固脱。可选生脉散〔人参、麦冬、五味子〕、大补元煎〔人参、山药、熟地、枸杞、当归、山萸肉、杜仲、甘草〕，当然应用时前者适于肺胃、后者适于肝肾之气阴两脱，也有所区别。总之，脱证的治疗，主要把握以大补宗气为主的原则，在这里基础上，分别结合病位及气血阴阳的不同，给予对证的治疗，选方不拘于一方一法。譬如以上并未提及的血脱证、气血两虚证。前者根据无形之气所当急固的原则，可用独参汤，当归补血汤〔黄芪、当归〕五福饮〔人参、熟地、当归、白术、炙草〕等。若为气血两虚，则圣愈汤〔人参、黄芪、当归、川芎、芍药、地黄〕、归脾汤〔人参、黄芪、白术、当归、远志、茯神、酸枣仁、元肉、木香、生姜、大枣、甘草〕均可选用。但脱证系重危症，治疗时宜尽快辨清主证，有的放矢地使用单方重量，使药简效宏，一矢中的为原则，不用复方、大方为宜。另外，以气血阴阳辨治脱证，只在以八纲辨其证的阶段，而临证治脱，还需结合详细的疾病与病位，在治脱的同时，还结合治疗原发病。比方喘证出现喘脱时，也同样辨阴阳之虚，分别用生脉散或参附汤从宗气入手治疗。同时结合喘证，加用纳气平喘之药，如苏子、鳖甲、蛤蚧、海蛤壳、鹅管石、核桃、补骨脂、黑锡丹等。缓解后偏阴虚用都气丸，偏阳虚者用金匮肾气丸等，又从先天肾元入手了。中风病急性期，多出现内闭外脱证，在参附汤益气固脱的同时，多加用安宫牛黄丸、羚羊角汤等清开清降之品等。因而，在理清详细气血阴阳之脱证治的一般法则的同时，制定合适本病特点的脱证治疗方药，是亟待解决的脱证研究的更重要课题。由此推论，除宗气因虚致脱外，但凡壅遏宗气运行，使阴阳之气不相顺接维系，甚至阴阳离决者，与由虚致脱者区别为厥证，也由此推论，痰湿、寒凝、气滞、血瘀，甚至热毒等，阻滞宗气行使心肺运行气血功能的因素，都是致厥的病因，并不能看死因虚致脱而见厥脱即补，这已经急迫成为当代临床厥脱证研究的课题，也由此推知西医学的休克当包括中医的脱与厥二证，而不仅仅只是脱证。事实上，当代医学已经开场了这方面的研究，如(实用中医内科学〕中用于治感染性休克热盛的清热解毒救逆方，治疗风心心源性休克的祛湿生脉汤，用于治疗气滞血管紧张性休克的乌香散及神经精神性昏厥的顺气四逆散