从慢性肾脏病的评估与管理指南谈

从慢性肾脏病的评估与管理指南谈1第一页，共三十六页，2022年，8月28日背景介绍KDIGO：KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(改善全球肾脏病预后组织)CKD-CVD:ChronicKidneyDisease-CardiovascularDisease第二页，共三十六页，2022年，8月28日KDIGO指南：改善全球肾脏病预后组织第三页，共三十六页，2022年，8月28日KDIGO指南：改善全球肾脏病预后组织第四页，共三十六页，2022年，8月28日CKD-CVD心血管疾病（CVD）:冠心病、脑血管疾病、肾动脉狭窄、周围血管疾病、充血性心衰或左心室肥厚第五页，共三十六页，2022年，8月28日CKD-CVD第六页，共三十六页，2022年，8月28日主要内容1、CKD的定义与分级2、CVD的临床表现3、CKD与CVD的相互影响4、CKD-CVD的发病机制5、CKD-CVD的管理与干预第七页，共三十六页，2022年，8月28日1.1CKD定义第八页，共三十六页，2022年，8月28日1.2CKD分级第九页，共三十六页，2022年，8月28日第十页，共三十六页，2022年，8月28日第十一页，共三十六页，2022年，8月28日第十二页，共三十六页，2022年，8月28日1.2CKD分级第十三页，共三十六页，2022年，8月28日1.2CKD分级第十四页，共三十六页，2022年，8月28日1.2CKD分级KDIGO指南关于CKD定义分级系统达成的专家共识中：对于判断CKD预后的终点指标，在全因死亡的基础上增CV死亡。该变化的目的在于提高临床医生对CKD患者CV预后的关注度，以采取有效措施进行干预，最终改善CKD患者预后。第十五页，共三十六页，2022年，8月28日1.2CKD分级第十六页，共三十六页，2022年，8月28日2.CVD的临床表现CKD伴CVD的临床表现：第十七页，共三十六页，2022年，8月28日3.CKD与CVD的相互影响3.1CKD的流行病学特点3.2CKD-CVD的发病率3.3CKD对CVD的相互影响第十八页，共三十六页，2022年，8月28日10%15%地区北京(n=2310,≥40y)上海广州(n=2213,≥20y)郑州(n=1752,≥20y)浙江农村(n=770,≥18y)9.4%11.8%10.1%11.51%13.5%5%3.1CKD流行病学特点第十九页，共三十六页，2022年，8月28日20%的冠心病患者合并有CKD，

约50%的CKD患者会发生心血管疾病

PeterA.Mccullough,Circulation.2006,114:6~73.2CKD-CVD的发病率第二十页，共三十六页，2022年，8月28日中国CKD患者合并CVD的比例高中国多中心队列试验：5省市7中心1239例慢性肾脏病患者调查结果侯凡凡等.中华医学杂志2005;85(7):458-463．左室肥厚、冠心病及心衰的发病率随GFR的下降而明显增加41.250.768.05.911.617.813.825.629.11.010.55.633.333.331.3第二十一页，共三十六页，2022年，8月28日PeterA.Mccullough,Circulation.2006,114:6~73.3CKD与CVD的相互影响CKD是CVD的一个独立致病因素，与传统危险因素无关；CKD患者CV事件率上升，CVD发病风险增加；CKD增加CVD的死亡风险，CVD是CKD的最常见的死亡原因，2/3的CKD患者尚未发展成为ESRD已死于CKD.第二十二页，共三十六页，2022年，8月28日GFR的降低与CV风险密切相关GoASetal.NewEnglJMed2004;351:1296-1305CV事件的校正危险度GFR危险度>601.0045-591.430-442.0<153.415-292.8(+40%)(+100%)(+240%)(+180%)心血管事件和GFR2.113.6511.2921.8036.60>6045-5930-4415.29<150510152025303540GFR估计值(ml/min/1.73m2)心血管事件的标准化年龄发生率/100人年筛选1,120,295例受试者，在1996－2000年间持续监测肌酐的变化情况第二十三页，共三十六页，2022年，8月28日NinomiyaT,etal.JASN2009;20:1813ADVANCE:106402型糖尿病患者,平均随访4.3年UACR,

eGFR与心血管风险的密切相关

心血管事件心血管死亡相对风险(HR)相对风险(HR)012340123456正常蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿eGFR≥90eGFR

60-89eGFR<60正常蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿eGFR≥90eGFR

60-89eGFR<60基线UACR基线eGFR基线UACR基线eGFR第二十四页，共三十六页，2022年，8月28日CKD患者

n=1093非CKD患者n=10398HR(95%CI)P值心血管死亡46(4.2%)194(1.9%)1.64(1.15-2.34)P<0.0001全因死亡91(8.3%)406(3.9%)1.70(1.33-2.18)P<0.0001

CKD增加心血管死亡危险ACCOMPLISH:11506例心血管高危患者,平均随访2.9年TheLancet,PublishedOnlineFebruary18,2010

DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0第二十五页，共三十六页，2022年，8月28日N=6252*Creatinineclearance

≤55mL/minpredictedsignificantlyworseoutcomeafteradjustmentforcovariables*GFR与急性心肌梗死患者死亡率相关0.10.20.30.40.50.60.70.80.91.001234560YearsMortality<40mL/min40–5556–7071–85>85*Adjustedforage,highBP,diabetes,historyofangina,previousMI,currentsmoker,

anterioracuteMI,ventricularfibrillation,CHF,wallmotionindex,andthrombolytictherapy.SorensenCR,etal.EurHeartJ.2002;23:948-952.第二十六页，共三十六页，2022年，8月28日

CVD是CKD患者的首要致死原因对39,550例CKD3-4期的患者(Scr1.32±0.35)平均随访3.83年(最长达7年)PeraltaCA,etal.JAmSocNephrol2006;17:2892-2899KeithDSetal.ArchInternMed2004;164:659-663白种人1210864200.671.2210.9410.315.254.08ESRD任何CV事件全因死亡年龄校正患者比率（每100病人年）西班牙裔患者%010203040501.119.51.324.319.945.7234K/DOQICKD分期终末期肾病死亡对27,998例CKD患者进行为期最长66个月的随访

第二十七页，共三十六页，2022年，8月28日心肾共存病反映共同的病理基础及共同的致病途径心肾功能均易受血流动力学影响，血管内皮损害是心肾共存病的病理基础蛋白尿及慢性肾病时特殊的病理生理状态加速了心血管的损害心肾共存病可进一步恶化疾病的病理生理过程，导致更加凶险的预后林善锬诊断学理论与实践2006,5(3):201-203心脏疾病和肾脏疾病的联系4.CKD-CVD的发病机制第二十八页，共三十六页，2022年，8月28日非生理表面CKD1-2期肾小球间质损害CKD3-4期硬化-纤维化CKD5期-透析内皮细胞功能障碍平滑肌细胞增殖LDL氧化血管钙化氧化应激加速型动脉粥样硬化骨骼重塑↑肌肉代谢↓食欲↑生成脂肪细胞因子↑胰岛素抵抗急性时相反应物质刺激单核细胞慢性炎症污染液体贫血和营养不良钙、磷异常软组织钙化Na+H2O过度负荷EPO抵抗尿毒症毒素贫血、尿毒症毒素钙、磷异常营养状态、BMINa+H2O过度负荷慢性炎症遗传性危险因素获得性危险因素原发性肾病糖尿病吸烟肥胖高血压血脂异常同型半胱氨酸血症慢性炎症心脏重塑神经体液异常缺血性危险增加左心室肥厚左室舒张障碍冠状动脉灌注降低炎症冠状动脉和组织钙化生物标志物心脏肌钙蛋白利钠肽非对称性二甲基精氨酸缺血修饰白蛋白急性时相蛋白血清淀粉样蛋白AC-反应蛋白Ronco，JAmCollCardiol2008，52：1527CKD对心血管的影响生成细胞因子第二十九页，共三十六页，2022年，8月28日4.CKD-CVD的发病机制第三十页，共三十六页，2022年，8月28日5.CKD-CVD的管理与干预1.可逆危险因素的控制2.RASS抑制剂3.他汀类4.促红素第三十一页，共三十六页，2022年，8月28日5.CKD-CVD的管理与干预第三十二页，共三十六页，2022年，8月28日33高血压蛋白尿低蛋白血症高凝血症糖尿病血脂异常肥胖妊娠HsuSI,etal.KidneyInt.2000;57:1818–35.DonadioJV,etal.NephrolDialTransplant.2002;17:1197–203.RautaV,etal.ClinNephrol.2002;58:85–94.BonnetF,etal.AmJKidn