休克的机制和临床处理

休克的机制和临床处理第一页，共六十三页，2022年，8月28日1多种原因引起的有效循环血量减少，使组织微循环灌流量严重不足，以致细胞损伤、各重要器官功能代谢严重障碍的全身性病理过程。休克的概念第二页，共六十三页，2022年，8月28日2CirculatorySHOCKMAP=CO*TPRCO=SV*HRSV=EDV-ESV第三页，共六十三页，2022年，8月28日3DO2CaO2COSat%PaO2HgbHRSVPreloadContractilityAfterload第四页，共六十三页，2022年，8月28日血容量心泵功能障碍血管容量（血管张力）休克第五页，共六十三页，2022年，8月28日5有效循环血量急剧减少全身组织器官血液灌流严重不足血容量心泵功能外周血管阻力失血性休克烧伤性休克失液性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克感染性休克微循环障碍第六页，共六十三页，2022年，8月28日6Shock第七页，共六十三页，2022年，8月28日7失血性休克(Hemorrhagicshock)创伤性休克(Traumaticshock)烧伤性休克(Burnshock)感染性休克(Infectiveshock)心源性休克(Cardiogenicshock)过敏性休克(Anaphylacticshock)神经源性休克(Neurogenicshock)按病因分类第八页，共六十三页，2022年，8月28日8

低血容量性休克

(Hypovolemicshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

血管源性休克

(Vasogenicshock)

按休克始动环节分类第九页，共六十三页，2022年，8月28日低动力型休克(低排高阻型休克)高动力型休克(高排低阻型休克)类型特点心输出量↑，外周阻力↓，BP↓心输出量↓，外周阻力↑，BP↓按血流动力学特点分类第十页，共六十三页，2022年，8月28日休克的监测临床监测实验室监测血液动力学监测微循环监测和器官功能监测第十一页，共六十三页，2022年，8月28日11临床监测意识状态脉搏呼吸体温尿量皮肤的色泽及温度颈静脉及外周静脉充盈度第十二页，共六十三页，2022年，8月28日12实验室监测血常规检查血细胞比容尿液及肾功能肝脏功能监测出血凝血监测乳酸盐监测胃肠黏膜PH监测第十三页，共六十三页，2022年，8月28日13血液动力学监测动脉血压中心静脉压肺毛细血管楔压心脏排出量监测血管阻力监测休克指数与休克度的监测早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后第十四页，共六十三页，2022年，8月28日14休克有创监测CVP:正常5-10cmH2O,>15cmH2O心功能不全或静脉血管床收缩或肺循环阻力增高PCWP:正常6-15mmHg,反应容量与循环,进行混合静脉血气分析CO.CI和2,SVR=MAP-CVP/COX80,100-130kPa.s/LVO2-DO2监测：DO2=COHb13.8SaO2VO2=COHb13.8(SaO2-SvO2)其它:动脉血气分析,动脉血乳酸盐,胃肠黏膜PH值第十五页，共六十三页，2022年，8月28日15温度感受器接CO测定插件1ml注射器经压力传感器接床边监护仪测PAP，WP经压力传感器接床边监护仪测CVP30cm7F全长110cmSWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管第十六页，共六十三页，2022年，8月28日16漂

浮

导

管第十七页，共六十三页，2022年，8月28日17PAS-G导管LALVPV肺毛细血管AB管道通畅内有流体没有流动压力相等PAWP=PVP=LAP=LVEDPPAP打气囊WP漂浮导管测肺动脉楔入压（PAWP）第十八页，共六十三页，2022年，8月28日18血温时间注冰水温度改变的面积与导管（材料、长度等）、注射液体的温度、量、导热等血液流量（CO）有关固定导管、液体等条件，则只CO

与面积相关热稀释法测心输出量（CO）第十九页，共六十三页，2022年，8月28日19体表面积（BSA）:查表计算BSA=0.007184

*H0.725*W0.425(Hcm,Wkg)MBP=DBP+（SBP-DBP）/3SV=CO/HRTPR=79.9*（MBP-CVP）/COPVR=79.9*（MPAP-PAWP）/COLVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)RVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)指数：CI=CO/BSA,SVI=SV/BSATPRI=TPR*BSA,PVRI=PVR*BSALVSWI=LVSW/BSA,RVSWI=RVSW/BSA血流动力学计算第二十页，共六十三页，2022年，8月28日20肺动脉导管的优点在ICU床旁提供基本的心脏导管实验室资料改变了ICU患者的治疗本质上为诊断方法，并非监测通过DO2和VO2评价组织灌注功能早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其效果缺点：大多数单位不能实施第二十一页，共六十三页，2022年，8月28日21ConnorsAFJr,SperoffT,DawsonNV,ThomasC,HarrelFEJr,WagnerD,DesbjensN,GoldmanL,WuAW,CaliffRM,FulkersonWJJr,VidailletH,BrosteS,BellamyP,LynnJ,KnausWA.Theeffectivenessofrightheartcatheterizationintheinitialcareofcriticallyillpatients.SUPPORTInvestigators.JAMA1996;276(11):889-897血流动力学监测增加患者病死率第二十二页，共六十三页，2022年，8月28日22不恰当的适应症PAC的副作用或并发症获得数据的方法不正确仪器定标错误,或传感器位置错误获得的数据不能反映血流动力学状态错误使用数据(对数据的解读错误)作出治疗决定前未考虑其他相关因素CXR,尿量,血清白蛋白采用的治疗措施无效或有害无需血流动力学监测时未及时拔除PAC血流动力学监测为何不能改善预后第二十三页，共六十三页，2022年，8月28日23CentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200第二十四页，共六十三页，2022年，8月28日24PiCCO主要测量下列参数：热稀释参数（单次测量）心输出量 CO/CI

全心舒张末期容积 GEDV

胸腔内血容积 ITBV

血管外肺水 EVLW/EVLWI

肺毛细血管通透性指数 PVPI脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏连续心输出量 PCCO/PCCI

每搏量 SV/SI

动脉压 MAP，APsys，APdia

全身血管阻力 SVR

每搏量变异 SVVPICCO测量的主要参数第二十五页，共六十三页，2022年，8月28日25Parameter Range

Unit心指数（CI） 3.0–5.0 l/min/m2每搏量指数（SVI） 40–60 ml/m2

全身血管阻力（SVRI） 1200–1800 dyn*s*cm-5*m 平均动脉压（MAP） 70–90 mmHg全心射血分数（GEF） 25–35 %心功能指数（CFI） 4.5–6.5 1/min心率（HR） 60–90 1/min舒张末期容积指数（GEDI） 680–800 ml/m2胸腔血容积指数（ITBI） 850–1000 ml/m2每搏量变异（SVV） 10 %血管外肺水指数（EVLWI） 3.0–7.0 ml/kg肺血管通透指数（PVPI） 1.0–3.0 正常值第二十六页，共六十三页，2022年，8月28日26第二十七页，共六十三页，2022年，8月28日27Vigileo提供的参数标签参数正常范围/单位CO

心排量4.8－8L/minScvO2**

中心静脉血氧饱和度60－80%SvO2**混合静脉血氧饱和度60－80%CI心指数2.5－4.0L/min/m2SV每搏量60－100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/m2SVV每搏量变异度＜13%SVR全身血管阻力800－1200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数1970－2390dn-s/cm5第二十八页，共六十三页，2022年，8月28日28ShockStatesBPCVPPCWPCOSVRHypovolemiaCardiogenic-LV-RVDistributiveObstructive第二十九页，共六十三页，2022年，8月28日29

休克的无创监测精神状况皮肤色泽、温度血压：收缩压<90mmHg,脉压<20mmHg脉率：脉率/收缩压=休克指数

0.5正常休克,>2.0严重休克尿量：<25ml肾灌注不够,>30ml,休克纠正第三十页，共六十三页，2022年，8月28日30意识：与原意识水平比皮肤颜色：苍白、紫绀（花斑）温度：皮温、趾温(27~31。C)、趾温与中心体温差干燥、出汗、浮肿毛细血管脉搏、BP、HR体位、罗音、呼吸形式UO、肾功GI：运动、出血、pHi肺水肿：ALI/ARDS肝功：黄疸、胆汁分泌动脉pH、PaCO2、动脉乳酸心功能等级判断SpO2与PaO2对照微循环和脏器功能监测第三十一页，共六十三页，2022年，8月28日31低血压状态处理步骤及治疗选择第三十二页，共六十三页，2022年，8月28日32创伤、失血可导致大量功能性细胞外液的丢失或转移，功能性细胞外液急剧减少，有效血容量不足是其共同特点。必须及时补充输入成分与细胞外液相近的晶体液和酌情补充胶体液。液体复苏第三十三页，共六十三页，2022年，8月28日33常见的失血部位chestAbdomenRetroperitonealMusclecompartments第三十四页，共六十三页，2022年，8月28日34

低血容量的评估低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。第三十五页，共六十三页，2022年，8月28日35急性失血的分级ClassIClassIIClassIIIClassIVBloodloss<750cc0-15%750-150015-30%1500-200030-40%>2000cc>40%HRNormalPPNormalBPNormalNormalUOPNormalNormalDecreasedNegligibleMentalNormalAnxiousConfusedLethargic*ATLS;2004.70kgmale第三十六页，共六十三页，2022年，8月28日36急诊容量复苏的目标维持血流动力学基本稳定,维持水电解质平衡恢复不同液体腔隙间的液体平衡维持充足的血浆胶体渗透压第三十七页，共六十三页，2022年，8月28日37增加微循环血流预防凝血系统激活和血液凝集能力增强保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞代谢急诊容量复苏的目标第三十八页，共六十三页，2022年，8月28日38

具有良好的容量替代作用，存留时间适当。

易于排泄或代谢，不会产生持久蓄积。

安全性良好，对血液有形成分和凝血系统无

干扰，对机体重要脏器损害，对机体内环境

平衡无不良影响。

理化性能稳定，可长期保存。

无毒性、无抗原性，无过敏反应。理想的扩容液体第三十九页，共六十三页，2022年，8月28日39液体选择BloodCrystalloidColloidHypertonicsaline第四十页，共六十三页，2022年，8月28日40

1L液体不同液体输注后的体内分布第四十一页，共六十三页，2022年，8月28日41LRvNS:nomortalitydifferenceCrystalloidvColloid:Colloidsshownpromiseinsepsis.PossibleincreasedmortalityandcostlimitroutineuseHypertonicSaline:Safe,currentlyusedbymilitary.Benefitsforheadtrauma选择哪种液体好？第四十二页，共六十三页，2022年，8月28日42到底该如何选择复苏液体？应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的目的“缺什么补什么”，按需补充同时兼顾晶体及胶体的需求及比例羟乙基淀粉是临床常用的胶体白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子第四十三页，共六十三页，2022年，8月28日43容量治疗时，应注意保持Hb≥8-10gm%HCT≥25-30%CVP<15cmH2OBP波动≤20%尿量≥1ml/kg.h白蛋白>25gm/L血浆K+Na+Cl-Ca++Mg++

正常防止负荷过度第四十四页，共六十三页，2022年，8月28日44复苏终点与预后评估指标心指数＞4.5L/(min·m2)氧输送>600ml/(min·m2)氧消耗>170ml/(min·m2)混合静脉氧饱和度(SvO2)血乳酸(BL)≤2mmol/L碱缺失≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加胃粘膜内pH(pHi)>7.30第四十五页，共六十三页，2022年，8月28日45限制性液体复苏未控制出血的失血性休克是低血容量休克一种特殊类型研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压患者(收缩压<90mmHg)死亡率和并发症的影响，即刻复苏组死亡率显著增高，急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、凝血障碍、严重感染等的发生率也明显增高临床研究表明未控制出血的失血性休克患者现场就地早期复苏病死率明显高于到达医院延迟复苏患者早期限制性液体复苏是否适合各类失血性休克，需维持多高的血压，可持续多长时间尚未有明确结论第四十六页，共六十三页，2022年，8月28日46限制性液体复苏的依据有活动性出血存在的情况下：开放血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显相关；提升血压后，小血管内已形成的血栓被冲掉；随着血压回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张；输入的液体降低了血液的粘稠度，使出血量增加。第四十七页，共六十三页，2022年，8月28日47限制性液体复苏提高复苏效果的机制可减少出血量，减轻酸中毒，提高复苏成活率；可减少复苏后期各种并发症的发生，减轻再灌注损伤；能有效改善休克期组织脏器的灌注及氧供；更有利于提高机体的MAP和中心静脉压；也可减缓血液TNF等炎性介质浓度的升高及加快其恢复；也可改善对机体对免疫系统的影响；第四十八页，共六十三页，2022年，8月28日48对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在80～90mmHg，以保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压患者应避免控制性复苏如何掌握限制性液体复苏第四十九页，共六十三页，2022年，8月28日49液体复苏失败的原因及处理影响液体复苏成功的因素是多方面的，最大的问题往往是原发病没有得到有效的控制液体复苏的失败预示着病情的加重，往往需要进一步的抗休克治疗，控制原发病同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择第五十页，共六十三页，2022年，8月28日50感染性休克标准治疗程序(SOP)EGDT强化胰岛素治疗应激剂量激素rhAPC肺保护性通气策略经验性抗生素治疗感染灶控制KortgenA,NiederprümP,BauerM.Implementationofanevidence-based“standardoperatingprocedure”andoutcomeinsepticshock.CritCareMed2006(inpress)第五十一页，共六十三页，2022年，8月28日51感染的集束化治疗

（sepsisbundle）6小时复苏集束化治疗：

6h内达到复苏目标：①中心静脉压（CVP）8～12mmHg；②平均动脉压>65mmHg；③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。第五十二页，共六十三页，2022年，8月28日52⑴血清乳酸水平测定；⑵抗生素使用前留取病原学标本；⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；⑷如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压>65mmHg；⑸持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使CVP>8mmHg，ScvO2>70%。时间紧迫，尽可能在1～2小时内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”在6小时内必须完成的治疗措施：第五十三页，共六十三页，2022年，8月28日53⑴积极的血糖控制，＜150mg/dl；⑵小剂量糖皮质激素的应用；⑶机械通气患者的平台压＜30cmH2O；⑷重组活化蛋白C的使用。

“白银24小时”24小时集束化治疗内容：第五十四页，共六十三页，2022年，8月28日54总体%<75岁%≧75岁%199560.355.869.9199650.851.476.1199760.753.375.9199858.049.273.7199955.050.366.3200056.647.972.1200162.142.166.4200249.849.868.6200351.351.363.8200447.947.964.1P值0.0010.0010.001

心源性休克，让人欢喜让人忧第五十五页，共六十三页，2022年，8月28日55心源性休克治疗建议

推荐级别

证据水平早期血管重建ⅠBIABPⅠC多巴胺ⅡbB多巴酚丁胺ⅡaC肺A导管ⅡbC第五十六页，共六十三页，2022年，8月28日562023/1/17主动脉内球囊反搏

通过股动脉在左锁骨下动脉以远1~2cm的降主动脉处放置一个体积约40ml的长球