DKD指南解读周春华

会计学1DKD指南解读周春华★我国糖尿病患病率急剧增加★糖尿病患者总数已达4000余万★每天新增300病人，每年新增120万病人★2025年患者总数可能增加至1亿人★糖尿病人中有30％～40％并发糖尿病肾病

糖尿病防治形势严峻

需要我们大家的共同努力！第1页/共39页2007年K/DOQI指南

2007年美国国家肾脏基金会第一次为糖尿病慢性肾脏疾病推出临床实践指南和临床实践建议，全文发表于《美国肾脏病杂志》2007年2月的增刊上。共有5条临床实践指南和4条临床实践建议

2010年2月，NKF主席MichaelRocco宣布开始对糖尿病和慢性肾脏病指南进行更新，修改后的指南将会涵盖包括高血糖控制等方面的最新研究成果，修改后的指南草案预计将在2011年1月公之于众第2页/共39页

K/DOQI指南推荐使用糖尿病肾脏疾病（DKD）取代目前使用的糖尿病肾病(DN)来描述由于糖尿病所导致的肾脏疾病

这样有利于将糖尿病导致的肾脏疾病和其他慢性肾脏疾病这两者区分开来。因为糖尿病患者出现CKD并不一定都是糖尿病所引起的糖尿病肾脏疾病DKD糖尿病肾病DN术语的变化：第3页/共39页

2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南指南1、糖尿病慢性肾脏病的诊断和监测指南2、糖尿病慢性肾脏病患者的血糖控制指南3、糖尿病慢性肾脏病患者的血压控制指南4、糖尿病慢性肾脏病患者的血脂控制指南5、糖尿病慢性肾脏病患者的营养治疗第4页/共39页糖尿病患者何时开始监测？

以监测糖尿病患者出现微量白蛋白尿来早期诊断DKD。当糖尿病患者在以下情况时应开始监测：

--1型糖尿病诊断后5年（A级证据）

--2型糖尿病诊断后（B级证据）第5页/共39页糖尿病患者应如何监测？监测微量白蛋白尿提倡采用的方法为：取一个时间点的尿标本测量尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR），并在以后的3～6个月内重复检查2次第6页/共39页糖尿病肾脏疾病的诊断在排除尿道感染的情况下，检测结果为阳性方可诊断（B级证据）。三次检查中若有两次微量白蛋白尿：ACR在30～300mg/g之间临床白蛋白尿：ACR＞300mg/g第7页/共39页诊断中需注意的问题：

存在以下情况时，考虑CKD是由糖尿病引起的：

存在大量蛋白尿(B级证据)

存在微量蛋白尿并伴以下情况：★糖尿病视网膜病变(B级证据)★1型糖尿病病程超过10年(A级证据)第8页/共39页CKD可能是由其他原因引起无糖尿病视网膜病变231.无糖尿病视网膜病变2.

GFR急剧下降（特别是糖尿病早期）3.蛋白尿迅速增加或迅速出现肾病综合征诊断中需注意的问题：第9页/共39页诊断中需注意的问题：CKD可能是由其他原因引起454.顽固性高血压5.活动性尿沉渣

6.其他系统性疾病的症状和体征7.使用ACEI或ARB类药物后2～3个月内GFR下降＞30%

必要时应考虑肾活检病理检查予以明确诊断第10页/共39页诊断中需注意的问题：

DKD的诊断还包括对于肾功能的评估。由于糖尿病肾脏疾病患者GFR升高或处于正常的高值尤其是在早期通过评估GFR评价肾脏受损的情况不是很可靠，评估GFR只能用于CKD3期或更晚期的患者第11页/共39页

2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南指南1、糖尿病慢性肾脏病的诊断和监测指南2、糖尿病慢性肾脏病患者的血糖控制指南3、糖尿病慢性肾脏病患者的血压控制指南4、糖尿病慢性肾脏病患者的血脂控制指南5、糖尿病慢性肾脏病患者的营养治疗第12页/共39页治疗中需注意的问题--降糖治疗强化血糖控制对预防DKD和减慢肾脏病进程有重要作用,对于1型和2型糖尿病患者的大规模前瞻性随机研究均支持糖化血红蛋白控制在7.0%以内（A级证据）对于糖尿病患者是有利的，尤其是对于防止糖尿病视网膜病变和改善肾脏预后这两方面有较强证据对伴有心血管病高危因素的人群

要慎用强化胰岛素治疗第13页/共39页治疗中需注意的问题--降糖治疗分类药物CKD3、CKD4期血液透析第2代磺脲类降糖药格列吡嗪无需调整剂量无需调整剂量格列齐特无需调整剂量无需调整剂量α糖苷酶抑制剂阿卡波糖SCr>176.8mol/L，慎用

禁用双胍类二甲双胍女性SCr>124mol/L男性SCr>133mol/L

禁用

禁用非磺脲类促泌剂瑞格列奈无需调整剂量无需调整剂量那格列奈餐前自低剂量60mg开始

禁用噻唑烷二酮类吡格列酮无需调整剂量无需调整剂量罗格列酮无需调整剂量无需调整剂量第14页/共39页

2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南指南1、糖尿病慢性肾脏病的诊断和监测指南2、糖尿病慢性肾脏病患者的血糖控制指南3、糖尿病慢性肾脏病患者的血压控制指南4、糖尿病慢性肾脏病患者的血脂控制指南5、糖尿病慢性肾脏病患者的营养治疗第15页/共39页治疗中需注意的问题--降压治疗

高血压是DKD进展的一个危险因素，抗高血压治疗能够有效的降低这种风险对DM伴有高血压以及大量白蛋白尿患者ACEI，ARB和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂比其他降压药物降蛋白尿的作用更为显著血压目标值应控制在130/80mmHg以内，部分患者控制血压非常困难，要达到靶目标值往往需要多种降压药物联合应用第16页/共39页JAmSocNephrol.2005Oct;16(10):3027-37肌酐加倍或终末期肾病患者比例(%)>149mmHg141-149mmHg134-140mmHg<134mmHg随访时间(月)IDNT研究肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关020406080624303642485412180第17页/共39页首选ARB/ACEI＋利尿剂＋CCB＋β阻滞剂降压达标

DKD抗高血压药物联合用药方法第18页/共39页

2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南指南1、糖尿病慢性肾脏病的诊断和监测指南2、糖尿病慢性肾脏病患者的血糖控制指南3、糖尿病慢性肾脏病患者的血压控制指南4、糖尿病慢性肾脏病患者的血脂控制指南5、糖尿病慢性肾脏病患者的营养治疗第19页/共39页治疗中需注意的问题--降脂治疗

DM伴CKD1-4期的患者LDL＞2.6mmol/L时应给予他汀类药物治疗，目标值应控制在＜2.6mmol/L

DM维持性血透患者在无特殊心血管治疗指征时不推荐使用他汀类药物治疗

终末期CKD患者用他汀类药物时仍需适当减少剂量

贝特类降脂药物中有不少药物经肾脏排出，肾功能不全时应适当减少量、甚至禁忌第20页/共39页

2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南指南1、糖尿病慢性肾脏病的诊断和监测指南2、糖尿病慢性肾脏病患者的血糖控制指南3、糖尿病慢性肾脏病患者的血压控制指南4、糖尿病慢性肾脏病患者的血脂控制指南5、糖尿病慢性肾脏病患者的营养治疗第21页/共39页治疗中需注意的问题—营养治疗推荐蛋白质摄入量在0.8g/kg/d，能降低白蛋白尿，稳定肾功能。当GFR开始下降时，应严格控制在0.6g/kg/d以内。而营养调查却发现大多数人都超过了这个摄入限制量。钠的摄入量应<3g/d。磷的摄入量应控制在0.8～1.0g/d。控制蛋白质控制盐控制磷第22页/共39页治疗中需注意的问题—营养治疗越来越多的证据表明肥胖也是DKD的危险因素。BMI维持在18.5～24.9kg/m2之间，能减少CKD和CVD的多种危险因素，延缓疾病的进展。第23页/共39页

2007糖尿病慢性肾脏病临床实践建议建议1、血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗建议2、糖尿病慢性肾脏病的多途径干预治疗建议3、特殊人群中的糖尿病慢性肾脏病的治疗建议4、糖尿病慢性肾脏病患者的自我行为管理第24页/共39页治疗中需注意的问题--控制蛋白尿①血压正常的DM患者伴临床白蛋白尿应使用ACEI或ARB类药物进行治疗②血压正常的DM患者伴微量白蛋白尿可以考虑使用ACEI或ARB类药物治疗③降低白蛋白尿可以考虑作为DKD的一个治疗目标减慢DKD的进展，改善临床预后！K/DOQI指南建议:第25页/共39页

2007糖尿病慢性肾脏病临床实践建议建议1、血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗建议2、糖尿病慢性肾脏病的多途径干预治疗建议3、特殊人群中的糖尿病慢性肾脏病的治疗建议4、糖尿病慢性肾脏病患者的自我行为管理第26页/共39页

多途径干预治疗

调整生活方式进行健康指导血糖强化治疗血压控制血脂调节阿司匹林预防心血管疾病补充维生素和矿物质降低危险因素的治疗多途径干预治疗合理的营养足够的运动戒烟第27页/共39页糖尿病和慢性肾脏病的多途径干预治疗NEnglJMed2003（348）:383-393

Steno研究表明，对糖尿病肾脏疾病患者进行多途径强化干预，较一般治疗各项指标均显著好转24h尿白蛋白排泄率下降20mg，而接受一般治疗的患者24h尿白蛋白排泄率增加了30mg收缩压平均下降11mmHg舒张压平均下降4mmHg空腹血糖下降34mg/dL(0.88mmol/L)糖化血红蛋白下降0.7%甘油三脂下降50mg/dL总胆固醇下降47mg/dL第28页/共39页多途径干预治疗降低终点事件Steno试验中多途径干预治疗的目标多途径干预治疗降低终点事件NEnglJMed2003（348）:383-393第29页/共39页

2007糖尿病慢性肾脏病临床实践建议建议1、血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗建议2、糖尿病慢性肾脏病的多途径干预治疗建议3、特殊人群的糖尿病慢性肾脏病的治疗建议4、糖尿病慢性肾脏病患者的自我行为管理第30页/共39页治疗中需注意的问题--特殊人群的治疗

①对于糖尿病CKD的监测和干预应集中在最高危的人群中

②尽管特殊人群DKD的管理应遵循一般群体的原则，但在治疗儿童、青少年和老年人时仍应考虑他们的特殊情况

③考虑不同人群DM伴CKD的发病风险，针对不同人群分别进行干预治疗，是减少CKD负担的成本-效益优化方案第31页/共39页治疗中需注意的问题—孕妇的治疗妇产科和肾科专家应协同治疗DM伴CKD的孕妇

RAS抑制剂

的使用在妊娠前应用RAS抑制剂可能会改善母子的预后，但一旦发现停经或妊娠试验阳性时应停用这些药物降糖药物的使用如果病情需要使用降糖药物的话，应使用胰岛素治疗第32页/共39页治疗中需注意的问题—孕妇的治疗

降脂药物

的使用当发现停经或妊娠试验阳性时应停止降脂治疗饮食调节孕妇每日蛋白摄入量为1.0～1.2g/kg为宜,不应过分限制，以保证胎儿有足够的营养第33页/共39页

2007糖尿病慢性肾脏病临床实践建议建议1、血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗建议2、糖尿病慢性肾脏病的多途径干预治疗建议3、特殊人群的糖尿病慢性肾脏病的治疗建议4、糖尿病慢性肾脏病患者的自我行为管理第34页/共39页自我行为管理计划监测并控制血糖控制血压合理的营养戒烟足够的运动坚持服药

自我行