(P289)儿童口腔病历的书写（实验课）-口腔专业课课件-儿童口腔

儿童口腔病临床检查及病历书写

重庆医科大学儿童口腔医学教研室蒋琳讲师目的和要求

1、掌握儿童口腔病临床检查内容及方法2、掌握儿童口腔病临床病历书写要求3、熟悉:儿童口腔检查表的填写实习内容一.儿童口腔病患者的一般检查方法及步骤二.讲解如何填写“儿童口腔检查表”三.举例讲解病历书写方法四.根据所给的病例，完成一份儿童口腔病专科病历及填写“儿童口腔检查表”一、儿童口腔病患者的一般检查方法及步骤(一)询问家长以下内容并记录填写病历问诊(inquisition)：患儿及监护人1.患儿的一般情况包括患儿姓名、性别、年龄、民族、住址、电话、邮编。监护人姓名等。

问诊的要点是患病的部位、症状、和时间例如：左上后牙（部位）咬合痛（症状）五天（时间）2.主诉（chiefcomplain)3.现病史(presenthistory)

是病史的主体部分应仔细问清楚疾病的发生、发展、以及演变过程例如：五天前，患者左上后牙开始疼痛，冷刺激加剧，伴有放射痛，三天来变为闷胀痛，伴有牙龈的肿胀，自服消炎药无好转。

4.既往史(pasthistory)及家族史(familyhistory)1.系统性疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病

2.家族遗传史，传染性疾病等(二)口腔检查的内容和要求

1.检查前的准备

(1).医生的准备

(2).患儿的准备

(3).器械的准备

(4).牙科椅位的调节

视诊(inspection)：是医生用视觉来观察、发现患儿有无异常病变的方法。

1.全身视诊

2.面颈部视诊

3.口内视诊：牙齿、牙列、口腔软组织（先主诉部位，再按一定顺序检查其他部位）2视诊3探诊探诊(explorationprobing)：是利用探查器械进行探测的检查方法。

1.普通探针探诊

2.窦道探针探诊

3.牙胶尖探诊

4.牙周探针探诊

5.根分叉探针探诊4叩诊叩诊(percussion):是用口镜柄或镊子柄的末端叩击牙齿而观察其有无疼痛反应的检查方法。（先对照牙，后患牙）

1.垂直叩诊

2.水平叩诊

3.记录方法（－、＋/－、＋、＋＋、＋＋＋）儿童牙齿叩诊检查时，叩诊结果和成人有很大区别。5触诊

触诊(palpation):是医生用手指触摸或按压病变部位的一种检查方法。

1.口内触诊（牙龈压痛、肿胀范围及波动感、肿物范围、边缘及活动度等）

2.颌面部触诊

6咬诊咬诊(biting):医生检查患儿咬合运动时确定咬合关系是否正常，有无咬合痛、有无早接触和牙合干扰的方法。

1.空咬法

2.咬实物法（先健康牙后患牙）

3.咬合纸法或咬蜡片法牙齿松动度检查牙齿松动度检查(toothmobility):是用镊子从唇、舌侧方向夹持前牙切缘，并做唇、舌侧方向的轻轻摇动，或用闭合的镊尖抵住后牙的窝沟向颊、舌侧方向或近中、远中侧方向轻轻摇动，根据牙齿的松动度或松动方向分度记录。1.Ⅰ度松动：唇(颊）舌（腭）向松动；或松动幅度小于1mm2.Ⅱ度松动：唇(颊）舌（腭）向松动和近远中向松动；或松动幅度小于1～2mm之间3.Ⅲ唇(颊）舌（腭）向松动、近远中向、及垂直方向也有松动，或松动幅度大于2mm儿童的牙齿松动有生理性和病理性松动之分8牙髓活力检查牙髓活力检查(vitalitytestofthepulp):是应用冷、热、电等物理因子刺激牙髓，再根据牙髓反应来判断牙髓活力状态的检查方法。

1.冷测法

2.热测法

3.注意事项（假阳性和假阴性）儿童乳牙和年轻恒牙的牙髓对外界刺激不敏感。X光线检查通过拍摄X光片检查牙体、根尖、牙周组织、及其它组织的情况，协助治疗和诊断。透照检查透照检查(transillumination):是将发光装置的强光源置于被检牙齿的舌（腭）侧或唇（颊）侧照射牙齿，利用牙齿光度的不同来区别正常牙体组织和病变牙体组织的检查方法。染色检查

染色检查(theuseofdyes):是用染料对病变组织进行染色，根据其着色程度来判断牙病的方法。例如：软龋的检查，菌斑的检查，等等。二、儿童口腔检查表

（一）釉质发育不全(enamelhypoplasia)是牙釉质在发育过程中，受到某些全身性或局部性因素的影响而出现的釉质结构异常。见图示。（二）.畸形牙：常见的有中央尖，舌侧窝，舌侧尖，融合牙，锥形牙，其他等。畸形中央尖

（三）.先天缺牙：是先天完全无牙或大部分牙齿先天性缺失，常是外胚叶发育不全综合征的一种表现。见下图。

（四）咬合情况：正常，对刃，开牙合，反牙合。见下图。对刃牙合Ⅰ度：小于3mm；Ⅱ度：3-5mm；Ⅲ度：大于5mm开牙合反牙合（五）覆盖和覆牙合：各分为三度覆牙合覆盖（六）磨牙关系:安氏分类1.中性牙合：近远中关系正常。2.远中牙合：上颌第一磨牙近中颊尖位于下颌第一磨牙颊沟的近中3.近中牙合：上颌第一磨牙近中颊尖位于下颌第一磨牙颊沟的远中1.中性牙合2.远中牙合3.近中牙合

（七）乳牙关系：末端平面的关系1.垂直型(S)；2近中型(M)；3.远中型(D)。（八）牙齿错位（唇颊向、舌腭向、扭转、斜轴、高低位，异位萌芽出）及牙列拥挤（分三度）牙列拥挤度：是指牙冠近、远中径的宽度总和与牙列周长之差。相差2~4mm为Ⅰ度，5~8mm为Ⅱ度，8mm以上为Ⅲ度。

（九）口腔不良习惯：

吮指，吐舌，咬下唇，口呼吸，偏侧咀嚼

（十）口腔卫生状况：良好，一般，差（十一）软垢指数：简称DI-S，分为四度

0＝牙面上无软垢

1＝软垢覆盖面积占牙面1/3以下

2=软垢覆盖面积占牙面1/3与2/3之间

3=软垢覆盖面积占牙面2/3以上（十二）牙龈出血：Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度，Ⅳ度

Ⅰ度＝龈缘和龈乳头呈轻度炎症，轻探龈沟后不出血

Ⅱ度＝牙龈呈轻度炎症，有颜色改变，无肿胀或血肿，探诊后点状出血

Ⅲ度＝牙龈呈中度炎症，有颜色改变和轻度水肿，探诊后出血，血溢出在龈沟内

Ⅳ度＝牙龈呈重度炎症，不但有色的改变，并且有明显肿胀，探诊后出血，血溢出龈沟

（十三）边缘性龈炎：Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度

Ⅰ度＝牙龈轻度炎症：牙龈的色有轻度改变并轻度水肿，探针不出血

Ⅱ度＝牙龈中度炎症：牙龈色红，水肿光亮，探诊出血

Ⅲ度＝牙龈严重炎症：牙龈明显红肿或有溃疡，并有自动出血倾向

（十四）增生性龈炎：Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度

Ⅰ度＝增生牙龈覆盖牙冠1/3以下

Ⅱ度＝增生牙龈覆盖牙冠1/3与2/3之间

Ⅲ度＝增生牙龈覆盖牙冠2/3以上

三、病历书写方法病历(casehistory):是记录患者口腔疾病的检查、诊断及治疗过程的医疗文书。意义：病历不仅是医疗工作的重要资料，而且也是教学和科学研究工作的宝贵财富，在特定的场合下还具有重要的法律作用要求：必须以实事求是的精神，科学的态度，严肃认真地书写病历。（一）牙位记录方法牙位记录方法包括部位记录法、国际牙科联合会记录法、通用编号记录法。部位记录法

1.乳牙列（1）用英文字母记录（2）用罗马数字记录（临床常用）2.恒牙列（用阿拉伯数字记录）

3.替牙列（1）罗马数字和阿拉伯数字记录（2）英文字母和阿拉伯数字记录国际牙科联合会记录法(十位数表示部位，个位数表示牙位）在计算机普及的今天，其使用已经日趋普遍。

1.恒牙列2、乳牙列

3.替牙列

通用编号记录法(universalnumberingsystem)：因为其难以记录和理解，临床上极少应用，主要用于科研。

1.乳牙列2.恒牙列3.替牙列

（二）病历书写的内容

（1）一般项目（7）治疗计划（2）主诉或代诉（8）处理（3）现病史（9）医嘱（4）既往史及家族史（10）医师签名（5）检查