如何选择降糖方案

需综合考虑患者状况确定患者血糖控制目标患者的态度和期望的治疗结果低血糖和其他不良事件的潜在风险糖尿病病程预期寿命重要的合并症确诊的血管并发症资源及支持系统较严格较宽松积极性高，依从性高，自我管理能力强积极性差，依从性差，自我管理能力差低高新诊断长无无充分病程长短严重严重受限少/轻少/轻既往2型糖尿病患者的研究显示，不是所有的患者都会从严格的血糖控制中获益，所以制定个体化的血糖控制目标非常重要InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.中国2型糖尿病患者的HbA1c目标值建议中华内分泌代谢杂志2011,5(27)371-374中华医学会内分泌学会发布HbA1c水平适用人群＜6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需降糖药物干预者；合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病＜6.5%＜65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠＜7.0%＜65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期＞15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠≤7.5%已有心血管疾病(CVD)或CVD极高危＜8.0%≥65岁，预计生存期5～15年＜9.0%≥65岁或恶性肿瘤预期生存期＜5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差各类降糖药物的降糖力度药物类别降低HbA1c幅度胰岛素1.5%-3.5%二甲双胍1%-2%磺脲类药物1%-2%TZD1%-1.5%格列奈类0.3%-1.5%α糖苷酶抑制剂0.5%-0.8%DPP-4抑制剂1%不同药物的降糖力度干预措施预期HbA1c降低(%)生活方式(降低体重和增加活动)1-2胰岛素1.5-3.5二甲双胍1-2磺脲类1-2格列奈类0.5-1.5噻唑烷二酮类0.5-1.4胰高血糖素样肽1类似物0.5-1.0

α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8普兰林肽0.5-1.0DPP-4抑制剂0.5-0.8DAVIDM.NATHAN,etal.DiabetesCare.2009,32:1–11.2012ADA/EASD共识

-----根据每类药物的特点选择药物2012年IDF2型糖尿病指南InternationalDiabetesFederation,GlobalguidelineforType2diabetes2012备选治疗路径主要治疗路径2010《中国2型糖尿病防治指南》如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗生活方式干预生活方式干预二甲双胍胰岛素促泌剂或α糖苷酶抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物胰岛素促泌剂或α糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂胰岛素药物治疗或胰岛素促泌剂或α糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂或或GLP-1受体激动剂基础胰岛素或预混胰岛素2010版中国2型糖尿病防治指南——治疗流程中国2型糖尿病防治指南（2013年版）一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标（A1C≥7.0%）则进入下一步治疗中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期447页当HbA1c<7.5%当HbA1c

≥7.5%当HbA1c>9.0%二甲双胍GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2**TZDSU/GLN若治疗3个月后，HbA1c>6.5%，则加用第二种治疗药物单药治疗*GLP-1RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2**基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始三种药物联合治疗TZD溴隐亭速释片两种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+或两种药物联合治疗三种药物联合治疗胰岛素±其他药物GLP-1RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2**基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗TZD溴隐亭速释片三种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+胰岛素强化治疗*药物按推荐使用级别排序**基于3期临床研究数据不良反应少或可能获益需谨慎使用GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN胰高血糖素样多肽1受体激动剂二肽基肽酶4抑制剂α糖苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/格列奈类生活方式干预(包括使用药物干预降低体重)无症状有症状GarberAJ,EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-336.二线药物2013AACE：单药治疗3个月后HbA1c>6.5%或经生活方式干预后HbA1c≥7.5%就可以开始联合治疗AACE/ACE推荐:对血糖较高患者，可起始采用口服药联合治疗RodbardHW,etal.EndocrPract.

2009;15(6):540-59Modifiedandadaptedfrom:RodbardHW,JellingerPS,etal.StatementbyanAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists/AmericanCollegeofEndocrinologyConsensusPanelonType2DiabetesMellitus:AnAlgorithmforGlycemicControl.EndocrinePractice2009Sept/Oct;15(6):540–559.二甲双胍

DPP-4抑制剂GLP-1激动剂格列奈类磺脲类AGITZD收益降低餐后血糖(PPG)+++++或+++++++++降低空腹血糖(FPG)+++++++_++风险低血糖无无无轻度中度无无胃肠道症状中度无中度无无中度无肾功能不全患者应用风险严重剂量减少中度无中度无轻度肝功能不全禁忌或乳酸酸中毒沉积严重无无中度中度无中度心功能衰竭/水肿使用警惕慢性心衰无无无无无轻度/中度3,4级慢性心衰禁忌体重增加有益无有益轻度轻度无中度骨折无无无无无无中度药物间相互作用无无无中度中度无无降糖药物收益与风险２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则

如何理解胰岛素的治疗胰岛分泌门脉循环肝脏体循环注射体循环肝脏门脉循环利用60%门脉血中的胰岛素浓度是体循环的3倍，有利于对葡萄糖的利用体循环胰岛素浓度＞门脉循环，不完全符合生理需要内源性胰岛素外源性胰岛素胰岛素制剂起效时间（小时）峰值时间(小时)作用时间(小时)超短效胰岛素类似物（IA）0.25～0.500.5～1.53～5短效胰岛素(RI)0.50～1.002.0～4.05～8中效胰岛素（NPH）2.00～4.004.0～10.014～18长效胰岛素（PZI）4.00～6.0010.0～16.018～24长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）1.00～2.00无明显峰值22～2470％/30％混合人胰岛素（70/30，30R）0.50～1.00双峰14～1850％/50％混合人胰岛素（50/50，50R）0.50～1.00双峰14～1870％/30％混合人胰岛素类似物0.25～