社会保险与商业保险应对

社保知识国家通过立法，由劳动者、劳动单位、国家三方共同筹集资金，在劳动者年老、疾病、工伤、生育、残疾、失业、死亡等遇到风险时，给予最基本的物质帮助，以保障其基本生活的一种制度。什么是社会保险

也就是说社保包括：医疗、养老、工伤、生育、失业投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险责任的商业保险行为。什么是商业保险广州市社会医疗保险◆基本医疗保险◆重大疾病医疗补助◆补充医疗保险基本医疗保险▲适用对象

广州市行政区域内企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位（用人单位）及其在职职工和退休人员（参保人员）▲实行属地管理▲基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，实行社会统筹基金和个人帐户相结合

基本流程用人单位参保人员统筹基金门诊特定项目----（起付标准）----普通门诊、急诊住院费用----（起付标准）----个人医疗帐户基本医疗保险费的征缴二、保险费

●在职职工

●下岗职工●退休人员个人——个人应税工资×2%单位——所有应税工资总额×8%

由再就业服务中心代缴——上年度本市职工月平均工资的60%×（2%+8%）

由用人单位一次性交缴——上年度本市职工年平均工资×75%统筹基金和个人医疗帐户统筹基金●单位缴费（除划入个人帐户部分）●退休人员过度性医疗保险金（除划入个人帐户部分）●统筹基金的利息●按规定收取的滞纳金●政府资助●其他合法收入个人医疗帐户●在职职工个人缴费的全部●从用人单位缴费中划入一定比例●个人医疗帐户的利息（银行活期利率）用人单位参保人员统筹基金个人医疗帐户单位缴费中除划入个人医疗帐户外的部分●每年从单位缴费中划100元基础金●按年龄分4个档次再次划入不满35周岁划入本人缴费基数的1%35—45周岁划2%45—退休2.8%退休人员划入社平工资的5.1%

●个人缴费的2％全部单位及个人缴费流向举例：某企业4人，小王25岁，李生40岁，陈女士48岁，老张62岁（退休），上年应税工资全部都为3020元/月。试计算：单位缴费金额？个人医疗帐户全年累计？单位缴费缴费基数缴费金额职工类别在职职工3人（月缴）退休人员（一次性缴）单位：元3020+3020+3020=90603020×12=362409060×8%=724.836240×75%=27180个人医疗帐户项目姓名小王（＜35岁）李生（35-45岁）老张（退休）基础金单位缴费转入个人缴费转入全年累计单位：元1001001003020×1%=30.23020×2%=60.43020×5.1%=154.023020×2%3020×2%01187.21549.61948.24陈女士（45-退休）1003020×2.8%=84.563020×2%1839.52个人医疗帐户的处理◆个人医疗帐户的本金和利息属参保人员个人所有，用于基本医疗保险，不得提取现金或挪作他用。

划入继承人个人医疗帐户继承人未参加投保的，将余额一次性支付给继承人没有继承人的，将余额纳入统筹基金◆若参保人员死亡医疗费用的支付与结算个人医疗帐户支付项目：

1、门诊普通疾病、急症的基本医疗费用；

2、住院、门诊特定项目基本医疗费中，统筹基金起付标准以下的医疗费用；以及起付标准以上至最高限额对应的医疗费用中，按比例应由个人负担的费用；

3、持处方到定点零售药店配药的费用。统筹基金支付项目：住院、门诊特定项目基本医疗费中，起付标准以上，最高限额以下的按比例应由统筹基金支付的医疗费用。个人医疗帐户或个人自付·门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用·特定门诊：

在职职工：一级医院500元

二、三级医院为2000元

退休人员：在职职工70%·住院:（统筹基金起付线）在职职工：一级医院500元

二级医院1000元

三级医院为2000元

退休人员：一级医院为350元

（在职职工的70%）

二级医院为700元

三级医院为1400元

统筹基金▲住院及特定门诊

以（最高限额以下～起付线之间）为基数在职职工：一级医院为90%二级医院为85%三级医院为80%退休人员：一级医院为93%二级医院为89.5%三级医院为86%

最高限额为上年社平工资的4倍2007年度40187×4=160748元重大疾病医疗补助制度保险对象：参加基本医疗保险的参保人员保险费：每人每月按上年月社平工资×0.26%3349×0.26%=8.71元保险责任：统筹基金最高支付限额以上，10万元以下的医疗费用，按90%支付，个人负担10%；

10万元以上，15万元以下的医疗费用，按95%支付，个人负担5%。广州市2007年度最高限额为40187×4=160748元支付情况一级：500元二级：1000元三级：2000元统筹基金最高支付16万元：支付80%-90%社保年度封顶线共31万元重大疾病保险支付90%-95%由重大疾病保险支付共付段自付段重大疾病补助保障封顶线起付线注：退休职工起付线及统筹自付段均为在职职工的70%个人自付10%-20%个人自付5%-10%15万(固定)重大疾病医疗补助解决(1)超封顶线的部分,报销90%,不超10万(2)超出(1)的部分,报销95%,不超5万在职人员退休人员一级医院90%93%二级医院85%89.5%三级医院80%86%举例说明：假设某位职工因普通疾病住进某三级医院，花费7000元。(注：假设全部是医保支付范围，2006年度年社平工资为36321元）

医疗费用支付情况如下：

一、个人帐户支付起付线以下部分2000元二、统筹基金按比例支付至最高限额

(7000－2000)×80%=4000元个人自付(7000－2000)×20%=1000元累计：个人自付2000+1000=3000元个人自付比例42.8%举例说明：医疗费用支付情况如下：

一、个人帐户支付起付线以下部分2000元二、统筹基金按最高限额支付

145284元个人自付(145284÷80%)×20%=36321元假设某位职工因重大疾病住进某三级医院，花费200000元。(注：假设全部是医保支付范围，2006年度年社平工资为36321元）三、重疾补助

（20万－145284÷80%－2000）×90%=14755.5元

个人自付（20万－145284÷80%－2000）

×10%=1639.5元

累计：

个人自付2000+36321+1639.5=39960.5元自付比例：20%社会医疗保险不支付部分医保1）救护车出诊费、担架员随救护车出诊费、1.不予支付项目2）空调费3）出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗费用4）下列诊疗设备及医用材料：应用正电子发射断层扫描装置（PET）电子束CT，省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料6）工伤（包括并发症及复发）7）交通事故（属他方责任）、医疗事故及其他事故引发的诊疗项目费用5）治疗项目类：各类器官组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植2.医保支付部份费用的诊疗项目A.诊疗设备及医用材料医保1）属检查项目的自付30%，属治疗项目的自付20%：X射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（伽玛刀）、心脏及血管造影X线机、磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备2）自付20%：体外震碎石、高压氧仓治疗、射频治疗3）自付50%：安装各种人造器官和体内置放材料（如：心脏起搏器）4）自付30%：省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料医保1）自付10%：血液透析、腹膜透析2.医保支付部份费用的诊疗项目

B.诊疗设备及医用材料2）自付30%：肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植3）自付20%：心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗及各种介入治疗项目社会养老保险◆行政区域内国家机关、事业单位、社会团体和与之形成劳动关系的劳动者。◆所有企业、城镇个体经济组织和与之形成劳动关系的劳动者。社保对象《国务院关于企业职工养老保险制度改革的决定》国发[1991]33号《国务院关于深化企业职工养老保险制度改革的决定》国发[1995]6号《国务院关于建立统一的企业职工养老保险制度的决定》国发[1997]26号《国务院关于印发完善城镇社会保障体系试点方案的通知》国发[2000]42号《劳动部关于印发﹤关于企业建立补充养老保险制度的意见﹥的决定》劳部发[1995]464号《广东省社会养老保险条例》（1998）《广东省社会养老保险实施细则》（1998）统帐结合社会统筹个人帐户基本养老保险帐户保险费的征缴标准：以上年度市职工月平均工资为基数（例：2007年度为3349元/月）低于基数60%（2009元）的按60%缴纳；高于基数300%的（10047元）部分不计征。三方负担国家单位个人统帐结合

国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、国家机关、事业单位、社会团体等： 单位：20%个人：8%私企、个体工商户、非本市城镇户口员工，新参保的私人注资总额超过50%以上的区街集体企业、乡镇企业、外资企业： 单位：12%个人：8%

基本养老保险费的缴纳个人缴纳部分

企业缴纳部分企业全部被保险人缴费工资基数之和×12%或20%本人上年月平均工资

×8%个人帐户社会统筹单位应每年6月底前向社保经办机构申报缴费工资每年7月至次年6月为一个缴费年度某人月收入3000元，算算个人缴费多少？单位为他缴费多少？个人帐户本人身份证号码构成个人缴费的全部运营收益（存入银行，全部用于购买国债）要高于银行同期存款利率号码利息继承个人缴费及其利息条件：●职工达到法定退休年龄●个人缴费满15年养老金给付（一）法定退休年龄正常退休：

男：满60周岁女：满55周岁（管理岗位）满50周岁（生产岗位）提前退休：

特殊工种：男满55周岁，女满45周岁；病退：男满50周岁以上，女满45周岁以上。缴费年限1998年6月30日前参加养老保险且2013年6月30日前达到法定退休年龄

缴费累计满10年

缴费未满10年，只能一次性领取，领取额为“个人帐户储存额”与“一次性老年津贴”之和。

1998年7月1日后参加养老保险1998年6月30日前参加养老保险且2013年7月1日后达到法定退休年龄的

缴费累计满15年

未缴足15年者，只能一次性领取，但只可领取“个人帐户储存额（本息）”养老金给付（二）基本养老金按月领取基础养老金个人帐户养老金由统筹基金支付月社平工资×X%注：X%累计每多交一年多加1％由个人帐户支付本人帐户存储额/120由统筹基金支付1998年6月30前参加养老保险，其退休后养老金给付：基础养老金＋个人帐户养老金＋过渡性养老金过渡性养老金养老金给付（三）本人指数化月平均工资的一定比例以广州市为例：1998.7.1前已经离退休的人员◆保持原养老金水平◆基础养老金＋个人帐户养老金 ＋过渡性养老金1998.7.1后参加工作的人员，退休后，每月将领到：◆基础养老金＋个人帐户养老金某女士1999年25岁时参加工作，缴费20年，预计2029年55岁时退休。假设退休时广州市在职人员平均工资为3000元/月，此女士个人帐户共积累了30年计12万元（按月缴费工资3000元累计）。问：其退休时每月约能领取多少养老金？举例：基础养老金：3000×20%=600元个人帐户养老金：12万/120=1000元退休时每月能领：1000+600=1600元仅为缴费工资的53%退休前出境定居或死亡一次性支付给个人或法定继承人个人帐户死亡给付金额：

最高12个月社平工资个人帐户余额一次性支付给法定继承人退休后死亡待遇中国老龄化程度中国养老保障面临的问题基本养老保险的隐性债务问题1、空帐规模迅速扩大，个人帐户实积累部分减少。这实际上是在用未来的基金风险减轻当前的基金压力；把现在失业的风险转移到今后养老的风险。2、财政被动支付各地养老金欠帐，补偿行为不规范。3、扩大覆盖面和提高征缴率的工作难度大。工伤保险由社会保障机构统一筹集工伤保险基金，对劳动者在工作中遭受事故和职业病伤害后进行医疗就治、职业康复以及因工死亡者供养直系亲属的基本生活提供经济补偿的一种社会保障制度。工伤保险的概念工伤保险的范围广东省行政区域内的所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、城镇个体经济组织。企业劳动者上述单位所属全部员工。

缴费基数：被保险人上一年月平均工资缴费比例：被保险人上一年月平均工资的0.5%-----1.5%

免征税、费工伤保险缴费缴费：企业按行业差别费率确定的标准，按月缴费，职工个人不用缴费。工伤保险费率行业费率（%）农、林牧、鱼0.2批发、零售、餐饮0.3邮电通信、社会服务0.4电力、煤气、水、金融、保险、房地产0.5烟草、服装、皮革、木材0.6食品、饮料、纺织、文教用品、电子0.7医药、化学纤维、塑料、仪器仪表0.8家具、造纸及纸制品、印刷、机械制造0.9金属制品1石油加工、化学原料、橡胶、非金属矿物1.1黑色金属冶炼、有色金属冶炼1.2交通运输设备制造、交通运输、仓储1.3武器弹药制造业1.4建筑业（建筑、安装、装修）1.5工伤保险的保险范围被保险人由于下列情况之一负伤、致残、死亡的，应认定为工伤：1、从事本单位日常生产工作；2、经本单位安排，从事与本单位有关的科学试验、发明创造和技术改进工作的；3、职业病；4、在工作时间内和区域内，由于不安全因素造成意外伤害，或由于工作紧张突发疾病造成死亡或者经第一次抢救治疗后全部丧失劳动能力的；5、因履行职责遭致人身伤害的；6、从事抢险救灾等公益活动的；7、因公、因战致残的军人到企业后旧病复发；8、公出遭受交通事故或其他意外事故的；9、在上下班的规定时间和必经路线上，发生无本人主要责任的道路交通机动车事故的。工伤或职业病保险待遇工伤医疗工伤津贴伤残待遇因工死亡待遇工伤医疗费用社会保险部门支付70%被保险人所在单位支付30%因工死亡待遇一次性工亡补助金（社保给付）丧葬补助金（社保给付）供养亲属抚恤金（社保给付）48-60个月社会平均工资6个月社会平均工资亲属