眼科学知识考点总结

..第二章眼科学基础第一节眼的组织与解剖眼球眼球前后径：出生：16㎜,3岁23㎜,成年24㎜。〔水平23.5㎜,垂直23㎜。〔一眼球壁：分为三层,由外向内分别为纤维膜、葡萄膜、视网膜。外层：角膜、巩膜、角膜缘、前房角。角膜：横径：11.5-12㎜,垂直径10.5-11㎜,角膜中央厚度0.5㎜,周边厚度1㎜。从前向后分为：上皮细胞层〔可再生、前弹力层〔不可再生、基质层〔瘢痕修复、后弹力层〔可再生、内皮细胞层〔瘢痕修复。巩膜：厚度各处不同,眼外肌附着处最薄0.3㎜,视神经周围及角膜缘处最厚1㎜。角膜缘：角膜和巩膜的移行区,解剖结构上是前房角及房水引流系统的部位,临床上是内眼手术切口的部位,组织学上是角膜干细胞的部位。前房角：位于角膜与虹膜连接处,是房水排出的主要通道,为眼科手术常用入口。中层：虹膜、睫状体、脉络膜。虹膜：为一圆盘状膜,中央为一个2.5-4㎜的瞳孔,由前面的基质层和后面的色素上皮层构成,瞳孔括约肌受副交感神经支配,司缩瞳作用,瞳孔开大机受交感神经支配,司散瞳作用。人眼球颜色由虹膜色素上皮层决定。睫状体：由睫状肌和睫状上皮组成,睫状肌由外纵、中放射、内环三组肌纤维构成,受副交感神经支配。脉络膜：有丰富的血管和黑色素细胞,外层为大血管层,中间为中血管层,内层为毛细血管层。内层：视网膜中心凹：位视网膜后极部一无血管凹陷区,临床称黄斑,含有丰富的黄色素,中央有一小凹,称中心小凹,临床称黄斑中心凹,是视觉最敏感部位。视盘：又称视乳头,是视神经、视网膜中央动脉和静脉进出眼球的部位。视网膜：由胚胎时期的视杯发育而来,视杯外层形成视网膜色素上皮层,视杯内层分化为视网膜神经感觉层,两者之间有一潜在间隙,临床上视网膜脱离即由此处分离。视网膜神经感觉层：由外向内分别是：视锥视杆层、外界膜、外核层、外丛状层、内核层、内丛状层、神经节细胞层、神经纤维层、内界膜。眼球内容物：包括房水、晶状体、玻璃体,与角膜共同称为眼的屈光介质。房水：为透明液体,前房0.2ml,后房0.06ml。晶状体：形如双凸透镜,直径9㎜,中央厚度4㎜。玻璃体：为透明的胶质体,占眼球内容积的4/5,约4.5ml。眼附属器眼眶视神经孔和视神经管：视神经孔位于眶尖部,直径4-6㎜,视神经管长4-9㎜,内有视神经、眼动脉及交感神经纤维通过。眶上裂：在眶上壁和眶外壁的分界处,长22㎜,与中颅窝想通,Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经和第Ⅴ脑神经第一支,眼上静脉和部分交感神经纤维通过。受损可出现眶上裂综合征。眶下裂：位于眶外壁和眶下壁之间,有第Ⅴ脑神经第二支、眶下神经及眶下静脉通过。眼睑：上睑、下睑、睑裂、睑缘。眼睑：从外向内依次为：皮肤层〔人体最薄柔皮肤、皮下组织层〔易水肿、肌层〔包括眼轮匝肌和上睑提肌、睑板层〔含有睑板腺,是全身最大的皮脂腺、结膜层。眼睑的血供：分为浅、深两个血管丛,分别来自颈外动脉的面动脉的分支和颈内动脉的眼动脉的分支,眼睑静脉没有静脉瓣,因此化脓性炎症容易引起海绵窦炎。结膜：睑结膜、球结膜、穹隆结膜。结膜充血：指睑动脉弓穿过睑板分布于睑结膜、穹隆结膜和距角结膜缘4㎜意外的球结膜,充血时称结膜充血。睫状充血：指睫状前动脉在角膜缘3-5㎜处分出细小分支组成角膜缘周围血管网并分布于球结膜,充血时称睫状充血。眼外肌：包括上、下、内、外直肌和上、下斜肌,四条直肌均起自总腱环。内、外直肌：使眼球内旋和外展。上、下直肌：使眼球上、下转动及内转内旋、内转外旋。上下斜肌：使眼球内、外旋及下转外转、上转外转。视路视神经：从视盘起至视交叉,全长约40㎜,分眼内段、眶内段、管内段和颅内段。眼内段：长1㎜,可分为神经纤维层、筛板前层、筛板和筛板后区,血供来自视网膜动脉和睫状后短动脉的分支。眶内段：长25㎜,血供来自眼动脉分支和视网膜中央动脉分支。管内段：长4-9㎜,血供来自眼动脉。颅内段：长4-7㎜,血供来自颈内动脉和眼动脉。视交叉：来自两眼视网膜的鼻侧纤维交叉,而来自颞侧的纤维不交叉。视束：来自下半部视网膜的神经纤维位于视束的外侧,来自上半部视网膜的神经纤维位于视束的内侧。眼部的血管和神经血管视网膜中央动脉〔CRA：主要供给视网膜内五层。睫状血管：睫状后短动脉〔主要供给视网膜外五层和脉络膜、睫状后长动脉〔供给脉络膜以及与睫状前动脉组成动脉环、睫状前动脉〔供给巩膜以及组成角膜缘血管网神经动眼神经：支配所有眼内肌、上睑提肌和除外直肌、上斜肌以外的眼外肌。滑车神经：支配上斜肌。展神经：支配外直肌。睫状神经节：眼内手术麻醉时阻断此神经节。〔注：房水循环途径：睫状体产生,进入后房,越过瞳孔到达前房,再从前房角的小梁网进入schlemn管,然后通过集液管和房水静脉,汇入巩膜表面的睫状前静脉,回流到血循环。另有少部分从房角的睫状带经由葡萄膜巩膜途径引流和通过虹膜表面隐窝吸收。眼睑病眼睑炎症睑腺炎睑腺炎是化脓性细菌侵入眼睑腺体引起的一种急性炎症,临床称为麦粒肿。病因：大多为葡萄球菌,金黄色葡萄球菌多见。临床表现：红、肿、热、痛等急性炎症表现,外睑腺炎：位于睑缘处,肿胀弥散,触诊疼痛剧烈有硬结,伴同侧耳前淋巴结肿大。内睑腺炎：局限于睑板腺内,肿胀局限,疼痛明显,触诊疼痛有硬结。睑腺炎发生后可形成黄色脓点。治疗：早期局部热敷,滴用抗生素滴眼液,脓肿形成后应切开排脓,外睑腺炎切口与睑缘平行,内睑腺炎切口与睑缘垂直,脓肿未形成不宜切开,更不能挤压,否则易导致眼睑蜂窝织炎。睑板腺囊肿睑板腺囊肿是特发性无菌性慢性肉芽肿性炎症,临床称霰粒肿。病因：炎症引起睑板腺出口阻塞,导致分泌物潴留而刺激周围组织。临床表现：病程缓慢,表现眼睑皮下圆形肿块,大小不一,与皮肤无粘连,触诊无压痛,肿块皮肤呈紫红色或灰红色。治疗：小而无症状的无需治疗,大者可以热敷或注射糖皮质激素,如不能消退则手术切除。〔注：复发者或老年患者应考虑睑板腺癌睑缘炎睑缘炎指睑缘表面、睫毛毛囊及其腺体组织的亚急性或慢性炎症。鳞屑性睑缘炎：由睑缘的皮脂溢出造成的慢性炎症。病因：卵圆皮屑芽孢菌感染,或使用伪劣化妆品。临床表现：睑缘充血、潮红,睫毛和睑缘表面附着上皮磷屑,有点状皮脂溢出,形成黄色蜡样分泌物,睫毛容易脱落,患者自觉眼痒、刺痛和烧灼感。治疗：去除诱因,用生理盐水或3%硼酸溶液清洁睑缘,涂抹抗生素软膏。溃疡性睑缘炎：睫毛毛囊及其附属腺体的慢性和亚急性化脓性炎症。病因：金黄色葡萄球菌感染,或鳞屑性睑缘炎转变而来。临床表现：眼痒、刺痛和烧灼感,睫毛根部有小脓包,睫毛易脱落形成秃睫。治疗：使用敏感抗菌药,去除诱因,生理盐水或3%硼酸溶液清洁睑缘,清除毛囊中的脓液。眦部睑缘炎病因：莫阿双杆菌感染,或维生素B2缺乏。临床表现：自觉眼痒、异物感和烧灼感,主要发生于外眦部,皮肤充血、肿胀,并有浸润糜烂。治疗：滴用0.25%-0.5%硫酸锌滴眼液,或服用维生素B2。病毒性睑皮炎单纯疱疹病毒性睑皮炎病因：单纯疱疹病毒I型感染,易复发临床表现：皮肤出现丘疹,成蔟出现,易形成水疱,周围有红晕,与三叉神经眶下支分布一致,下睑多见,眼部有刺痛、烧灼感,水疱易破,渗出黄色粘稠液体。治疗：保持眼部清洁,结膜囊内滴0.1%阿昔洛韦滴眼液,皮损处涂敷3%阿昔洛韦眼膏或0.5%碘苷眼膏。带状疱疹病毒性睑皮炎病因：由水痘-带状疱疹病毒感染三叉神经所致临床表现：有发热、全身不适等前驱表现,继而在病变区出现剧烈神经痛,患侧眼睑、前额皮肤和头皮潮红、肿胀,出现成蔟透明水疱,不越过睑和鼻的中心界限。治疗：适当休息,必要时给予镇痛剂和镇静剂,疱疹未破时无需用药,患处可涂敷3%阿昔洛韦眼膏或或0.5%碘苷眼膏,有继发感染可加用抗生素,结膜囊内滴0.1%阿昔洛韦滴眼液。接触性睑皮炎接触性睑皮炎是眼睑皮肤的过敏反应。病因：药物性皮炎最常见。临床表现：患者自觉眼痒和烧灼感,急性者眼睑突发红肿,皮肤出现丘疹、水疱或脓疱,伴有微黄粘稠渗液。治疗：停止接触致敏原,急性期用生理盐水或3%硼酸溶液冷敷,结膜囊内滴用糖皮质激素,全身使用抗组胺药,不宜包扎患处。眼睑肿瘤良性肿瘤眼睑血管瘤1、毛细血管瘤：最常见的眼睑血管瘤,由增生的毛细血管和内皮细胞组成,常在婴幼儿发生,部位表浅,呈鲜红色,因此称为"草莓痣",一般无刺激症状,应当与"火焰痣"相鉴别,后者又称葡萄酒色痣,呈紫色,由扩张的窦状血管组成。治疗方法首选长效糖皮质激素注射。恶性肿瘤基底细胞癌基底细胞癌是我国最常见的眼睑恶性肿瘤,多见于老年人,好发于下睑近内眦部,富含色素,质地坚硬,生长缓慢,无压痛。手术切除后需进行放射治疗。眼睑位置异常睑内翻睑内翻指睑缘向眼球方向卷曲的位置异常,常与倒睫同时存在。先天性睑内翻：多见于婴幼儿,因内眦赘皮、睑缘部轮匝肌过度发育或睑板发育不全引起。痉挛性睑内翻：多见于老年人,又称老年性睑内翻,因下睑缩肌无力,皮肤松弛所致。瘢痕性睑内翻：上下睑均可发生,因睑结膜及睑板瘢痕收缩所致,沙眼患者常见。治疗：先天性睑内翻可自愈,如果5岁后仍未自愈,则考虑手术治疗,痉挛性睑内翻可行肉毒杆菌毒素局部注射,瘢痕性睑内翻必须手术治疗。睑外翻睑外翻指睑缘向外翻转离开眼球,常合并睑裂闭合不全。瘢痕性睑外翻：眼睑皮肤面瘢痕性收缩所致。老年性睑外翻：由眼轮匝肌功能减弱,眼睑皮肤及外眦韧带松弛,是睑缘不能紧贴眼球,睑缘下坠所致。治疗：瘢痕性睑外翻必须手术治疗,游离植皮术为最常用方法,老年性睑外翻可行"Z"形皮瓣矫正,麻痹性睑外翻关键在治疗面瘫。眼睑闭合不全眼睑闭合不全又称兔眼,指上下睑不能完全闭合,导致眼球外露。病因：最常见原因为面神经麻痹所致,其次为瘢痕性睑外翻。临床表现：轻度只有下方球结膜暴露,因此结膜充血、干燥和肥厚,重度可因角膜暴露引起暴露性角膜炎,甚至溃疡。治疗：病因治疗,针刺疗法可治疗部分面神经麻痹,手术治疗瘢痕性睑外翻。上睑下垂上睑下垂指上睑提肌和米勒平滑肌功能不全所致。病因：先天性动眼神经核或上睑提肌发育不良,获得性动眼神经麻痹和上睑提肌损伤所致。临床表现：先天性常表现为双侧,伴有眼球上转障碍,眼睑皮肤平滑、薄且无皱纹,获得性动眼神经麻痹常伴有其他眼外肌麻痹,上睑提肌损伤史,交感神经损伤有Horner综合征,重症肌无力所致可有晨轻暮重特点,注射新斯的明后症状减轻。治疗：先天性以手术治疗为主,获得性先进行病因治疗,无效后考虑手术。泪器病：泪液分泌系统疾病泪腺炎急性泪腺炎：主要见于儿童,单侧发病,常并发麻疹、流行性腮腺炎或感冒。以金黄色葡萄球菌或淋病双球菌感染常见,表现为眶外上方局部肿胀、疼痛,上睑水肿呈"S"形,触诊疼痛有包块,结膜充血水肿,有粘性分泌物。常用抗生素药物,局部热敷,脓肿形成时应及时切开排脓。慢性泪腺炎：病程缓慢,多为双侧,主要因自身免疫反应所致,表现泪腺肿大,可伴上睑下垂,在外上眶可触及无痛性包块,治疗主要针对病因或原发病。泪腺肿瘤多形性腺瘤：又称混合瘤,包含双层腺管上皮及异常基质成分,有完整包膜。多见于年轻人,病程缓慢,表现为眼眶外上方无痛性包,CT扫描可确诊,主要经手术切除治疗。腺样囊腺癌：是泪腺最常见的恶性肿瘤,好发于女性,病程短,有明显疼痛及头痛,眶周和球结膜水肿,眼球突出或移位,常有复视和视力障碍,X线或CT扫描可确诊。主要以手术治疗和化疗为主。多形性腺癌：也成恶性混合瘤,发病率仅次于腺样囊性癌,病程短,生长快,有疼痛,CT扫描可确诊,主要以手术切除和放疗为主。泪腺脱垂泪腺脱垂指悬韧带松弛或断裂,泪腺脱出,进入颞侧眼睑皮下所致。病因：主要为老年人退行性改变所致,青年人见于眼睑松弛症。临床表现：眼睑外上方皮下肿块,质地柔软,易推动。治疗：泪腺复位术。泪液分泌异常泪液分泌过少：表现泪液缺少,泪膜异常,溶菌酶缺乏,导致干性角膜炎及干眼症,影响视力。先天性泪液分泌过少,见于Riley-Day综合征,表现为无泪、角膜知觉缺失和神经麻痹性角膜炎,最终发展成干性角结膜炎。干燥性角结膜炎,是一种自身免疫性疾病,严重者可出现睑球粘连,新生血管形成,影响视力。主要是对症治疗,局部治疗为主,滴用人工泪液,如玻璃酸钠和甲基纤维素等。泪液分泌过多：分为原发性和继发性,当面神经麻痹后,可出现进食时流泪,俗称"鳄鱼泪"。治疗以对因治疗。泪液排出系统疾病泪道阻塞或狭窄病因：泪小点外翻,泪小点异常,泪小管至鼻泪管的阻塞或狭窄。临床表现：主要症状为泪溢检查方法：荧光素钠燃料试验,泪道冲洗,泪道探通,影像学检查。治疗：婴儿泪溢可以按摩泪囊区,功能性泪溢可用硫酸锌及肾上腺素溶液滴眼,泪小点狭窄可用泪道探针治疗,睑外翻可对症治疗,泪小管狭窄可用泪道置管术,鼻泪管狭窄可用泪道疏通成形加置管术。泪囊炎急性泪囊炎：常见金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌继发感染所致,儿童常为流感嗜血杆菌感染所致。临床表现患眼充血、流泪,有脓性分泌物,泪囊去局部皮肤红肿、坚硬、疼痛、压痛明显。早起可局部热敷,全身或局部抗生素治疗,炎症期禁用泪道探通或泪道冲洗,以免感染扩散,脓肿形成则应切开排脓。慢性泪囊炎：常见于肺炎链球菌和白色链珠菌感染所致,较常见的泪囊病,多见于中老年女性,主要表现为泪溢,可见结膜充血,下睑皮肤出现湿疹,挤压泪囊有粘液脓性分泌物流出,在内眼手术前,必须首先治疗泪囊感染,治疗可用抗生素滴眼液,开通阻塞的鼻泪管是治疗的关键,常用手术是经鼻腔内镜下泪囊鼻腔吻合术,老年患者可实行泪囊摘除术。泪囊肿瘤乳头状瘤：最常见的良性肿瘤,生长缓慢,呈膨胀性生长,多有泪溢和泪道阻塞,边界清楚,包膜完整。手术切除治疗。鳞状细胞癌：最常见的恶性肿瘤,生长迅速,常向外侵犯可致眼球突出,边界不清,质脆、触之易出血。手术切除加放疗。眼表疾病眼表疾病泪液和泪膜泪膜：由外向内分为脂质层、水液层、黏蛋白层,泪液折射指数为1.336,结膜囊内泪液体积为6.0微升,角膜表面的体积为7.0微升,泪液中清蛋白占60%,免疫球蛋白一IgA为主,泪液pH值为7.35,正常为等渗性,渗透压为295-309,泪液中钾钠氯浓度高于血浆。泪膜功能：湿润及保护角膜和结膜上皮,填补上皮间不规则界面,保证角膜的光滑,抑制微生物生长,为角膜提供氧气和营养物质,调节角膜和结膜的功能。角膜上皮及角膜缘肝细胞角膜上皮损伤后,可以通过上皮细胞的增值、分化和迁移完全修复,主要来源于角膜缘肝细胞。角膜缘是分开角膜和结膜的独特结构,使结膜上皮不能向角膜内生长。眼表疾病的分类眼表鳞状上皮化生：表现病理性非角化上皮向角化上皮转化,结膜的鳞化还伴有杯状细胞的丧失。角膜上皮结膜化：表现结膜上皮侵入角膜代替正常的角膜上皮,在角膜上皮内出现杯状细胞。临床表现角膜上皮结膜化,是角膜缘干细胞功能障碍的特征性改变,角膜表面或深层新生血管生长,角膜上皮反复糜烂,持续性角膜溃疡,眼表面干燥,周边部纤维血管组织长入,假性胬肉形成。治疗：角膜缘上皮细胞移植或干细胞移植手术。干眼干眼又称角结膜干燥症,指泪液质或量的异常或泪膜稳定性下降,伴有眼部不适合眼表组织损害为特征的疾病。病因：泪液渗透压升高时主要机制,国际上分为泪液生成不足型和蒸发过强型两种,国内分为水液缺乏性、黏蛋白缺乏性、脂质缺乏性、泪液动力学异常性和混合性。诊断：泪河宽度正常值0.5-1.0㎜,≤0.35㎜则提示干眼,泪液分泌试验正常值为10-15ml/5min,当反复检查＜5ml/5min提示干眼,泪膜稳定性检查正常值为10-45s,＜10s为泪膜不稳定,眼表上皮活性染色正常的角膜上皮不染色,染为绿色表示角膜上皮缺损,泪液渗透压测量≥316提示有干眼。临床表现：常见症状为干涩感、异物感、烧灼感、畏光、视物模糊和视疲劳。形容为"眼不适",常见体征有球结膜血管扩张,球结膜增厚失去光泽,泪河变窄或中断,角膜上皮缺损区荧光素着染。治疗：泪液成分的替代治疗,以自家血清为最佳,或者人工泪液,使用毛果芸香碱、新斯的明等促进泪液分泌,抗炎与免疫治疗等。第七章结膜病第一节结膜炎总论结膜由球结膜、睑结膜和穹隆结膜三部分组成,组织学分为上皮层和黏膜下基质层,球结膜以复层鳞状上皮为主,睑结膜上皮为复层立方状,穹隆结膜上皮为柱状上皮。结膜富含神经和血管,最常见的疾病为结膜炎,其特征是血管扩张、渗出和细胞浸润。结膜炎病因：分为微生物性和非微生物性,最常见的是微生物感染,致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌等。结膜炎分类：根据病情快慢分为超级性、急性或亚急性、慢性结膜炎。通常以三周为界,小于三周为急性,超过三周为慢性。结膜炎常见体征：异物感、烧灼感、痒、畏光、流泪。结膜炎重要体征：结膜充血、结膜分泌物、乳头增生、滤泡形成、真膜和假膜、球结膜水肿、结膜下出血、结膜肉芽肿、结膜瘢痕、假性上睑下垂、耳前淋巴结肿大。结膜充血：特点是表层血管充血,以穹隆部明显,可随结膜机械性移动而移动,局部滴用肾上腺素后立刻消失。结膜分泌物：细菌性或衣原体感染可分泌脓性,过敏性感染可分泌粘稠丝状,病毒性感染可分泌水样或浆液性。乳头增生：多见于睑结膜,乳头小时呈天鹅绒样外观,乳头直径大于1㎜称巨乳头,乳头中心扩张的毛细血管呈轮辐样散开。滤泡形成：散在分布,直径为0.5-2㎜,滤泡中央无血管。〔位于下穹隆的滤泡诊断价值不大,位于上睑板则考虑衣原体、病毒感染的可能性真膜和假膜：真膜是严重炎症反应的产物,强行剥除后易出血,假膜是上皮表面的凝固物,去除后仍保持完整,腺病毒结膜炎是膜形成的最常见原因。球结膜水肿：血管扩张渗出液进入疏松的球结膜下组织所致,水肿严重时,球结膜可突出于睑裂之外。结膜下出血：常见于腺病毒和肠道病毒所致的流行性结膜炎,色鲜红,呈暗红色。结膜炎治疗：滴眼剂滴眼〔用敏感的抗菌药、眼膏涂眼、冲洗结膜囊〔生理盐水或3%硼酸水冲洗,勿流入健眼、全身治疗。细菌性结膜炎病因：超急性：淋病奈瑟菌最常见,其次脑膜炎奈瑟菌。急性或亚急性：流感嗜血杆菌最常见〔肺炎链球菌为"红眼病"致病菌。慢性：金黄色葡萄球菌最常见。临床表现：急性乳头状结膜炎伴有卡他性或粘液脓性渗出物是特征性表现,患者眼部刺激感和充血,期初分泌物呈浆液性,后变成粘液性及脓性。超急性细菌性结膜炎：由奈瑟菌属细菌引起,潜伏期短,病情进展迅速,结膜充血水肿伴大量脓性分泌物。可迅速引起角膜浑浊甚至角膜穿孔。成人主要通过生殖器-眼接触感染,新生儿主要通过产道感染。〔新生儿感染淋球菌性结膜炎后分泌物由浆液性很快变成脓性,脓液量多,不断从睑裂流出,故又称为"脓漏眼"急性或亚急性细菌性结膜炎：又称急性卡他性结膜炎,俗称"红眼病",最常见于肺炎链球菌感染所致,传染性强,多见于春秋季节。慢性细菌性结膜炎：常见于金黄色葡萄球菌和摩拉克菌感染,多见于鼻泪管阻塞或慢性泪囊炎患者,主要表现为眼痒、烧灼感、干涩感、眼刺痛及视疲劳,结膜轻度充血,可有乳头增生,分泌物呈粘液性或白色泡沫样。治疗：去除病因,抗感染治疗,切勿包扎患眼,成人可用滴眼剂,儿童则选择眼膏。局部治疗：当分泌物多时,可使用3%硼酸水货生理盐水冲洗结膜囊,局部使用抗生素,常用广谱氨基糖苷类或喹诺酮类药物,奈瑟菌性结膜炎可使用青霉素或头孢曲松钠肌注,青霉素过敏者可使用大观霉素,耐葡萄球菌性结膜炎可使用万古霉素滴眼剂。病毒性结膜炎腺病毒性结膜炎腺病毒角结膜炎主要表现为急性滤泡性结膜炎,常合并角膜病变。流行性角结膜炎流行性角结膜炎由腺病毒8、19、29和37型腺病毒引起的传染病。临床表现：起病急、症状重、双眼发病,主要症状有眼红、疼痛、畏光、伴有水样分泌物。角膜可出现弥散的斑点状上皮损害,耳前淋巴结肿大和压痛。治疗：局部冷敷和使用血管收缩剂,急性期使用抗病毒药物,出现严重的膜或假膜时可使用糖皮质激素。咽结膜热咽结膜热是由3、4和7型引起的急性滤泡性结膜炎伴上呼吸道感染和发热的病毒性结膜炎,多见于儿童和青少年。临床表现：前驱症状为全身乏力、发热,自觉流泪、眼红和咽痛,患者体征是眼部滤泡性结膜炎,耳前淋巴结肿大。流行性出血性结膜炎流行性出血性结膜炎是由70型肠道病毒引起的自限性传染病,又称"阿波罗11号结膜炎"临床表现：潜伏期短,常见症状有眼痛、畏光、异物感、流泪、结膜下出血、眼睑水肿,结膜下出血呈点状或片状,从上往下蔓延,多数有滤泡形成,伴有上皮角膜炎和耳前淋巴结肿大。衣原体性结膜炎沙眼沙眼是由沙眼衣原体感染所致,是导致盲目的疾病之一。临床表现：沙眼初期表现为滤泡性慢性结膜炎,逐渐进展到结膜瘢痕形成,急性期症状包括畏光、流泪、异物感,较多粘液和脓性粘液物,可出现眼睑红肿、结膜充血,乳头、滤泡增生及耳前淋巴结肿大。慢性期无明显不适,仅眼痒、异物感、干燥和烧灼感,有乳头和滤泡增生,并可出现垂帘状的角膜血管翳,结膜的病变被结缔组织取代,逐渐形成瘢痕,最早在上睑结膜的睑板下沟处,称之为Arlt线,渐成网状,以后变成白色的瘢痕,角膜滤泡发生瘢痕化改变临床称为Herbert小凹。〔沙眼性角膜血管翳及睑结膜瘢痕为沙眼的特有体征。国际分期：Ⅰ期：早期沙眼,上睑结膜出现未成熟的滤泡。Ⅱ期：沙眼活动期,Ⅱa期：滤泡增生,Ⅱb期：乳头增生。Ⅲ期：瘢痕形成〔同我国Ⅱ期Ⅳ期：非活动沙眼〔同我国Ⅲ期国内分期：Ⅰ期：〔进行活动期上睑结膜乳头与滤泡并存,有角膜血管翳。Ⅱ期：〔退行期逐渐形成瘢痕。Ⅲ期：〔完全瘢痕期上睑结膜病变完全由瘢痕取代。诊断：根据乳头、滤泡、上皮角膜炎、血管翳、角膜缘滤泡、Herbert小凹等特异性体征可诊断。WHO标准至少符合以下2条：上睑结膜5个以上滤泡；典型的睑结膜瘢痕；角膜缘滤泡或Herbert小凹；广泛的角膜血管翳。治疗：局部用0.1%利福平眼药水或0.5%新霉素眼药水滴眼,夜间使用红霉素类眼膏,急性期或严重的沙眼应全身应用抗生素治疗。免疫性结膜炎春季角结膜炎春季角结膜炎〔VKC又称春季卡他性结膜炎,季节性结膜炎,多见于20岁以下男性,主要影响儿童和青少年。临床表现：主要症状是眼部奇痒,晨轻夜重,伴有疼痛、异物感、烧灼感、流泪和粘液性分泌物增多。临床上把春季结膜炎分为睑结膜型、角结膜缘型和混合型。睑结膜型特点：睑结膜呈粉红色,上睑结膜巨大乳头呈铺路石样排列,乳头包含有毛细血管,乳头之间及其表面常有一层粘性乳白色分泌物,形成假膜,涂片镜检可见大量嗜酸性粒细胞。治疗：属于自限性疾病,主要对症治疗,可局部使用糖皮质激素。季节性过敏性结膜炎季节性过敏性结膜炎又称枯草热性结膜炎,是眼部过敏性疾病最常见类型,其致敏原主要是植物花粉,最常见的症状是眼痒,主要体征是结膜充血及非特异性睑结膜乳头增生。其他结膜病睑裂斑：是睑裂区角巩膜缘连接处水平性的、三角形或椭圆形、隆起的、灰黄色的球结膜结节。翼状胬肉：是一种向角膜表面生长的与结膜相连的纤维血管样组织,常发生与鼻侧的睑裂区。角膜病角膜炎症角膜炎总论角膜和巩膜一起构成眼球最外层的纤维膜,角膜从前往后依次为上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层和内皮层5层结构,上皮层覆盖一层泪膜。角膜是机体神经末梢分布密度最高的器官,角膜的总屈光力42.35D,角膜周边部含有大量的淋巴细胞因此易发生免疫性疾病,中央部易发生感染性疾病。角膜透明的原因：角膜无血管以及"脱水状态",角膜上皮细胞规则排列,角膜基质层的半脱水状态。角膜炎病因：感染源性以细菌感染占首位,内源性与自身免疫性疾病有关,局部蔓延等。角膜炎的病理：第一阶段为浸润期,第二阶段为溃疡形成期,第三阶段为炎症消退期,第四阶段为愈合期。〔角膜云翳：指在角膜炎症愈合期,浅层的瘢痕性浑浊薄如云雾状,通过浑浊部分仍能看清后面虹膜纹理称角膜云翳；角膜白斑：指在角膜炎症愈合期,浅层的瘢痕性浑浊很厚呈瓷白色,不能透见虹膜纹理称角膜白斑,若角膜瘢痕组织嵌有虹膜组织时可形成粘连性角膜白斑,提示角膜有穿孔史；角膜葡萄肿：指角膜白斑面积大且与虹膜广泛粘连,导致堵塞房角使眼压升高,使混杂有虹膜组织的角膜瘢痕膨出形成紫黑色隆起,称为角膜葡萄肿。临床表现：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛,合称为眼部刺激症状。治疗：控制感染,减轻炎症反应,促进溃疡愈合和减轻瘢痕形成。〔注：真菌性角膜炎禁用糖皮质激素感染性角膜炎细菌性角膜炎细菌性角膜炎常见于葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌感染引起的炎症。临床表现：起病急,眼部刺激症状,眼睑及球结膜水肿充血,早期变现为角膜上皮溃疡,可伴有前房积脓。革兰阳性球菌所致的溃疡变现为圆形或椭圆形局灶性脓肿,革兰阴性细菌所致的角膜炎变现为迅速发展的角膜液化坏死。治疗：革兰阳性菌感染首选头孢菌素,革兰阴性菌感染首选氨基糖苷类,联合应用头孢菌素和氟喹诺酮类可治疗威胁视力的角膜炎。真菌性角膜炎真菌性角膜炎常见丝状菌属〔曲霉菌属、镰孢菌属、弯孢菌属和念珠菌属感染,植物性外伤史丝状菌属感染的主要诱因。临床表现：多有植物性角膜外伤史或长期使用激素和抗生素病史,起病慢,刺激症状轻,伴视力障碍,角膜浸润灶呈白色或乳白色,表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观。治疗：两性霉素和那他霉素是首选药,联合用药方案：氟胞嘧啶和两性霉素B或氟康唑,利福平和两性霉素B。单纯疱疹病毒性角膜炎〔HSVHSV属于DNA病毒,多见于HSV-1型感染,是致盲性角膜病的主要原因,常潜伏在三叉神经节。临床表现：原发性单纯疱疹病毒感染：常见于幼儿,全身发热伴耳前淋巴结肿大,唇部或皮肤疱疹,多有自限性。复发性单纯疱疹病毒感染：上皮型角膜炎：最常见,继发于上皮损害的基质瘢痕,呈树枝状、地图状边缘性角膜溃疡,角膜知觉减退是特征性表现。营养性角膜病变：由溃疡引起的疤痕,呈持续性上皮缺损。基质性角膜炎：组织浸润坏死伴新生血管,角膜变薄伴有上皮角膜炎。角膜内皮炎：内皮功能受损,慢性水肿引起基质混浊,呈盘状、线状、弥漫性改变。治疗：抗病毒治疗,更昔洛韦为首选药。非感染性角膜炎暴露性角膜炎暴露性角膜眼是角膜直接暴露在空气中,引起干燥、上皮脱落继发感染的角膜炎症,常见于眼睑缺损、睑外翻等疾病。临床表现：病变多位于1/3的角膜,初期角膜、结膜上皮干燥,暴露的结膜充血、肥厚,后期有新生血管生成。治疗：去除暴露因素,保护上皮和维持眼的湿润。丝状角膜炎角膜表面出现由变性的上皮及粘液组成的丝状物称丝状角膜炎。临床表现：自觉有异物感、畏光、流泪,瞬目时加重,闭眼时症状减轻,角膜上可见卷曲的丝状物。治疗：主要针对病因治疗,去除丝状物后在结膜囊涂抹抗生素软膏。免疫性角膜炎蚕食性角膜炎是一种原发性、慢性、疼痛性角膜溃疡,位于角膜周边部,呈进行性发展。临床表现：剧烈眼痛、畏光、流泪及视力下降,角膜溃疡形成,愈合后有新生血管长入,出现周边部纤维血管膜样增殖。治疗：局部用糖皮质激素或胶原酶抑制剂滴眼,使用抗生素防止感染,适当补充维生素。术后可使用环孢素A或他克莫司预防复发。角膜变性与角膜营养不良角膜变性1、角膜老年环：指角膜周边部基质内的脂质沉着,主要沉积前、后弹力层的部位。2、带状角膜病变：主要累及前弹力层的表浅角膜钙化变性,常继发于慢性葡萄膜炎及各种原因引起的高钙血症,病轻微者可用依地酸二钠滴眼,重症者可刮去角膜上皮,用2.5%依地酸二钠清洗。3、边缘性角膜变性：指双侧性周边部角膜扩张病,基质层有大量的酸性粘多糖沉着,常以手术治疗。角膜营养不良上皮基底膜营养不良上皮基底膜营养不良也称地图-点状-指纹状营养不良,是最常见的前部角膜营养不良,可见基底膜异常增生并向上皮内突出。临床表现：自发性反复发作的眼痛、眼刺激症状及暂时性视力模糊,角膜中央上皮层及基底膜内可见灰白色小点或斑片、地图样线条。治疗：局部使用5%氯化钠眼药水和眼膏。颗粒状角膜基质营养不良颗粒状角膜基质营养不良是角膜基质营养不良的一种,可见角膜颗粒为玻璃样物质,用Masson三重染色呈鲜红色。临床表现：视力下降,角膜上皮糜烂时可出现眼红和畏光,角膜中央前弹力层可见灰白色点状浑浊,合成大小不等的不规则团块。Fuchs角膜内皮营养不良Fuchs角膜内皮营养不良是一种典型的角膜后部营养不良,以角膜内皮的进行性损害,最后发展为角膜内皮失代偿为特征。临床表现：多见于绝经期妇女,发展为大泡性角膜病变时出现疼痛、畏光及流泪。角膜软化症：由维生素A缺乏引起,可引起夜盲症、角膜干燥、溶解、坏死和穿孔,以黏连性角膜白斑或角膜葡萄肿告终。圆锥角膜：表现为局限性角膜圆锥样突起,伴突起区角膜基质变薄的先天性发育异常。临床表现：视力进行性下降,典型体征为角膜中央或旁中央锥形扩张,为圆形或卵圆形。用钴蓝光照明时,在圆锥底部可见泪液浸渍后铁质沉着形成的褐色Fleischer环。巩膜病巩膜总论巩膜为眼球壁最外层,质地坚韧,呈乳白色,巩膜前表面为球结膜,内表面为脉络膜,巩膜血管和神经少,损伤后修复缓慢,巩膜病以炎症最常见,其次为巩膜变性,巩膜病程长,反复发作,主要症状为疼痛、畏光、流泪。分类：表层巩膜炎和巩膜炎结节性表层巩膜炎：急性发病,以局限性充血性结节样隆起为特征,结节呈暗红色,圆形或椭圆形,可推动。单纯性表层巩膜炎：急性发病,可自然消退,病变部位巩膜表层和球结膜呈扇形局限性或弥漫性充血水肿,呈暗红色。〔注：表层巩膜炎和结膜炎鉴别点：结膜炎充血弥漫,多伴有分泌物,而巩膜炎多局限在角膜缘至直肌附着点的区域内,不累及睑结膜,充血血管呈放射状垂直从角膜缘向后延伸。巩膜炎前巩膜炎前巩膜炎病变位于赤道部前,眼部疼痛,有刺激症状,视力轻度下降,充血的巩膜血管走形紊乱,不可推动,深部血管扩张呈紫色,炎症消退后,巩膜被瘢痕组织代替变薄,显露葡萄膜颜色呈蓝色。弥漫性前巩膜炎：巩膜呈弥漫性充血,球结膜水肿。结节性前巩膜炎：局部巩膜呈紫红色充血,炎症浸润与肿胀形成结节样隆起,结节质硬,压痛,不能推动。坏死性前巩膜炎：破坏性大,引起视力损害,常并发白内障、青光眼,是全身血管性疾病发病的前兆。炎症消退后,巩膜呈灰蓝色。后巩膜炎后巩膜炎发生于赤道后方巩膜及视神经周围的一种疾病。临床表现：不同程度的眼痛和压痛,视力减退,可表现头痛甚至恐惧感,脉络膜视网膜皱褶和条纹,视盘和黄斑水肿,局限性隆起。治疗：对因治疗：抗生素。对症治疗：冷敷和人工泪液。抗炎治疗：糖皮质激素或免疫抑制剂。巩膜葡萄肿巩膜葡萄肿：指巩膜的先天性缺陷或病理损害使其变薄、抵抗力减弱,在眼内压作用下巩膜以及深层的葡萄膜向外扩张膨出,并显露出葡萄膜颜色而呈蓝黑色,称为巩膜葡萄肿。患者多伴视力障碍。晶状体病白内障白内障总论白内障是指晶状体透明度降低或颜色改变所导致的光学质量下降的退行性改变,是致盲的主要原因。按晶状体浑浊部位可分为皮质性、核性和囊膜下白内障。临床表现：视力下降是最明显、最重要的症状,对比敏感度下降,屈光改变,单眼复视或多视,眩光,色觉改变,视野缺损。〔注：核性近视：指核性白内障因晶状体屈光指数增加,晶状体屈光力增强,产生核性近视,原有老视减轻。晶状体核硬度分级标准：Ⅰ度：透明,无核,软性。Ⅱ度：核呈黄白色或黄色,软核。Ⅲ度：核成深黄色,中等硬度。Ⅳ度：核呈棕色或琥珀色,硬核。Ⅴ度：核呈棕褐色或黑色,极硬核。年龄相关性白内障年龄相关性白内障又称老年性白内障,是最常见类型。临床表现：老年性白内障分为：皮质性、核性及后囊下白内障。皮质性白内障：最常见的老年性白内障类型,典型的分为四期初发期：晶状体皮脂中有空泡和水隙形成,在晶状体周边前后皮质形成楔形浑浊,呈羽毛状,前后皮质的浑浊可在赤道部汇合,最后形成轮辐状浑浊,不影响视力。膨胀期：又称未成熟期,晶状体浑浊加重,呈灰白色,以斜照法检查时,投照侧虹膜在深层浑浊皮质上形成月形阴影,称虹膜投影,眼压增高可诱发青光眼急性发作,视力明显下降。成熟期：晶状体完全浑浊,呈乳白色,部分患者囊膜上可见钙化点,视力可降至手动或光感。过熟期：晶状体内水分持续丢失,体积缩小,囊膜内有白色斑点和胆固醇结晶形成,晶状体纤维分解液化,呈乳白色,棕黄色晶状体核沉于囊袋下方,可随体位移动,视力可以突然升高。核性白内障：发病早,进展缓慢,颜色逐渐加深而呈黄褐色、棕色、棕黑色甚至黑色,早期核屈光力增强,可出现核性近视,后期晶状体核严重浑浊,视力严重减退。后囊下白内障：指晶状体后囊膜下浅层皮质出现棕黄色浑浊,其中有许多小空泡和结晶样颗粒,外观似锅巴状,早期可出现视力障碍。治疗：手术治疗,白内障囊内摘除术,白内障囊外摘除术,超声乳化白内障吸除术,人工晶状体植入术。其它类型白内障先天性白内障：常见于儿童,是造成儿童失明和弱视的主要原因,常见于风疹病毒感染所致,一般在2岁左右施行人工晶状体植入术。代谢性白内障：指晶状体内葡萄糖增多,转化受阻,导致大量积聚,使晶状体渗透压升高,吸收水分肿胀变性,导致浑浊。常见于Ⅰ型青少年糖尿病患者。药物性白内障：常见于糖皮质激素、缩瞳剂、氯丙嗪、TNT等。后发性白内障：指白内障囊外摘除术后或晶状体外伤后,残留的皮质或晶状体上皮细胞增生,形成浑浊,称后发性白内障。是白内障囊外摘除术后常见并发症,可致视物变形和视力下降。术后常用糖皮质激素预防。青光眼青光眼总论青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病,是主要不可逆性致盲性疾病,病理性眼压升高是主要病因。正常人眼压平均值为16㎜Hg,双眼眼压差异≤4㎜Hg。眼压的决定因素：睫状突生成房水的速率；房水通过小梁网流出的阻力；上巩膜静脉压。〔注：高压眼征：指部分患者眼压已经超过正常值,但不出现视神经、视野损害,称高压眼征。青光眼分类：原发性青光眼：闭角型青光眼〔急性闭角型青光眼、慢性闭角型青光眼、开角型青光眼。继发性青光眼。先天性青光眼。原发性青光眼原发性闭角型青光眼原发性闭角型青光眼〔PACG是由于周边虹膜堵塞小梁网或与小梁网产生永久性粘连,房水流出受阻,引起眼压升高的疾病。急性闭角型青光眼急性闭角型青光眼是一种眼压急剧升高伴有相应症状和病理改变的疾病,多见于老年女性。临床表现：临床前期：前房浅、虹膜膨隆、房角狭窄,暗试验眼压明显升高。先兆期：表现一过性或反复多次的小发作,多在傍晚,突感雾视、虹视,可伴患侧额部疼痛或同侧鼻根酸胀。急性发作期：表现剧烈头痛、眼痛、畏光、流泪,视力严重减退,常降到指数或手动,可伴有恶心、呕吐。体征有眼睑水肿,混合性出血,角膜上皮水肿,患者有"虹视"主诉。间歇期：指小发作后自行缓解,房角重新开放,房水回流正常。慢性期：反复发作后,房角广泛粘连,小梁功能受损,眼压中度升高,眼底常见青光眼性视盘凹陷,并有视野缺损。绝对期：视神经严重破坏,视力已经降至无光感且无法挽救。〔注：暗室试验：为筛选原发性闭角型青光眼的一种激发试验,让受试者在暗室中静坐1小时后眼压升高≥8㎜Hg为阳性原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼〔POAG特点是眼压升高房角始终开放,房水外流受阻,组织学检查提示小梁网内皮细胞脱落或增生,小梁网增厚,网眼变窄或闭塞,导致眼压升高。临床表现：眼压升高、视盘改变〔视盘凹陷进行性扩大和加深；视盘上下方局限性盘沿变窄,垂直径C/D值增大；双眼凹陷不对称；视盘上或盘周浅表线状出血；视网膜神经纤维层缺损、视野缺损。治疗：闭角型青光眼：缩瞳剂〔1%-4%毛果芸香碱滴眼液、β-肾上腺能受体阻滞剂〔0.25%-0.5%噻吗洛尔,房室传导阻滞、窦房结病变、支气管哮喘患者禁用、高渗剂〔50%甘油或20%甘露醇、碳酸酐酶抑制剂〔乙酰唑胺。开角型青光眼：肾上腺能受体激动剂〔1%肾上腺素、前列腺素衍生物〔0.004%曲伏前列素继发性青光眼糖皮质激素性青光眼：长期滴用或全身应用糖皮质激素,一起眼压增高,导致青光眼。睫状环阻塞性青光眼：又称恶性青光眼,多见于眼手术后,主要为晶状体或玻璃体与水肿的睫状环相贴,后房的房水不能进入前房而积聚在玻璃体内或玻璃体后,导致晶状体-虹膜隔迁移,使整个前房变浅,房角关闭,引起青光眼。葡萄膜病玻璃体病视网膜病视网膜总论视网膜由胚胎时期的视杯发育而来,视杯外层形成视网膜色素上皮层,视杯内层分化为视网膜神经感觉层,两者之间有一潜在间隙,临床上视网膜脱离即由此处分离。视网膜神经感觉层：由外向内分别是：视锥视杆层、外界膜、外核层、外丛状层、内核层、内丛状层、神经节细胞层、神经纤维层、内界膜。视网膜血供：内五层由视网膜血管系统供应,外五层由脉络膜血管系统供应,黄斑中心凹无视网膜血管,其营养来自脉络膜供应。视网膜血管病视网膜动脉阻塞视网膜中央动脉阻塞病因：动脉粥样硬化、痉挛,动脉周围炎,外部压迫,栓子栓塞。临床表现：患眼视力突发无痛性丧失,瞳孔散大,直接对光反射消失,间接反射存在,眼底视网膜弥漫性浑浊水肿,呈苍白色,中心凹呈樱桃红,部分患者有睫状视网膜动脉供养乳斑束,呈舌形橘红色区。治疗：降低眼压,吸氧,使用血管扩张剂等,应用抗凝剂。视网膜分支动脉阻塞病因：常见栓子栓塞,来自于劲动脉粥样硬化的胆固醇栓子。临床表现：视力下降,阻塞动脉变细,受累动脉供血区视网膜呈灰白色