骨质疏松症的讲稿

防治骨质疏松

提高生活质量骨质疏松的诊断与治疗骨质疏松的认识骨质疏松的诊断骨质疏松的治疗骨质疏松的认识——古老而年轻的疾病

“什么生物出生时4条腿，长大后变成2条腿，老了又变3条腿？”传说公元前2620年有一头狮身女面有翼的怪物，让过路人猜此谜，凡猜不出者均被其杀死，如有谁能猜的出时，它就自杀。直到一个聪明年轻人猜出了谜底---“人”，

这头怪物随即变成一堆高20米、长73米的石像---狮身人面像，躺卧在在沙漠上，伴随着著名的吉萨金字塔，屹立至今。

这个4600多年前古希腊的传说可能是人类历史上最早描述骨质疏松的记载。如今，骨质疏松症正在困扰着2亿多中老年人。骨质疏松的认识——悄悄发生的流行病

人的寿命已大大延长，骨质疏松已成为严重影响中老年人生命质量的但又悄悄发生的流行病。

“木陈变朽，人老骨脆”。古人积千百年的经验认识了骨质疏松，但这个“变”字比较潜隐，使人早期毫不知晓。人们往往对视物模糊、华发变白等外在症状比较容易认识，对悄悄发生的骨质疏松认识不足。奇怪的反差：一方面骨质疏松症在人群中肆虐，呈极高的发病率，不断、大量地致人残废、死亡；而另一方面人们对此表现出惊人的麻木不仁，青年人认为与己无关，中老年人认为“木陈自然变朽，人老必然骨脆。”对此听之任之，随其发展，处于失防状态。骨质疏松的认识——骨骼

骨的外层硬而密形成皮质骨，骨的内层，由厚薄不一、间距不等的骨小梁相互交错排列，形成多孔、网状的松质骨。在长骨中，皮质骨占95%，松质骨占5%；在脊椎骨及长骨两端的骨骺部，皮质骨只占10-35%，其余为松质骨。

人体有206快骨头，它们的连接形成骨骼。骨组织的1/3为有机基质组成。胶原蛋白像一束束建房所用的“钢筋”条，而人体内钙的99%与磷结合成羟磷灰石小结晶就像“混凝土”一样附着沉积在这些“钢筋”条的空隙中构成既坚硬又有韧性的支架。骨质疏松脊柱变形的过程骨质疏松症的概念

骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。

骨质疏松症的发病原因中医学认为本病的发生、发展与“肾气”密切相关。肾为先天之本，主骨生髓，肾精的盛衰决定骨的生长，发育，强劲，衰弱的过程骨质疏松发生的原因

破骨细胞与成骨细胞

破骨细胞骨盐的溶解—溶骨作用成骨细胞骨盐的沉积—成骨作用

骨吸收（破骨细胞）>骨形成（成骨细胞）骨质疏松的分类原发性的骨质疏松绝经后骨质疏松症老年性骨质疏松症继发性的骨质疏松内分泌性药物性遗传性废用性营养性

特发性原因未明，可分为特发性青少年骨质疏松及特发性成年骨质疏松。儿童期骨量图中年期骨量图老年期骨量图骨质疏松的危险因素

骨质疏松麻烦的后果----骨折

骨质疏松症早期可无症状，当出现症状的时候往往已有较长历程，其中最主要的是腰被酸痛，还可出现驼背，身体矮小和浑身不适，但是往往因发生缓慢而不被重视。当骨量丢失到骨峰值的30%-50%的时候就可能会发生骨折。绝经后骨质疏松症的骨量减少主要发生在松质骨，特别是脊椎骨，因此易发生椎体压缩性骨折。老年性骨质疏松症，骨量减少既累及皮质骨又累及松质骨，故髋部为老年人最常见的骨折部位。

骨质疏松的诊断骨密度（BMD）测定

1单光子吸收法（SPA）

2双光子吸收法（DPA）

3定量CT（QCT）4双能X线吸收法（DXA）

5双能量X线骨矿质测量仪（DEXA）

6定量超声（QUS）

7超声诊断议X线检查血清、磷、碱性磷酸酶、尿钙、尿磷检查

双能X线（DEXA)骨密度测量------骨质疏松诊断的金标准

进入21世纪，中国人口已接近13亿，60岁以上的人群已达10%，这标志着我国已经开始进入老龄社会，骨质疏松迅猛增加，已构成严重的公共健康问题，骨质疏松被公认为无声无息的流行病。佛山中医院引进美国Hologic公司生产的最新一代双能X线骨密度测量仪是美国FDA通过，并允许用于测量骨密度和监控骨密度变化的高精密度仪器，用该种方法测出的BMD值，是世界卫生组织（WHO）确定的诊断骨质疏松的金标准，现已被医学界广泛采用。双能X线骨密度仪具有安全、准确、简便的特点。广泛运用于老年科、妇科、骨科、内分泌科等临床科室，对老年性骨质疏松、妇女绝经后骨质疏松；甲亢、甲旁亢、消化系统疾病、糖尿病、胶原系统疾病所导致的骨质疏松所引起的骨矿密度改变能提供精确的诊断。同时能监测各种骨质疏松的疗效和指导骨质疏松预防治疗用药。双能X线（DEXA)骨密度测量------骨质疏松诊断的金标准

测定健康人群的骨密度峰值及人体各部位肌肉、脂肪、骨骼含量和比例，了解人体骨强度，为骨质疏松临床诊断、治疗及科研提供了极大的便利。现设在佛山中医院门诊四楼骨密度检查室内的双能X线骨密度仪是美国Hologic公司最新生产的先进产品。骨质疏松的诊断X线检查当X线检查出明显的骨质疏松时，此时骨量至少已丢失30%—50%。骨质疏松在X线片上的表现可疑骨质疏松阶段轻度骨质疏松阶段中度骨质疏松阶段重度骨质疏松阶段骨质疏松症的诊断由于骨质疏松发病缓慢，对该病的早期诊断尚缺乏有效手段，其诊断主要依据以下几点：1.用生理年龄预诊法作初步诊断2.骨密度仪所检测的骨密度是骨质疏松症诊断的主要依据3.结合生化检查等手段鉴别，判断是原发性还是继发性骨质疏松，是绝经后还是老年性骨质疏松(表1)。表1男,女性骨质疏松的诊断要点指标女性骨质疏松男性骨质疏松分型主要I型II型命名绝经后骨质疏松老年性骨质疏松重新命名脊椎和前臂骨折髋骨骨折年龄50-70岁>70岁发病因素雌激素有关年龄增长有关的诸多因素骨结构改变骨小梁断裂骨小梁变细骨丢失率50岁以后快速丢失70岁以后短暂的快速丢失骨折部位椎体,桡骨远端主要髋部甲状旁腺功能降低亢进1,25(OH)2D3继发性降低原发性降低世界卫生组织骨质疏松症的诊断标准骨密度峰值减少1~2.5SD（标准差）者为骨密度减少；低于骨密度峰值2.5SD诊断为骨质疏松；低于骨密度峰值2.5SD，同时伴有脆性骨折，诊断为严重骨质疏松症。

一般低于青年人骨密度10%~15%就相当于一个SD中国骨质疏松症的诊断标准经会议讨论，参考WHO的标准，结合中国国情，以种族、性别、地区的峰值骨量（均值为M）为依据1M>-1.0SD正常；2M>-1.0SD~-2.0SD骨量减少；3M>-2.0SD骨质疏松症（根据诊治要求分轻中二级）；4M>-2.0SD伴一处或多处骨折，为严重骨质疏松症。骨质疏松症的鉴别诊断

一、骨软化症为骨有机基质增多，但矿物化发生障碍1、维生素D缺乏所致骨软化症则常有血钙、血磷低下，血碱性磷酸酶增高，尿钙、磷减少。2、肾性骨病变多见于肾小管病变，如同时有肾小球病变时，血磷可正常或偏高骨质疏松症的鉴别诊断二、骨髓瘤三、遗传性成骨不全症四、转移性癌性骨病变表2几种常见代谢性骨病的区别要点骨软化症骨质疏松全身性纤维性骨炎病史维生素D缺乏或日光照射不足胃肠道疾病脂肪痢肾脏病史经绝期或更年期②蛋白质或其他营养物质缺乏③长期使用皮质素④内分泌病血钙过高症状史肾结石史病理及X线所见骨基质明显增加②基质矿物化过程障碍

③骨骼多见变形如长骨弯曲，骨盆狭窄，骨骺端生长板增宽④后期有假骨折线(looser带)⑤常有骨膜下骨质吸收征

①单位体积骨小梁数目减少，但骨小梁钙化正常，可清晰可见②如无合并骨软化症一般无骨膜下骨质吸收征

①骨膜下骨质吸收，多见于手指骨外侧，牙槽骨板及颅骨后期呈囊性骨炎生化改变血钙、磷均低，血碱性磷酸酶增高，尿钙、磷均低下，可有肝、肾功能损害，血PTH升高血及尿生化基本无明显改变，血PTH基本正常血钙和碱性磷酸酶增高；血磷低下，尿钙增高；血PTH增高维生素D及钙剂治疗效果佳。肾性者用大量或其活化形式效果也好效果仅在营养不良所致者效果较明显不宜使用骨质疏松的治疗对因治疗：引起骨质疏松的原因很多，治疗骨质疏松首先要去除病因。特别是内分泌及代谢原因引起的骨质疏松。对症治疗：采取对症治疗，减轻骨质疏松引起的疼痛和不适。二、骨质疏松的治疗（中医篇）骨质疏松症起病缓慢，早期可无症状，患者大多因腰脊疼痛或并发骨折而就诊。根据“肾主骨”，脾肾为先后天之本的理论，临床多采用补肾健脾的方法，对并发骨折者，又有骨痿、瘀血之分，并可根据病情的要求，行中西医结合或手术等综合治疗。骨质疏松的治疗-辨证治疗骨质疏松症常见证型为肾阳虚损、肾阴亏损、脾虚血少、气滞血瘀；并发骨折者，以肾虚血瘀、肾虚骨痿证型多见。

（1）肾阳虚损主证：腰脊、膝关节等处冷痛，伸屈不利，形寒肢冷，肢体痿软，头目眩晕，精神萎倦，溲频清长，或小便不利，大便溏泻，舌淡胖苔薄，脉沉细无力。治法：温肾壮阳，强筋健骨。方药：右归丸。熟地黄24ｇ，山茱萸12ｇ，山药12ｇ，枸杞12ｇ，菟丝子12ｇ，炮附子12ｇ，杜仲12ｇ，肉桂(焗服)3ｇ，鹿角胶(烊化)15ｇ。方解：方用附子、肉桂、鹿角胶温补肾阳，填精补髓；杜仲、山茱萸、菟丝子补肾摄精；熟地、山药、枸杞、当归补益精血，滋阴以助阳。加减：阳衰甚者可加巴戟天12ｇ，淫羊藿15ｇ补肾壮阳；大便溏泻者减熟地24ｇ，当归12ｇ等滋润滑腻之品，加入党参18ｇ，白术12ｇ，苡仁30ｇ益气健脾，渗湿止泻；五更泄泻者，可合用四神丸6ｇ(补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣)以温脾暖肾，固肠止泻；小便不利加车前子12ｇ，茯苓12ｇ，泽泻15ｇ以渗湿利尿。

（2）肾阴亏损主证：腰脊酸痛，缠绵不已，动作迟缓，足痿无力，头目眩晕，耳鸣耳聋，失眠多梦，发脱齿摇，健忘恍惚，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，溲少便干，形体消瘦，舌红少津，脉细数。治法：滋补肾阴，填精补髓。方药：左归丸。熟地黄24ｇ，山茱萸12ｇ，菟丝子12ｇ，山药12ｇ，牛膝12ｇ，枸杞12ｇ，龟板胶(烊化)15ｇ，鹿角胶(烊化)15ｇ。方解：方中熟地、山药、枸杞滋养肾阴；山茱萸涩精敛汗；鹿角胶补阳，龟胶补阴，二者合用，于阳中求阴，起益精填髓之功；菟丝子配牛膝，强腰膝，健筋骨。加减：虚火较甚，潮热、口干、咽痛、脉数者，加知母12ｇ，黄柏12ｇ，地骨皮12ｇ，滋阴泻火；眩晕、耳鸣可加牡蛎30ｇ（先煎），磁石30ｇ（先煎）重镇潜阳；失眠者合用朱砂安神丸6ｇ(黄连、朱砂、生地黄、归身、炙甘草)降火安神；大便干结，生地12ｇ，麻仁12ｇ，当归12ｇ滋阴润肠通便。(3)脾虚血少主证：患处疼痛，神痿体倦，四肢乏力，形体羸弱，面色无华，头晕目眩，纳谷不馨，腹胀便溏，舌淡唇白，脉虚细无力。治法：健脾益气，调血养血。方药：加味四君子合四物汤。党参24ｇ，黄芪24ｇ，茯苓12ｇ，当归9ｇ，扁豆12ｇ，白芍15ｇ，川芎9ｇ，熟地黄15ｇ，白术12ｇ，炙甘草6ｇ。方解：方中人参、黄芪、白术、甘草益气健脾；茯苓、扁豆健脾化湿；四物汤养血调血，补而不滞。加减：胃脘胀满加陈皮6ｇ，砂仁6ｇ（后下）理气和胃；食积停滞，神曲12ｇ，麦芽12ｇ，山楂12ｇ，鸡内金12ｇ消食健胃；血虚甚者加制首乌15ｇ，枸杞子15ｇ，鸡血藤12ｇ补益精血。(4)气滞血瘀主证：周身骨节疼痛，日轻夜重，身倦乏力，面色晦暗，舌淡暗或有瘀斑、瘀点，脉沉细而涩。治法：活血祛瘀，理气止痛。方药：身痛逐瘀汤。秦艽9ｇ，川芎9ｇ，桃仁12ｇ，牛膝15ｇ，红花9ｇ，五灵脂12ｇ，当归15ｇ，羌活9ｇ，香附9ｇ，没药12ｇ，地龙12ｇ，炙甘草6ｇ。方解：方用当归、川芎、桃仁、红花、活血祛瘀；没药、五灵脂消肿定痛并增强祛瘀之力；香附行气以活血；牛膝引瘀血下行并强壮腰膝；秦艽、羌活、地龙通络宣痹治周身之疼痛；甘草调和诸药。加减：骨节痛以上肢为主，加用白芷12ｇ，桑枝12ｇ，姜黄12ｇ，威灵仙12ｇ，祛风止痛；下肢为甚，加独活12ｇ，防已12ｇ，萆薢祛湿通络；腰脊关节痛为甚者，加用杜仲15ｇ，桑寄生15ｇ，续断12ｇ，淫羊藿15ｇ，温补肾气；周身骨节痛加全蝎12ｇ，蜈蚣2条通络止痛。骨质疏松三大骨折脊柱（如椎体压缩性骨折）髋关节（如股骨颈骨折、粗隆骨折）手腕部（桡骨远端骨折）原因：这此部位承受压力较大，骨皮质相对薄弱。因手腕及髋关节在摔倒时直接接触地面，较易引起骨折。骨质疏松性骨折的治疗1）肾虚血瘀主证：伤处痛有定处，痛如锥剌，拒按，头目眩晕，心烦不眠，潮热盗汗，便秘或黑漆便，舌质淡暗有瘀斑，脉细涩。治法：益肾逐瘀。方药：六味地黄丸加减。熟地24g，山药15g，山茱萸15g，丹皮12g，茯苓12g，泽泻12g，土鳖虫15g，大黄9g，三七9g。方解：熟地滋补肾阴，山茱萸、山药滋补肝肾，辅助滋补肾中之阴；泽泻泻肾降浊，茯苓渗脾湿，丹皮泻肝火，补中寓泻，补而不腻；三七祛瘀消肿，活血定痛，大黄、士鳖虫破血逐瘀。加减：肿胀甚，木通12ｇ，泽兰12ｇ利水消肿；合并神经损伤者，黄芪30ｇ，威灵仙12ｇ，蜈蚣2条，地龙12ｇ补气活血，通经活络；大便秘结，腹胀满，大黄9ｇ后下，加枳实9ｇ通腑泻热。骨质疏松性骨折的治疗2）肾虚骨痿主证：骨折前或骨折后腰脊酸痛，骨折处及全身多处骨骼不同程度压痛，膝软无力，牙齿松动，头晕耳鸣，舌质淡无苔，脉沉细。治法：益肾壮骨。方药：肾气丸加减。炮附子12g，熟地24g，山茱萸12g，山药12g，茯苓12g，丹皮12g，牛膝12g，泽泻12g，三七9g，肉桂(焗服)3ｇ。方解：六味地黄丸滋补肾阴，肉桂、炮附子温补肾阳，三七、牛膝活血止痛，益肾壮骨。加减：若纳差，谷芽12ｇ，麦芽12ｇ，山楂12ｇ以健脾消食；便秘者，可加服麻子仁丸6ｇ或番泻叶(焗服)5ｇ。骨质疏松性骨折手法整复原则及要点整复、固定和功能锻炼是治疗骨折的三个基本步骤固定与运动相结合，骨与软组织并重，局部与整体兼顾，医疗措施与患者的主观能动性密切配合整复手法口诀：手摸心会，拔伸牵引，旋转屈伸，提按端挤，摇摆触碰，按摩推拿，夹挤分骨，折顶回旋。其他治疗-针灸针剌取穴：肾俞、太溪穴、志室、委中、腰阳关、足三里、内关。脾俞、肾俞、命门、大椎。(第一组)中脘、气海、天枢、足三里。(第二组)耳针：取内分泌、肾上腺、心、肝、肾、肺、脾、大肠、三焦等穴位交替用王不留行籽压穴。长期治疗才能收到良好效果。

其他治疗-按摩疗法摩保健：取穴合谷、内关、足三里、三阴交、涌泉等，可缓解骨质疏松症引起的疼痛，长期应用可收到较好的保健抗衰老效果。其他治疗-中药热敷防已、威灵仙、川乌、草乌、透骨草、续断、狗脊各100g，红花60g，川椒60g。共为细末，每次50~100g，醋调后装纱布袋，热敷于皮肤上，每次30分钟。其他治疗-光线疗法骨质疏松症的发生与日光照射量有非常密切的关系，光照可以使皮肤维生素D合成加强，促进骨代谢，增加骨矿含量，常采用日光浴或人工紫外线照射。对治疗骨质疏松有一定辅助作用。其他治疗-气功疗法练习太极拳、八段锦等动静结合的气功并持之以恒，可增加骨矿含量。西医治疗-药物治疗骨质疏松症的治疗以应用骨形成促进剂，抑制骨吸收的药物，以及骨形成的营养制剂为主。二、骨质疏松的治疗（西药）1.激素替代疗法激素替代疗法能缓解更年期综合征、减少骨质疏松的发生，但激素替代疗法已被美国国立卫生研究院（NIH）宣布停止使用这一疗法,英国紧随其后。研究者在一项为期一年的16600名患者跟踪调查中发现，与没有使用激素替代疗法的女性相比，使用者患中风和心脏病的几率分别增加了41%和29%，乳腺癌的几率增加了26%，因此认定这一疗法存在潜在的致病危险。二、骨质疏松的治疗（西药）2.双膦酸盐：它能抑制破骨细胞的骨吸收活性，降低骨转换率，主要用于骨质疏松的预防与治疗。新一代双膦酸盐不但能防止绝经后妇女的骨量丢失。还能帮助重建新骨或者补充已经丢失的骨量，从而逆转骨质疏松的进程。其中的阿仑膦酸钠是目前FDA批准预防和治疗骨质疏松症的唯一一种非激素性药物，也是第一个被批准为男性骨质疏松症的治疗药物。二、骨质疏松的治疗（西药）3.降钙素：

是一种激素，每个人体内都有。它能预防骨量丢失，对于骨折引起的疼痛有缓解作用。由于降钙素在胃内分解，所以必须经过注射或者鼻喷给药。副作用包括恶心、出汗和腹泻等。二、骨质疏松的治疗（西药）4.维生素D可促进肠道钙吸收，参与钙磷代谢调节，促进骨骼钙化，但恢复骨密度作用弱，单独治疗骨质疏松不能减少显著减少髋部骨折或全身骨折的发生率，多用于治疗骨质疏松症的辅助药物作用。另维C在肠道易与钙离子结合，有利于钙离子吸收。维A具有维持上皮细胞完整性及参与细胞代谢的作用外，还与骨骼的生长和发育有关。二、骨质疏松的治疗（西药）5.钙治剂钙在骨质疏松中的作用1.钙丢失大于摄入则骨骼脱钙2.肠钙、骨钙、血钙、尿钙是体内钙代谢的四个环节3.钙浓度与影响骨质代谢的激素有直接联系。

二、骨质疏松的治疗（西药）5.钙治剂人体每日需要补的钙量A3岁每日需70毫克B10岁时约150毫克C15岁时约400毫克D16岁后逐渐减少，相对平衡E成人相对平衡，约360-400mgF老年人约600mg以上。

二、骨质疏松的治疗（西药）5.钙治剂人体每日需要的钙量为1000-1500mg，多补则会出现“多钙症”，严重者出现肾脏等器官的钙化。钙做为骨质疏松治疗最基本的原料药，单独使用效果微弱。

骨质疏松症的治疗—西药

利维爱、降钙素和阿仑膦酸钠治疗骨质疏松的临床评价

实验说明南京鼓楼医院骨病中心分三组，每组100人按说明书方法服用时间一年

疼痛缓解速度利维爱（10天）固邦（7天）密钙息（5天）骨质疏松症的治疗—手术治疗严重复杂创伤，合并骨折、开放性骨折的处理，手法难以整复的骨折或合并有血管、神经损伤的骨折，则必须采用手术疗法骨质疏松症-经膳

归芪蒸鸡炙黄芪100g，当归20g，嫩母鸡1只(约1500g)，绍酒30g，味精3g，胡椒粉3g，精盐3g，葱姜各适量，全部用料洗净放锅内，加清水适量，文火煮2~3小时，调味即可，随量饮用。治疗脾虚血少之骨质疏松症，出现神痿体倦，四肢乏力，面色无华，头晕目眩，纳谷不馨，腹胀便溏等症。骨质疏松症-经膳

犬骨健髓粥健康黄犬骨一具(烘干疏脆为度)研成细末备用，取鲜胡萝卜500g，大豆、熟地黄、胡桃肉各100g，鹿茸片20g，鲜黄牛肉250g，再配以各种佐料，白酒40ml～50ml，清水适量。文火慢炖，直至成糊状，加入50g～100g犬骨粉，再炖20～30分钟，即可食用，每天一次。治疗肾虚骨痿之骨质疏松症，出现全身多处骨骼或关节不同程度疼痛，膝软无力，牙齿松动，头晕耳鸣等症。骨质疏松症-精神调理骨质疏松症患者保持积极、乐观的生活态度，能有效地延缓机体的衰老。参加力所能及的各项活动，如：气功、太极拳、跳老年迪斯科等，丰富生活内容，增强身体的抗病力，转变对疾病的认识，增强治疗疾病的信心。三、骨质疏松的预防一级预防：从儿童、青少年时期做起，增加峰值骨量。合理膳食结构：主食：以大米、面粉、杂粮为主。合理配食，粗细搭配。副食：多食用含钙量多的食物，如：鱼类、贝壳类、虾及虾皮、海带、鲜奶、奶制品、豆制品20—30岁是决定承认峰值骨量的最佳时期，中国营养协会推荐摄入的最佳钙量为800—1000mg/日。三、骨质疏松的预防不合理的因素和配餐不合理因素：低Ca+、vitD、高盐、动物蛋白过多或缺乏、吸烟、酗酒、过多的碳酸饮料、浓茶、哺乳期过长，都可使体内骨库的骨矿含量减少。不合理配餐：菠菜内含草酸、脂肪饮食中含脂肪酸易与牛奶、豆制品等其它食物中的钙结合形成不易吸收的草酸钙和脂肪酸钙，应避免同食；未发酵的面食中含有植物碳水化合物与其它食物中的钙、锌形成难被吸收的化合物，也应避免同食；煮牛奶应不断搅拌，防止钙盐沉积到锅底。总之，这一阶段的预防是人一生之中预防骨质疏松的最佳时期，好比在“骨骼银行”中存入最大量的