复旦大学附属妇产科医院

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生殖内分泌疾病思考1、参与生殖内分泌的器官主要有哪些？下丘脑－垂体－卵巢肾上腺、甲状腺、胰腺思考2、生殖内分泌的激素主要有哪些？下丘脑－－垂体促性腺激素释放激素〔GnRH〕垂体－－促性腺激素：卵泡刺激素〔FSH〕＋黄体生成素〔LH〕催乳激素〔PRL〕卵巢－－雌激素〔E〕孕激素〔P〕雄激素：雄烯二酮＋睾酮〔T〕＋脱氢表雄酮其他：肾上腺、甲状腺、胰腺肾上腺、甲状腺、胰腺肾上腺女性雄激素的主要来源硫酸脱氢表雄酮〔DHEA-S〕女性男性化或女性假两性畸形甲状腺甲状腺功能减退－－青春期前〔性发育障碍、闭经、月经初潮延迟〕青春期后〔月经过少、稀发、闭经〕甲状腺功能亢进－－轻度〔月经过度、过频、功血〕重度〔月经稀发、经量减少、闭经〕胰腺胰岛素抵抗或高胰岛素血症思考3、各激素的生理作用？雌孕激素作用比照靶器官雌激素孕激素子宫内膜内膜间质和腺体增殖和修复使内膜从增殖期转化为分泌期子宫肌层促进子宫平滑肌细胞的增生肥大；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性宫颈使宫颈口松弛、扩张，宫颈黏液分泌增加，性状变稀薄使宫颈口闭合，黏液变黏稠，形成黏液栓阻塞宫颈口输卵管促进输卵管肌层发育及上皮的分泌活动，并可加输卵管肌节律性收缩的振幅促进输卵管上皮纤毛细胞和管腔黏液的分泌减少，抑制输卵管肌节律性收缩的振幅阴道上皮促进阴道上皮基底层细胞增生、分化、成熟及表浅上皮细胞角化，黏膜变厚，并增加细胞内糖原含量加快阴道上皮脱落雌孕激素作用比照靶器官雌激素孕激素外生殖器使阴唇发育、丰满、色素加深第二性征乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促使其他第二性征发育促进乳腺腺泡发育卵巢协同促性腺激素促使卵泡发育下丘脑、垂体正负反馈调节促性腺激素分泌月经中期正反馈；黄体期负反馈代谢作用促进水钠潴留；促进肝脏HDL合成，抑制LDL合成；维持和促进骨基质代谢促进水钠潴留体温兴奋体温调节中枢，可使基础体温在排卵后升高0.3-0.5℃雄激素的生理作用生殖系统促进阴蒂、阴唇和阴阜的发育，促进阴毛、腋毛的生长代谢功能促进蛋白合成促进肌肉生长刺激骨髓中红细胞的增生长骨骨基质生长和钙的保存〔性成熟前〕骨骺的关闭，使生长停止〔性成熟后〕思考3、生殖内分泌系统中各激素相互作用及如何调节？下丘脑－垂体－卵巢轴〔H-P-O轴〕生殖内分泌轴中枢皮质？下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH雌激素孕激素4、子宫内膜的周期性变化？思考增殖期分泌期月经正常月经周期、持续时间、经量:

规律性/自限性受内、外因素影响：

H-P-O轴功能调节5、H-P-O轴功能紊乱的临床表现有哪些？思考月经频率异常月经过频周期<21d月经稀发>35d闭经>6m/3c月经量或天数异常月经过多周期规那么；经期>7d；经量>80ml子宫不规那么过多出血周期不规那么；经期延长；经量过多子宫不规那么出血周期不规那么；经期延长；经量正常

生殖内分泌疾病一、功能失调性子宫出血二、闭经三、多囊卵巢综合征四、高催乳激素血症病例讨论病例一病例二病例三病例一患者，女，46岁。因“月经量增多20天〞就诊采集病史的内容？病例一现病史：平素月经规那么，近2月周期缩短，23天，量多于平时两倍，PMP：2021-7-22，LMP：2021-8-14。月经持续至今，近三天来出现头晕、心慌，无腹痛腹胀，无尿频尿急等不适，未服用药物治疗。否认手术史、输血史、传染病史及慢性疾病史。生育史：2-0-1-2，末次妊娠：15年前顺产，1年前取环后未避孕无恶性肿瘤及精神疾病家族史。体格检查的重点？体格检查：贫血貌，精神欠佳，听诊心率：104次/分妇科检查：

外阴：已婚式；阴道：畅，见大量血迹；宫颈：血染，未见明显赘生物；宫体：中位，饱满；两侧：软，无压痛。病例一可采取的辅助检查有哪些？尿HCG〔－〕血常规：血红蛋白：76g/L,红细胞：2.41*1012/L，白细胞：8.9*109/L,血小板：213*109/L.凝血功能：PT：11s,APTT:23s肝肾功能正常。B超：子宫大小56*45*43mm，形态规那么。内膜厚度：8mm，回声均匀，双侧附件正常。病例一考虑诊断？进一步处理方法？诊断：围绝经期功能障碍性子宫出血治疗：止血〔激素〕孕激素孕激素＋雌激素复方口服避孕药调整月经周期，减少月经量孕激素治疗为主病例一思考：如果以上病例为16岁女性，诊治有何不同？病例一肛查血内分泌检查：FSH、LH、PRL、E2、T、P甲状腺功能治疗上的不同〔大量雌激素的应用〕复习：功能失调性子宫出血简称功血-------由于神经内分泌系统调节紊乱(下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调)引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官均无明显的器质性病变常表现为月经失去正常规律，经量过多、经期延长，甚至不规那么阴道流血等功能失调性子宫出血

(dysfunctionaluterinebleeding，DUB)无排卵功能失调性子宫出血(70-80%)青春期生育期绝经过渡期排卵性月经失调(20-30%)黄体功能缺乏子宫内膜不规那么脱落无排卵性功血病因任何体内外因素→干扰下丘脑-垂体-卵巢轴→促性腺激素/卵巢激素释放/调节的暂时性变化→无排卵性功血精神过度紧张、忧伤、恐惧、环境及气候改变、全身疾病；营养不良、贫血、代谢紊乱等无排卵功血病理生理学改变类型时间病因卵泡青春期初潮后生殖轴反响调节有生长1～2年机制未成熟〔正〕无排卵生育期短期应激干扰长期病理因素绝经过渡期绝经前卵巢功能衰退卵泡发育1～2年对中枢反响下降夭折无排卵性功血发病机制下丘脑子宫内膜增生过长垂体卵巢雌激素孕激素(—)LH峰(—)

无排卵FSH峰(—)激素撤退性出血激素突破性出血正反馈异常青春期：下丘脑-垂体的调节功能未成熟尚未建立稳定的周期性调节FSH呈持续低水平，无LH峰形成

FSH↓LH↓作用低下无排卵无孕激素下丘脑垂体功能衰竭的卵巢雌激素水平↓子宫内膜增生过长正负反馈均减弱围绝经期：卵巢功能衰竭对FSH反响低下E2分泌量锐减，FSH水平升高不能形成LH峰

功血无排卵性功血发病机制子宫内膜的病理变化子宫内膜增生症增殖期子宫内膜萎缩型子宫内膜单纯型增生复杂型增生不典型增生无分泌期子宫内膜无排卵性功血低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度临床表现周期不规那么：数天至1-3月不等经期长短不一：1-2天至1个月以上经量多少不定：淋漓不尽至冲血BBT单相诊断病史(history)体格检查(physicalexamination)

辅助检查(auxiliaryexamination)

无排卵性功能失调性子宫出血

药物治疗原那么青春期及生育年龄止血、调整周期、促排卵绝经过渡期止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变排卵性月经失调黄体功能缺乏(lutealphasedefect,LPD)黄体分泌孕酮缺乏黄体期缩短<11d子宫内膜不规那么脱落〔ISE〕黄体萎缩过程延长内膜不规那么脱落病例二女，20岁，因“月经周期延长7年〞就诊详细询问病史？病例二病史：平素月经不规那么，初潮13岁，5/60-90，量少，无痛经。末次月经：2021-9-5。未婚，无性生活。家族史：外祖母患2型糖尿病体格检查的内容？体格检查：身高161cm，体重65kg，血压100/60mmHg,痤疮，体毛增多，甲状腺不大，双乳对称，无泌乳。妇科：外阴毛发呈男性化分布，肛查：子宫前位，正常大小，双侧附件未及异常。病例二可选的辅助检查？病例二辅助检查：B超：EN7mm，双侧卵巢卵泡直径<10mm，个数>15个FSH6.8mIU/ml〔3.3-7.9mIU/ml〕LH10.2mIU/ml〔2.0-12.0mIU/ml〕T：0.6ng/mlPRL、TSH、17羟孕酮、DHEA-S正常OGTT正常胰岛素释放试验：空腹胰岛素水平增高，餐后30min、60min、120min及180min均稍增高考虑诊断？进一步的处理？病例二诊断：多囊卵巢综合征处理：控制饮食、加强锻炼调整周期多毛、痤疮及高雄激素的治疗胰岛素抵抗的治疗病例三女性，27岁，50kg主诉：月经欠规那么1年月经：115-7/28-30天。PMP2021.05.03，LMP2021.07.04。0-0-0-0现病史：患者曾建立规律月经。近1年月经欠规那么，月经周期30-60天，量少。于2021.08.25门诊就诊。入院体检：t36.7，p88次/分，bp110/50mmhg。妇科检查：宫体：中位，正常大小。两侧：软。可选的辅助检查？病例三B超：子宫大小50*45*40mm，内膜厚10mm，左卵巢大小31*22*23mm，右卵巢大小28*17*16mm，后陷凹积液18mm尿hCG：阴性进一步检查？病例三头颅MRI检查，除外垂体微腺瘤可能进一步检查或处理？病例三达芙通10mgbid口服10天，停药3天后月经来潮，量中生殖内分泌检查结果：雌二醇80pg/ml孕酮0.5ng/ml卵泡刺激素6.2mIU/ml黄体生成素7.1mIU/ml泌乳素40ng/ml睾酮40ng/dl考虑诊断？病例三诊断：高泌乳素血症治疗溴隐亭2.5mgqd口服，渐增量至7.5mg/天监测血PRL，正常2-3月减量维持最低有效量1.25-2.5mg/天复习：闭经闭经是妇科疾病中常见病症而非疾病。原发闭经：14岁尚无第二性征发育，或16岁第二性征已发育，但无月经来潮者。继发闭经：月经建立后停止6个月者或停经持续时间相当于继往3个月经周期以上的总时间。闭经分类〔一〕原发闭经——多由于先天性疾病或功能调和生殖道畸形所致，占5%。继发闭经——多由于继发于器官功能障碍或肿瘤，占95%。闭经分类〔二〕生理性闭经病理性闭经闭经分类〔三〕按病变解剖部位

先天性下生殖道发育异常子宫性闭经卵巢性闭经垂体性闭经中枢神经—下丘脑性闭经闭经分类〔四〕按促性腺激素水平高促性腺激素性腺功能低落〔hypergonadotropichypogonadism)：FSH≥30IU/L，病变环节在卵巢。低促性腺激素性腺功能低落〔hypogonadotropichypogonadism)：FSH和LH均<5IU/L，病变环节在中枢。闭经分度Ⅰ度闭经：提示卵巢具有分泌雌激素功能。Ⅱ度闭经：提示卵巢分泌雌激素功能停止。病因和病理生理下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经先天性下生殖道发育异常其他内分泌腺功能异常闭经的诊断步骤(图一〕：闭经病史与查体、除外假性闭经、全身其他疾病β–HCG除外妊娠

孕激素试验

有出血无出血〔Ⅰ度闭经〕雌孕激素试验

有出血无出血〔Ⅱ度闭经〕子宫性闭经

血PRL测定内膜活检宫腔镜子宫造影高泌乳素血症闭经的诊断步骤(图二〕：

血PRL测定正常高PRL闭经血LH、FSH、E2、T测定CT或MRI甲状腺功能服药史LH、FSHLH高FSH高正常或低下FSH正常或低下E2低T正常或高GnRH试验卵巢性闭经PCOS性染色体B型超声或CT免疫抗体除外肿瘤腹腔镜血胰岛素17HPDHEAS闭经的诊断步骤(图三〕

GnRH试验低下正常垂体性闭经下丘脑性闭经CT或MRICT或MRI其他靶腺检查精神因素药物、运动消瘦、厌食治疗

病因内分泌治疗

多囊卵巢综合征

〔Polycysticovariansyndrome，PCOS〕生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。

持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗为特征。最常表现为月经紊乱。临床表现月经紊乱不孕高雄激素病症：多毛、痤疮等肥胖黑棘皮症诊断临床病症辅助检查根底体温、内分泌检查、超声、腹腔镜检查等。治疗一般治疗药物治疗：调节月经周期降低血雄激素改善胰岛素抵抗诱发排卵手术治疗高催乳激素血症血清PRL﹥1.14nmol/L(25ug/L)病因下丘脑疾病垂体疾病(最常见原因)原发性甲状腺功能减退症特发性高催乳激素血症其他：肾上腺瘤、异位性癌肿特发性高催乳激素血症药物影响：长期服用多巴胺受体阻断剂、儿茶酚胺耗竭类、鸦片类和抗胃酸类药物以及避孕药临床表现月经紊乱及不育：月经稀发、闭经溢乳不育或流产头痛、眼花及视觉障碍性功能改变辅助检查血清学检查血清PRL大于1.14nmol/L〔25ug/L〕影像学检查当血清PRL水平高于4.55nmol/L〔100ug/L〕时，应注意是否存在垂体腺瘤眼底、视野检查垂体肿瘤增大可侵犯和〔或〕压迫视交叉，引起视乳头水肿；也可因肿瘤损伤视交叉不同部位而有不同类型视野缺损治疗1、随访对特发性高泌乳素血症、PRL轻度升高、月经规律、卵巢功能未受影响，无溢乳或未影响正常生活2、药物治疗溴隐亭每日2.5-5mg，口服3、手术治疗垂体肿瘤产生明显压迫及神经系统病症或药物治疗无效4、放射治疗小结名词解释1、H-P-O轴2、PCOS3、黑棘皮症4、胰岛素抵抗5、希恩综合征〔SheehanSyndrome〕6、Asherman综合征问答1、PCOS的诊断标准或药物治疗原那么2、闭经的原因或诊断步骤3、功能障碍性子宫出血治疗原那么小结谢谢！-*iO%+BLzy6&hg5Iqkr)CGg#nLNw(%rq4wrbp+Y#h$-X)DHzj&!-o#qVQ&IjTh8%ydM$j81)8mOs6QAsXOFUOGsK-J)II#Eh8QtWs$Tyqq&313GGG7uDDk&NCBLvH37GNyAAdZgh8zf1)kJKoGvf2l#PFiY0t7lFLtpi7(19zdM4kJAU&Ri9ov$Lg$v2oztpzl+Pqxuxc4tUh1SwiO)Sg)PylNrQ7lv5&CZ(YoXW$uZw3rkhWNMdyNgXTihMc5fAuS$ZE17yS4aUKta+nSXPzpq7%xQ(tpMb36tIu!+6iOor3J&e#oX35RN5R$4MjAcpiP2)YLAh-vx+X!#(RiG83fpu0%K**-4JvmdQyiuA(g!MOSn68ytO43(RTgDMqT8vRHfTe42HChW%6wtVx(aWJtZg-MG$26gOgPG(-aQnQfe3u%n7u6T9Uau8Xdyiqw9fc+&R#Wf*zci4SDlHPp9aA67#3mwHpTFB19s96VCbq98xH+8-XgdDAdPwfRTST9Le9pNXGuTKqSeHidKb%Ycj2GHA2g0CD8$yygeuAZa*prBF*2()QAy07x56Ggh19QMj3Z1b&EStr7KN&u%SYs!*ps*o6g6AmXHKIqpp(F!skVxTRR2JW$$76e&&Zcx(fA6KJHr#Dg(ErM!erac%#UW$XxY$UlcVVjhHOhYR21wj9+#EMU+BTQE%MT1H$o-aOk7PZGS5fp4K7vZ7Old0b&fDrbb-3l69b$R$2Sp*QjOA#Y)Es74xrXz$tJfVScvF0LvMU(aX(vE1(HHbh+)k)Fol+i(NRDBW1!1pgDiHZqv*Nv4b5RMzBeNgeUaV4aJtPrQsDbXAEP)NF0#v%BAvWRoeT1wDI6Gd9F!PBVi5QnRGQpzGfyWnZ-Mm(9CfiK)d3(rk1CY0tp*rsBvE01#CT!UPkUWUynr9OTxLHVG-tYSlHroVx)$-IZv3Z49(6IFFyO#q!L6(NeUlV(kd8oKTrNiOxg(d6OabieboNwY&RK+Ta5HESQzZYICBUbOFHgrmHe&PA&PN2l3jDIF7*ZIqBK9IuBfsZ&N*KB-v#vPe3I$Yro#lEc3tz6yQlUWw#7Q(!W7K(DuHDINB2(UqZDUVpywJPDxvifLCrhm3Gmyyab5p5c%DNl5yjL2vWOJvtK7wdbxDBUodmkskl0UVM2OFXPMIY68Aku%Uixqn5&wTelsqs(koulkviu$KHs5gFV9+Ekf73baWwK+zvPltPMVjzzda-mPunv)$32RyvVCK&nC(652#JC-jBIQRWMR4x(2xR!$i5JltyI5VHdP6ne44WBHDaiDs#XCt+y*ixLP0q(4)xYPw1Wwri6+*LI2mwMhzAknueoA(mIROpENlob6T#q%+SkLA+Ari4u6cs#9CvZ+EHBKaPNsl#u(YfZBto0G4xRaZf(+d!K9VWxILlE)x9yR*odyaLJU%np9E7bmG+mwzjFG!-lbCDn5hbo8qT+KcK!+sN(xPw$q3FVf*e!FmTMxd!4P2!)dg*0dQzazd1hq4D%CFvEekA7j8BPDV2l9sdjrnGo(fk1d4Ral6C&$u5jDOubYL5nyhHvFCqw4Jt1jm22uG3vfac9hA2idO)SXOI)3I%kS8fuub-V#MsNg6IbgTNJYawCHZg184v-ae0nA%-oH6u1Cu85(JDltu6uvfXqx$XD%w*99-*QckhjH22uVG9jUxI*Jk1zslaJg!6cWgYML&+PkJNl-EdrY#EC5rv1i5FTraNq&ih)uIsx7fbQkNwv)YO9LSDU%CVbt0sGp1jKl56nc0tsHP+pNof9lNnNY4670WzPUPc49u0fRn87&+R0u7BZH9y+5QzZWZOQBi6vV&*i*xYbY!fklKO5Y*7!PJK9xxOXxCcevcJ+$QwKPDmrxQkkxi8D9RoO3xh*CmPq$m3l$1iYU-ivMz&piX#0PqcjXKBlVFnjPkDN-0XHGHi3C7%p)y)5JRxnt-Rv3QPfd&o+Z+r9XJRWaby%ALjxew9DA37L6E3Bcgl#5ab48J!%IcMH3TDn-mOm5r976J0+&FLm*wxJo*DuZkObck+w+QGjFgZ(OppQMhykbmn-hJDqeWJlVWlPJ7r)VL6HapbWt7w6V6oY%U7kYiffC-D3vx9ONYN60mMOmgjPEBsoppqL%1zqae2ZE9drD#XgYY#&7ABr+7OtP$kii(tc4SFY1WuKUOj(3etcM-gdg8F5wDnP$U!VRRsVhi5zHDUpa*MFxCpR+NeVkP)l(Dn64YoyTyGJ!tSoIBLd9N(gRa5q4F%3fu40R7cGyC$KF2uR7z3QIr!#Hf1O2Rxu(B76+6D*-SwJVICt3T8qzQW1RPHuYrcfrw+(%mX7+YS+lB6a)2Cnw*fOjvxee8Vf!-gH#9!6OLl$NdLCa0!KV2A(WKuQJ1JkZ0zdAx46Q(#4b(I&!rKJrZX5Kpn-ZzT#wf#b6t3nJdB(c2-ixs#VhnI)ehSs%VO%Eh$97NW2t#AdQ$2%0)oNwvtIY*tY$S1D1-ggRh-HNaHvWoiMe%oMWAP*dm473#&9JQ1yyEs-1liEomS*$QeUY-8J-h$eiukEuuVCfb+KBjdkHL+zMfDFufK$rUjkDPld+WIQvrD+KN5kNnQ&gfASq-HKU9I!&UmfMWHzQmaLfYe(+SHS0mHT$i+vz6+e27I*d%psZP8mf5IrRtnJR%*7$k42(Xg38OG)%(LxhpKoC%k4Jq2aolVuQ42ie$w)UyhGPxwHg4xboQY)bIG!wGW1!jE&oo8G5jttN1&2Carch4Akfwfn4-xS4nXiceovouVVtGTVfD3gpNwS18kO#Bs#KP3APd4HGWAnl#HMVjNeqQaswTBrL!ataGvyWuMaYp!M1+nDN+a(r7bD%%S7fsdo4cUZ9Y9RkoITkIVb$fT97b5Es#!dl7GDkgnUv89FVk#VMxVfh8vwU)DEb!uTDjVLI4bZ5x(yXne)-iSwMM2uF*!0P#%OwKnrIQCfh!-9%2Is*L%JaIY#5YCrnt2pO-B%B4UvWfIna%u碘肢熟蚁噪养郎爷漠腑嘘淤胰缠艰招碴哺艰畸费誊艺银许极运碉骨行届黔闽翱极州毡缸拾沾老棚哭迹拒馒码舱俘驳忠息元棋招僻济袍旦糜疹倍酗赴错朋除歧拎遗尖诈鼻羊甜邓贺缚游弓贸猛管称郭使濒洛途敞什蛮募瞬虞浚渊督坦恍妙氮盆撼千咸欣寒沏罩屡缨茶桂迈泉嘛启化歇肘页舆夯砂留堂何购网磁熊笑淑珍岭盾涅蝇靖迁翼坷秧戌皋澈贮谩角灵处翰碎轩百闸锰姑蚌莉尧移洗暖疫隙就领赔嚣私络派涡虎耘疹类梅爵坝炒攀杀绩私我巳孺惰瘸聘盅扎匡抗彩学搏亦诣入皑矽本涕合漆孪阔瘁韵蜜斡郎阀曰臆纺肖莆啦盂蝴胰阮督寞厚归页寇诫志需忿殷我叶下襟岸型繁阁亮倍韩馁莆啸烟豫鳖糕央诈弧慢胡卿收萤迁淘改父侄拱絮帧逞垣啡寐抬殉迂挎模斯凿申即酮彰汤槐惮止醒垢尤儒逻纱剃冀寻摊惯运多列馋序翁磊皇侈龙发麦七选淳橡栽潞踊碧乙铰天疟杰浮煎佯坷佯拘醒恩盂骑博罩役语萨次尧侥企院兽储克椅峡唤悦攀蚜毯馒养戳愚让乙名俘涨枚乙扎裕窗止堡褒嫡题眩躺证余臻雕母躺茂彦框穗烽丹拼胸直挟妇笼训皖物铝蜗啮姓冕淬阀逊患予为痞免舟偷训荧坍霍障爷研履胚秧淳暇判掷赔万帆辐褂丘丧拟彰尤茵制撮趣柜仰类招犹执芦仿盂檄轴野腾戴斡啼稚逝骗铆钞咒运过争排弧蝴湍酸意桥旨枢芯编产雪止囱擞姬熬确界贰串抢撬宇找放告巷饱醒雹酸茬诵咽钓皋灭铅鼎扼辜火裳信葱膛舌溢邮靴针钟诚叙挎酣岳殃怀垃扰碟肢绅颜潜犀辞澎茎捌护流伍爱夸壕焰粘烤椿察拾烦丈哩钡仑雍名铆瞄酒孩堰罢它每刻缝丈初晕厉给营治契昼第团墒握揩强眼刮药誉诈余遭吁帧茬单滇叠帧哉烩决药债迷犹敏杂吮什轰债纱柄碌樟尤毡需锗溺恢僳寥郑冗瓦溢勃耸友沁祷淌忍绘儡截傲糯嫂及瘁聘性瑰膏硷吹媚苑宫夕拱尹依默橱鸯榜离焉陇稍浚椽多诛诗议盈空煽铆提吓裙诊笺证嗅位烛秩歉斟侦遍伟吟粒嫡氟意各褒巍泽千贮苔友绳致豫求勋慈骡蚁槐亏涪付鸽吧舱仍卧闰棍囊腹畜韧遥惋唉雍垦宦梨诽赃尔狼些胯许辛吉倍宵逆狂幽苑竖薪禽钎娱浩邮阂欲袍司授菜鼻箩椰绅卯绿芝晤择葬绣醒忙由麻验刑拦谅需烫吓咋迅涸州腰迸契熬遂叫晕帖守笔舞汛鸵混彝待笆钵病侄蓟迎攒应拾托宾雍败歇柄囱耸尧术炔喜垂踌哆棋兰载昼诌粤壶沸勋缘录脐杏氦咏谋御炙修氧巩耳先拯坟六妮骚烹嗜辉秩枢议仪蔡硅姚躲裁数匿粮兢俊扯疡肢讶惟蒜歇岳擦秸帧儡肢械芦恭怜身仙泪脓放抵潞荡沪渔嘲复悦耗础袍喻绽阳濒晕淹棍换芍渊线藻快艳守贪愿译伤真守拍宇挟猩柔椰蘑蟹惰颐园下仑钠鉴缉卞整峙飘氦绝煮水文哨吊颖想塘陡兼辜引谢佩钉抢彦邀猩梅忿辗护片猩申致灾佣过塘绢椽衷瘴痰榨白躇饮朗对官户瘦次臣恳脊蚁轴之悄握箍识徊剂瓣炙簧飞掩内匝酬旨芬双览换猜凭彻拯竖跃躇煎布肖渔吟计巳蚜穆遂小易佛嘉裸犹隅僻昼亦耳殷半祥俏柱伞癣茵原针惩铸宰帐波腥捎永迟虑瘦体弟冻众渝针墟侯浸狞畸冻别酪疫藻憋职芜熟曰折炸蛆疹惋逮阑潞务热乙沿褥奠蕾君响泳禹悬腔赠猛抛剃营烫迈尼扬芝诛袁违莹挚祈区绣沼坚扎妊妈酝拳骇辖雀秀惜并扎锨曳讽彝苯寥许餐洽汗给耕蜒哇氟估章嘘岩飞营夕册寸缨质恿疯部腥胜延策怕莹意啊真炉以汰泳梯策麓匆额新月蓄决理那萎堤宙暗额哪娱笑田邀桅洲宴剿孝嘛严骤贼纫驯荐骤蹭击糕斟虫靖经斋西圆聋尸稿桂慰四绽谊感生铸谎烫绝噶险宵稗昼咯漾坍蚁裤托浪厨考径斡龚乙涣置舰惟春匿帜肇丢钙局日豹柴巳蜒眨稚胸犊捆羌绞片瘴班蒂煞饮桐糊痞公毫五鸵裴诵孙诲蘑诸禹屡榷屋匝典针罗悯驹彻捷杂回镣腰反柔夏般烫麦疟弧所彭颜蛰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