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文档简介

L0G0XX养老服务中心社会工作个案活动

记录档案档案编号:

服务对象：

时间：年—月个案服务知情同意书本人了解并同意/不同意XXX养老服务中心为本人/本人的家属提供个案服务，跟进社工为社工。本人同意中心社工基于社会专业操守以及服务的目的向本人/本人家属处获

取的个人资料，其个人信息和资料只会作为个案服务或提升个案服务质量之用途。使用者（签字）：监护人（签字）：负责社工（签字）：日期：日期：日期：

个案接案记录表档案编号：社会工接案日期:个案口本人申请□亲属/亲朋申请□其他部门工作人员转介口其他（请注明）：服务对象基本资料姓名性别年龄籍贯民族政治面貌宗教信仰婚姻状况文化程度原工作单位及岗位/职务家庭住址所属社区养护楼楼层房间/床号入住时间自理能力：口完全自理口半自理，能行走口半自理，不能行走口完全不自理疾病：口无口血压高/低□眼疾，如白内障□帕金森症口气管病口心脏病□关节炎□糖尿病口中风后遗症口肾病□阿尔茨海默病口癌症口失明/局部失明□失聪/局部失聪口肢体残疾□精神病：口疼痛病症：口其他：最近六个月有没有以下事件发生：口无口自己健康有转变口家人健康有转变口自己及家人经济状况转变□亲人去世口同住的室友有变化口搬家□其他：相关第三方姓名关系年龄性别职业单位/家庭住址联系备注社会工作者接案个案缘由：个案性质：□危机介入口一般事件是否介入：口介入口转介介入范围：口情绪困扰□经济困难口健康问题□入住适应□跌倒危机口老年人被虐□护老者支援服务口人际关系及志愿口善别/善终服务□行为及精神问题□自我照顾问题口记忆及认知问题口居住环境危机口服务申请及支援口服务投诉与建议口其他：3/9

督导意见:督导签字：年月日个案问题预估表档案编号:姓名接案日期社会工作者资料收集服务对象问题描述产生原因曾做过的努力和重要经历个人现状生理状况：心理状况：社会状况：支持系统问题及需求预估4/9

督导意见：督导签字：年月日个案服务计划表姓名社会工作师档案编号介入目标近期目标远期目标介入计划预计执行时间行动策略需要资源执行者5/9

督导意见：督导签字：年月日个案服务记录表姓名社会工作师档案编号服务时间服务地点服务次数服务目的服务内容小结评价督导意见：6/9

督导签字：年月日个案服务评估表姓名社会工作师档案编号评估方法服务进展情况目标达成情况服务对象现状服务对象意见获得的帮助：口没有提供帮助口提供有用资料口生活适应口行为矫正口人际关系支持口家庭关系调适口健康服务口临终服务口经济援助□情绪辅导□危机介入口转介服务□其他：是否到达预期：□没有提供帮助□比预期好口和预期一样口比预期差口比预期差得多7/9

介入工作反思督导意见：督导签字：年月日个案服务结案表姓名社会工作师档案编号接案日期结案日期结案原因：口目标达成口不能提供所需服务口社会工作者认为不适宜继续提供服务，理由：口服务对象不愿意继续接受服务，理由：口情况有变化（如服务对

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