侵袭性肺部真菌感染诊治课件

侵袭性肺部真菌感染的诊断与治疗

1编辑版ppt侵袭性肺部真菌感染的诊断与治疗

1编辑IFI及IPFI的流行病学

IPFI的定义及诊断

IPFI的危险因素

IPFI的治疗2编辑版pptIFI及IPFI的流行病学2编辑版pptCandidaAspergillus嗨Fusarium主要的参与者机会感染念珠菌曲霉菌镰刀菌3编辑版pptCandidaAspergillus嗨Fusarium主要发生率（每100,000人）IC发病率较IA高，1996~2002年发病率较平稳，而2003年明显增加；IA发病率则呈下降趋势年美国IC和IA发病率趋势图NHDS[/nchs/]IFI发病率4编辑版ppt发生率（每100,000人）IC发病率较IA高，1996~21991年~2003年美国IC和IA导致的全因病死率ChristopherKibbler.BuildingSuccessfulStrategiestoManageInvasiveFungalInfections.17thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesand25thInternationalCongressofChemotherapy（NHDSmultiple-cause-of-deathdatafrompublicusefiles[/nchs/]）IFI病死率IC的病死率近年来保持平稳，而IA病死率呈下降趋势5编辑版ppt1991年~2003年美国IC和IA导致的全因病死率ChriIFI分布

以ICU、呼吸科、血液科发病率最高白念珠菌是主要致病菌呼吸道是主要感染部位。达到确诊和疑似诊断标准的分别占5%和21%，68%达到可能诊断标准总病死率为21%，真菌血症的病死率为26%。深部真菌感染的病死率较一般住院病人高。6编辑版pptIFI分布以ICU、呼吸科、血液科发病率最高6编辑版ppIPFI常见病原菌1988~1997年美国确诊的肺部真菌感染1986~1998年中国肺部真菌感染2002~2006年中国确诊的肺部真菌感染分布施毅，重视侵袭性肺部真菌感染的诊治。医学研究生学报，2007，20（3）：225-229在确诊的IPFI患者中，致病菌以曲霉和曲霉+念珠菌占第一位；而在拟诊和定植患者中以单纯念珠菌占首位7编辑版pptIPFI常见病原菌1988~1997年1986~1998年2我国致病真菌以念珠菌为主

对中国8大区每10年作全年培养的致病真菌动态流行病学调查结果提示：我国的临床致病真菌有所变动，尤其是念珠菌所占的比例不断增加，从1986年的6.3%升至1996年的34.7%，2006年46.9%，白念珠菌与非白念珠菌的比例由1986年的80.3%/19.7%，转变为1996年的55.5%/44.5%，2006年的42.1%/57.9%。

WuShaoxi,QuoNingru,LiaoWanqing,etal.PathogenicFungiinChina:ADynamicSurryin1986,1996and2006[C].2009,2.8编辑版ppt我国致病真菌以念珠菌为主对中国8大区每10年作全年培养的致IFI及IPFI的流行病学

IPFI的定义及诊断

IPFI的危险因素

IPFI的治疗9编辑版pptIFI及IPFI的流行病学9编辑版ppt侵袭性真菌感染（Invasivefungalinfection，IFI）定义及分类IFI定义：指侵犯至人体深部组织器官的真菌感染；IFI是院内感染常见的类型之一IFI分类：确诊IFI、临床诊断IFI、拟诊IFI感染真菌：种类多，以侵袭性念珠菌病（IC）和侵袭性曲霉病（IA）常见感染部位：累及各脏器，以肺部为原发灶或并发肺部感染者常见，即侵袭性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）10编辑版ppt侵袭性真菌感染（InvasivefungalinfectIPFI定义IPFI定义:

指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎，甚至血行播散至其他部位。IPFI分类:

原发性和继发性中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)中华内科杂志,2006,45(8):697-701.

11编辑版pptIPFI定义IPFI定义:指真菌引起的支气管肺部真菌感染，肺部真菌感染的流行病学肺真菌病日渐增多，流行病学数据有待充实具有肺部真菌感染危险因素的人群增加接受广谱抗生素治疗疾病所致免疫抑制侵入性诊疗技术广泛应用肺部侵袭性真菌感染(IPFI)占所有深部真菌感染的60％以上IPFI日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一以全身侵袭性曲霉感染为例，其病死率达50％以上**LinSJ，SchranzJ，Teul．sehS|AspergillosisCase—FatalityRate：SystematicReviewoftheLiterature．ClinInfeetDis，2001．32：358—366．12编辑版ppt肺部真菌感染的流行病学肺真菌病日渐增多，流行病学数据有待充实宿主因素临床特征微生物检查IPA的四个组成部分组织病理学临床诊断IPA时要结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。13编辑版ppt宿主因素临床特征微生物IPA的四个组成部分组织病理学临床诊断IPA诊断的三个级别确诊临床诊断拟诊14编辑版pptIPA诊断的三个级别确诊临床诊断拟诊14编辑版pptIPA的诊断标准级别宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊（proven）±﹢﹢△﹢临床诊断（probable）﹢﹢﹢﹣拟诊（possible）﹢+__注：﹢有，﹣无，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性15编辑版pptIPA的诊断标准级别宿主因素临床特征微生物学组织病理学确念珠菌白色念珠菌16编辑版ppt念珠菌白色念珠菌16编辑版ppt念珠菌属的定植近平滑念珠菌白色念珠菌白色念珠菌热带念珠菌白色念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌17编辑版ppt念珠菌属的定植近平滑念珠菌白色念珠菌白色念珠菌17编辑版pp粘膜侵袭性念珠菌病的模型化疗损伤易位感染选择念珠菌属抗生素正常共生菌群系统感染18编辑版ppt粘膜侵袭性念珠菌病的模型化疗损伤易位感染选择念珠菌属抗生素正肺念珠菌病分类按感染途径分为原发型(吸入型)血源播散型按感染部位分为支气管炎型支气管-肺炎型肺炎型19编辑版ppt肺念珠菌病分类按感染途径分为19编辑版ppt眼内炎－念珠菌感染20编辑版ppt眼内炎－念珠菌感染20编辑版ppt21编辑版ppt21编辑版ppt22编辑版ppt22编辑版ppt23编辑版ppt23编辑版ppt1007550250非白念白念其它非白念克柔光滑近平滑热带白念血液系统恶性肿瘤中性粒细胞减少时的念珠菌血症

-潜在疾病的影响实体肿瘤24编辑版ppt100非白念白念其它非白念克柔光滑近平滑热带白念血液系统恶性中心静脉插管及使用广谱抗生素

易导致患者发生念珠菌感染TortoranoAMetal.JHospInfect.2002;51(4):297-304.念珠菌血症的发病率(%)中心静脉插管使用广谱抗生素外科手术重症监护实体肿瘤激素治疗中心静脉插管和使用广谱抗生素是念珠菌血症的重要高危因素25编辑版ppt中心静脉插管及使用广谱抗生素

易导致患者发生念珠菌感染Tor1997-200020012002年20032004临床分离菌株数占酵母菌的百分比(%)67.9%200563.0%58.5%59.5%60.0%63.2%全球白色念珠菌的临床分离率PallerMAetal.JClinMicrob.

2007;45(6):1735-1745.全球ARTEMISDisk1997-2005年研究结果1997至2005年，全球134个研究机构对205329株酵母菌菌株进行监测；同时应用CLSI扩散法进行药物敏感性试验。26编辑版ppt1997-200020012002年20032004临床分离我国白色念珠菌的临床分离率200120022003年46.7%60.1%54.2%62.0%59.4%20042005朱德妹，张婴元，汪复执笔，中国感染与化疗杂志。2007;7(1):14-18。2001年-2005年期间，中国3大城市5所医院的念珠菌监测结果2001年至2005年期间，我国5所医院对8000株酵母菌菌株的监测结果。并按CLSI/NCCLS推荐的纸片扩散法进行氟康唑和伏立康唑的药敏试验。占临床分离酵母菌的比例(%)27编辑版ppt我国白色念珠菌的临床分离率200120022003年46.7非白色念珠菌感染比例M.A.Pfaller,D.J.Diekema,D.L.Gibbs,etal.JournalofClinicalMicrobiology,2007,45(6):1735–1745非白色念珠菌感染的比例从1997年起逐年上升，在停用氟康唑的2003年，非白色念珠菌感染的比例又有所下降28编辑版ppt非白色念珠菌感染比例M.A.Pfaller,D.J.非白色念珠菌对唑类耐药率增加念株菌属耐药性监测协作组。中国5所医院念珠菌属对氟康唑和伏立康唑的耐药性监测。中国感染与化疗杂志，2007，7（1）：14-18非白色念珠菌对伏立康唑和氟康唑的耐药率有所上升29编辑版ppt非白色念珠菌对唑类耐药率增加念株菌属耐药性监测协作组。中国5唑类交叉耐药ARTEMISDISKSurveillanceProgram氟康唑耐药菌株对伏立康唑的敏感性

菌属菌株数%S%SDD%R

白念128928.88.362.9

光滑245617.323.259.5

热带45717.713.668.7

近平滑31936.720.742.6

克柔267479.111.49.4抑菌圈：S（敏感）≥17mm;SDD（剂量依赖性敏感）14~16mm;R（耐药）≤13mm。伏立康唑结合克柔P450酶较Flu强，交叉耐药情况不如光滑明显Pfaller.JClin

Microbiol200730编辑版ppt唑类交叉耐药ARTEMISDISKSurveillanc小结近年来IC的发病率与病死率没有下降，而IA的发病率与病死率呈下降趋势，IC导致的疾病负担较大，故临床上IC不容忽视。非白色念珠菌感染比例上升，其对唑类的耐药率有所上升；唑类间存在交叉耐药。曲霉菌有逐渐增多的趋势，其中肺曲霉菌最多，病死率高。唑类对曲霉菌敏感性降低或交叉耐药。31编辑版ppt小结近年来IC的发病率与病死率没有下降，而IA的发病率与

曲霉菌烟曲霉黄曲霉32编辑版ppt曲霉菌烟曲霉黄曲霉32编辑版ppt我国曲霉病以肺曲霉病为主

通过CNKI及Pubmed搜索1991年1月——2009年10月中国大陆地区曲霉病及曲霉相关文献，我国大陆地区自1991年来报道的曲霉病共1457例，其中肺曲霉病1047例，占71.86%。高露娟,余进,李若瑜.中国大陆地区曲霉病流行现状分析.中国真菌学杂志,2010,5(4):247-251.33编辑版ppt我国曲霉病以肺曲霉病为主通过CNKI及Pubmed搜索1DagenaisTRT,KellerNP.ClinMicrobiolRev2009;447-465侵袭性曲霉菌病的发病机制34编辑版pptDagenaisTRT,KellerNP.Clin肺泡巨噬细胞，防御曲霉感染的重要因素肺泡巨噬细胞（AM）在宿主防御曲霉感染的过程中，发挥着重要作用。巨噬细胞吞噬曲霉孢子，并通过病原体识别受体（PRRs）介导的信号系统，协调先天免疫和抗原介导免疫。Oncologist2007;12(suppl2):7–1335编辑版ppt肺泡巨噬细胞，防御曲霉感染的重要因素肺泡巨噬细胞（AM）加入地塞米松后中性粒细胞对曲霉菌丝的杀灭效果减少LewisRE,KontoyiannisDP.MedMycology2008;S1-11激素抑制中性粒细胞杀曲霉作用激素降低单核细胞/巨噬细胞的抗曲霉免疫能力36编辑版ppt加入地塞米松后中性粒细胞对曲霉菌丝的杀灭效果减少Lewis激素体外促进曲霉生长NgTTC,etal.Microbiology1994;140:2475-247930-40%增长速率37编辑版ppt激素体外促进曲霉生长NgTTC,etal.Micro

肺曲霉病分类

一.过敏

变应性支气管肺曲霉病曲霉致敏的支气管哮喘二.侵袭性肺曲霉病三.慢性肺曲霉病

曲霉菌气管支气管炎慢性空腔性肺曲霉病肺曲霉球38编辑版ppt肺曲霉病分类

肺曲霉病典型的CT改变和病理基础39编辑版ppt

肺曲霉病典型的CT改变和病理基础39编辑版pptHalosignD0-5Air-crescentsignD10-20Air-spaceconsolidationD5-10Neutropenia40编辑版pptHalosignAir-crescentsignAir-‘月晕征’包绕一个结节小血管浸润月晕41编辑版ppt‘月晕征’包绕一个结节小血管浸润月晕41编辑版ppt

PathologyofNoduleand“Halo”SignCoagulationNecrosisAcute

Hemorrhage42编辑版ppt

PathologyofNoduleand“Halo男性，52岁，白血病化疗后

侵袭性肺曲霉病43编辑版ppt男性，52岁，白血病化疗后

侵袭性肺曲霉病43编辑版ppt男性，30岁，健康者

原发性侵袭性肺曲霉病44编辑版ppt男性，30岁，健康者

原发性侵袭性肺曲霉病44编辑版ppt女性，29岁，健康者

原发性侵袭性肺曲霉病45编辑版ppt女性，29岁，健康者

原发性侵袭性肺曲霉病45编辑版ppt侵袭性真菌感染高危因素念珠菌感染*1曲霉感染*2严重粒细胞缺乏免疫功能低下移植入住ICU住院时间延长糖尿病肾功能衰竭血液透析使用广谱抗生素中心静脉插管严重粒细胞缺乏免疫功能低下实体器官移植入住ICU血液肿瘤骨髓移植长期应用激素治疗慢性阻塞性肺病(COPD)*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。1、Sotrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.2、MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205-16.

激素和IPA的关系？46编辑版ppt侵袭性真菌感染高危因素念珠菌感染*1曲霉感染*2严重粒细胞缺慢性重度哮喘合并IPA男，67岁,服自购平喘中药3年。2011年1月和2月CT片比较,两上肺出现空腔病变，多次痰培养为曲霉菌。47编辑版ppt慢性重度哮喘合并IPA男，67岁,服自购平喘中药3年。201真菌定植致病机制48编辑版ppt真菌定植致病机制48编辑版pptRespiratorysamples+veforAspergillusinICUVandewoudeKH.CriticalCare2006;10:R3149编辑版pptRespiratorysamples+veforAs重症患者中分离出曲霉菌预示不良预后表３：比较拟诊或确诊侵袭性曲霉菌病人和气道定植病人的预后ＩＣＵ天数预计病死率实际病死率50编辑版ppt重症患者中分离出曲霉菌预示不良预后表３：比较拟诊或确诊侵袭性非培养检测方法

检测方法特异性及敏感度血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）特异性较为一致，一般都>85%，敏感度变化范围较大(50%~100%)1,3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）对于确诊或很可能IFI患者，敏感度为63%，特异性为96%；对于确诊念珠菌感染患者，敏感度为90.9%，特异性为100%真菌DNA的PCR分析（全血、血清和支气管肺泡灌洗液）PCR分析的特异性很高，敏感度变化范围为50%~70%SennLetal.ClinInfectDis.2008;46:878-88551编辑版ppt非培养检测方法检测方法特异性及敏感度血清半乳甘露聚糖抗原特真菌学实验室诊断技术评价52编辑版ppt真菌学实验室诊断技术评价52编辑版ppt诊断方法影像学组织病理学/细胞学培养血清学分子生物学方法：

PlateliaAspergillusELISAFungitellassayPCR（unavailable）传统的方法53编辑版ppt诊断方法影像学传统的方法53编辑版ppt血浆血活检痰细针穿刺支气管镜毛刷支气管肺泡

灌洗活检血培养20mL样本抗原PCR获取样本54编辑版ppt血浆血活检痰细针穿刺支气管镜毛刷支气管肺泡活检血培养20半乳甘露聚糖55编辑版ppt半乳甘露聚糖55编辑版ppt核苷类似物-(1,3)-D-葡聚糖麦角甾醇多烯氮唑类真菌细胞壁-(1,6)-葡聚糖细胞核真菌细胞膜磷脂双分子层-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂56编辑版ppt核苷类似物-(1,3)-D-葡聚糖麦角甾醇真菌细胞壁-(PlateliaAspergillusassay+>1.5+/-1.0-1.5-<1.0检测水平：1ng/ml57编辑版pptPlateliaAspergillusassay+

PlateliaAspergillus

“Galactomannan（GM）test”检测血清中的GM抗原（IA活动时释放入血）EORTC/MSG推荐作为IA诊断标准之一2003年5月FDA批准用于癌症患者IA的临床诊断58编辑版ppt

PlateliaAspergillus

“GalactoTemporalsequenceofantigenemia

(proveninvasiveaspergillosis)

patientsPtswithantigenDaysofantigendetectablepriortoMedian(range)Firstdayoffever1155%3.5(0-19)FirstindicationonchestX-ray1580%8(4-22)High-resolutionpulmCTscan1580%6(1-12)Sampling1stpositiveculture1889%9(2-96)Startofantifungaltherapy1889%6(0-14)DefinitediagnosisofIA1889%14(5-106)Death1894%14(2-106)Maertensetal,JID,200259编辑版pptTemporalsequenceofantigenem局限性结果阴性不能排除IA-高危患者1周监测2次应在经验性抗真菌治疗前进行检测出现阳性结果应取另一份标本再次测定尚未评价在新生儿或儿童血清中的表现GM检测尚未得到广泛评价：血浆、尿液、BAL、CSF青霉菌、交链包属真菌、拟青霉菌可出现交叉反应60编辑版ppt局限性结果阴性不能排除IA60编辑版pptGM假阳性假阳性：除了侵袭性曲霉病外导致的GM检测阳性：

-食物

-抗生素

-其它真菌假阳性：同其它分子表面的基团的交叉反应

-双歧杆菌脂多糖

-隐球菌61编辑版pptGM假阳性假阳性：除了侵袭性曲霉病外导致的GM检测阳性：61GMSensitivityandSpecificity

atDifferentIndexCutoffs62编辑版pptGMSensitivityandSpecificity半乳甘露聚糖小结标准化筛选血浆和血清有助于诊断BAL液有助于诊断成人化疗患者中最好的检测方法阳性判定值的争论需更多的研究63编辑版ppt半乳甘露聚糖小结标准化63编辑版ppt(1→3)--葡聚糖64编辑版ppt(1→3)--葡聚糖64编辑版pptG试验1-3-β-D-Glucan葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等的细胞壁中，能特异性激活G因子，从而激活鲎试验，此过程称为G试验。口咽部念珠菌病或真菌定植G试验结果阴性隐球菌,毛霉菌感染G试验假阴性65编辑版pptG试验1-3-β-D-Glucan葡聚糖存在于念珠菌、曲66编辑版ppt66编辑版ppt(1→3)-β-D-葡聚糖检测是酵母菌及丝状真菌细胞壁上的一种成分内毒素检测方法应用范围：曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、酵母菌、足分支菌隐球菌、毛霉菌除外已在美国FDA以及一些欧洲国家得到批准

67编辑版ppt(1→3)-β-D-葡聚糖检测是酵母菌及丝状真菌细胞壁上的一(1→3)-β-D-葡聚糖检测美国主要针对念珠菌血症进行了研究侵袭性曲霉菌病无特异性没有真菌感染的患者血液中也会出现β-D-葡聚糖：

-血液透析

-使用血制品（白蛋白、丙球）

-使用含有葡聚糖的纱布临床上阳性结果出现较晚使用某种抗生素是否会导致假阳性？

68编辑版ppt(1→3)-β-D-葡聚糖检测美国主要针对念珠菌血症进行了研G试验商品化试剂盒detectsinonehourFungitec-Gglucan(Seikagaku)Obayashi1992cutoff：20pg/mlFungitellTMAssay(AssociatesofCAPECOD)cutoff：80pg/ml

国产试剂有待进一步临床研究69编辑版pptG试验商品化试剂盒69编辑版ppt不同的真菌…不同的水平OdabasietalMedMycol2006;44:267-27205001000150020002500念珠菌曲霉菌拟青霉属镰孢菌根霉菌足放线菌隐球菌P假阿利什菌毛霉菌培养基毛孢子菌浓度(ng/L)念珠菌曲霉菌拟青霉属镰孢菌毛孢子菌根霉菌足放线菌隐球菌P-假阿利什菌毛霉菌70编辑版ppt不同的真菌…不同的水平OdabasietalMedBeta-D-葡聚糖小结标准化可以检测所有真菌没有广泛研究诊断价值有待评价阳性判定值的争论容易出现交叉反应需要更多的研究71编辑版pptBeta-D-葡聚糖小结标准化71编辑版pptPCR72编辑版pptPCR72编辑版pptPCR诊断侵袭性真菌病PCR识别核酸

-没有标准化的实验方法

-处于研究中研究结果不一致

-最佳目标：哪个片断？18SrRNA最常使用

-全血vs血浆：一些研究结果有争议在分子学诊断与抗原血症两者比较之前，需要确定一种最合适的PCR方法73编辑版pptPCR诊断侵袭性真菌病PCR识别核酸73编辑版ppt

IFI及IPFI的流行病学

IPFI的定义及诊断

IPFI的危险因素

IPFI的治疗74编辑版pptIFI及IPFI的流行病学74编辑版pptIFI危险因素危险因素：中性粒细胞≤0.5×109/L，持续≥10d给予适宜的广谱抗生素后仍持续发热>4d体温>38℃或<36℃，并有下列情况之一者:前60d内曾有粒细胞减少>10d前30d曾用免疫抑制剂既往曾有深部真菌感染

AIDS器官移植给予免疫抑制剂者，应用激素≥3周高危因素:中性粒细胞<0.1×109/L，持续≥3周中性粒细胞<0.5×109/L，持续≥5周有热带念珠菌定植无关供者或配型不合的亲属造血干细胞移植，器官移植给予免疫抑制剂者，皮质激素>1mg/kg、中性粒细胞<0.1×109/L，持续1周，皮质激素>2mg/kg持续>2周大剂量化疗者75编辑版pptIFI危险因素危险因素：高危因素:75编辑版ppt危险因素分层Wenzel等应用4种确定的危险因素（抗生素种类、念珠菌定植、留置Hickman导管、血液透析）以及在ICU病房1%、2.5%、5%的念珠菌血症发病率，建立条件Logistic回归模型，评价使用估算风险阈值开始抗真菌治疗的可能性Leon等提出了“念珠菌评分”（Candidascore）：有助于ICU早期抗真菌治疗。临床脓毒血症2分，外科手术1分，肠外静脉营养1分，多病灶的念珠菌定植1分。评分2.5为界值，患者个体评分＞2.5分确诊念珠菌感染是≤

2.5分患者的7.75倍。该方法的敏感度和特异性可达81%和74%。M.A.Pfaller,D.J.Diekema.ClinicalMicrobiologyReviews,2007,20(1):133–16376编辑版ppt危险因素分层Wenzel等应用4种确定的危险因素（抗生素种小结IPFI指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿其诊断分为4个部分：宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学诊断IPFI分3个级别，即确诊、临床诊断及拟诊虽然临床诊断取得一定进展，但是仍然较困难；故经验性治疗比较重要危险因素包括宿主因素、免疫抑制相关因素等77编辑版ppt小结IPFI指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管

IFI及IPFI的流行病学

IPFI的定义及诊断

IPFI的危险因素

IPFI的治疗

78编辑版pptIFI及IPFI的流行病学78编辑版pptIPFI临床处理程序中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J].中华内科杂志,2006,45(8):697-701.

急性、重症按拟诊治疗或按临床诊断治疗临床和胸部影像学征象疑似IPFI高危因素有效无效疗效评价继续治疗调整治疗低或无危险因素亚急性或慢性、轻中症有创性诊断技术组织学+微生物学诊断按确诊治疗抗原、DNA检测真菌监测79编辑版pptIPFI临床处理程序中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真常用抗真菌药物

类型常用药物作用机制作用特点多烯类两性霉素B直接作用于细胞膜固醇，增加其通透性抗菌谱广，但不良反应多且严重唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、雷夫康唑阻断细胞色素P450介导的14-α-固醇脱甲基酶作用，抑制真菌细胞膜麦角固醇的生物合成抗菌谱在不同药物间差别大，如氟康唑抗真菌谱窄，伊曲康唑有较广的抗菌谱，但是存在药物相互作用，口服生物利用度低5-氟尿嘧啶5-氟尿嘧啶作为伪成分抑制核酸代谢抗菌谱广，但不良反应多且严重棘白霉素卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净不可逆性阻断β-1、3-D-葡聚糖合酶，影响真菌细胞壁合成机制独特，抗菌谱较广，需静脉给药段菊屏,李春辉.侵袭性真菌感染诊断与治疗进展.中国感染控制杂志，2007，6（5）：359-364ChristopherKibbler.BuildingSuccessfulStrategiestoManageInvasiveFungalInfections.17thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesand25thInternationalCongressofChemotherapy.80编辑版ppt常用抗真菌药物类型常用药物作用机制作用特点多烯类两性霉素B各类抗真菌药物作用机制及位点

米卡芬净卡泊芬净阻断细胞1,3-β-D-葡聚糖的合成两性霉素B与细胞膜上的麦角醇结合，破坏细胞膜通透性

伏立康唑

伊曲康唑酮康唑

氟康唑阻断细胞色素P450的催化下生成14-α-去甲基羊毛醇阻断麦角醇的合成

5-FC阻止DNA和蛋白质的合成核酸合成DNA合成羊毛甾醇麦角醇RNA合成蛋白质合成细胞壁细胞膜81编辑版ppt各类抗真菌药物作用机制及位点米卡芬净两性霉素B伏立康唑Candidaalbicans Candidatropicalis Candidaparapsilosis CandidakruseiCandidaglabrata CryptococcusneoformansHistoplasmacapsulatum BlastomycesdermatitidisCoccidiodesimmitisParacoccibrasiliensisPneumocystiscariniiAspergillussppMucorsppRhizopussppFusariumsppComparativespectrumofactivityFungus AMBFCZ

ITZ

VCZ

PCZ

RCZ

CF

MF

AF82编辑版pptCandidaalbicans ComparativesIPFI防治策略一般预防：有宿主因素尤其是造血干细胞移植患者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节。拟诊治疗：即经验性治疗。应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物。临床诊断治疗：即先发治疗。对临床诊断患者进行先发治疗靶向治疗：即确诊治疗。对确诊患者针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J].中华内科杂志,2006,45(8):697-701.ThomasJ.Walsh,etal.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:327-60

2008IDSAGuidelinesforInvasivecandidiasis.D.H.Dockrell.Salvagetherapyforinvasiveaspergillosis.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)61,Suppl.1,i41-i4483编辑版pptIPFI防治策略一般预防：有宿主因素尤其是造血干细胞移植患者IC的治疗药物选择中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J].中华内科杂志,2006,45(8):697-701.

菌种中国侵袭性肺部真菌感染工作组推荐药物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净光滑念珠菌两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑

、氟康唑近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性毒素B、伏立康唑热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B、伏立康唑克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、伏立康唑葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、伏立康唑84编辑版pptIC的治疗药物选择中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌85编辑版ppt85编辑版ppt86编辑版ppt86编辑版ppt87编辑版ppt87编辑版ppt侵袭性念珠菌病的治疗策略念珠菌（血培养）非粒细胞减少粒细胞减少重症脓毒血症-脓毒血症性休克无唑类预防用药唑类预防用药卡泊芬净多烯类卡泊芬净

氟康唑：近平滑卡泊芬净：光滑卡泊芬净多烯类ECIL，2007；ICAAC2007（2009IDSAGuidelines）88编辑版ppt侵袭性念珠菌病的治疗策略念珠菌（血培养）非粒细胞减少粒细胞减2007中国国专家共识—念珠菌肺炎念珠菌肺炎种类推荐药物原发型

病情稳定者FluIVFlu口服

病情不稳定者Flu+5-FC

伊曲康唑耐氟康唑非白念菌感染AmB（除外季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌）棘白菌素类，伏立康唑继发型病情稳定者首选：Flu400mg/dIV曾接受较多唑类预防性用药的患者：卡泊芬净或米卡芬净，AmB或L-AmB病情不稳定者AmB或L-AmB+/-5-FCFlu口服Flu+AmB或L-AmB5~6天Fl