脑瘫的基本知识

脑瘫的基本知识脑性瘫瘫（CerebralPalsy，）简称脑瘫（CP）.它是未成熟大脑受损所种原因引起的中枢神经系统的损害造成的以运动障碍为主的综合征。它6314.6200.2%第一部分：脑瘫的病理改变：理解脑瘫病理改变的复杂性有助于我们评价和治疗。其病理改变可以大致分为3类：出血、缺血、结构异常。出血：脑室内出血一般发生在怀孕28周之前。所以常见于早产儿和低体重儿。由于胎儿大脑结构的稚嫩，出血后通常继发缺血。出血破入侧脑室，阻碍脑脊液的循环，根据出血程度的轻重可以继发脑积水。缺血:缺血造成的灰、白质的损害可以从局限到弥漫。灰质的损害可以遍及大脑皮层、基底节、丘脑、脑干、脊髓;白质的损害通常位于脑室周围,出现脑室萎缩。结构异常：常见的血管异常为血管瘤，血管瘤最终导致出血或缺血。脑瘫儿童的运动障碍与基底节的损伤引起拮抗肌交互抑制障碍以及皮层对感觉输入和运动输出的处理障碍直接相关。损伤本身是非进行性脑瘫的类型：根据其影响的部位不同，可以将其分为：四肢瘫双瘫：全身受累，下肢比上肢重。肌张力呈不对称性分布，躯干低张、骨盆前倾；肢体肌张力高。相关的问题还有：内斜视、口面功能障碍、言语功能障碍。容易继发髋关节半脱位、下肢关节屈曲挛缩。常见于早产儿、低体重儿。偏瘫：身体一侧的运动障碍和肌张力增高，包括患侧的肩胛、躯干和骨盆，通常上肢比下肢重。相关问题有:感觉障碍、认知觉障碍。患儿通常会过度使用健侧,忽略偏瘫侧的现象。可能的原因为产前的脑损伤、穿通性脑炎。偶尔可见三肢瘫和单肢瘫根据肌张力的表现不同,将其分为：痉挛型：受锥体系损失导致肌肉的张力增高，导致运动功能障碍。肌张力的增高主要表现在髋的内收肌群、股四头肌、小腿三头肌、前臂屈肌等.这些抗重力肌群的痉挛性，导致了姿势、运动的明显异常。:1、腱反射亢进、踝阵挛、折刀现象阳性、Babinski2（表现出临床上的特殊姿势。徐动型听觉、吞咽障碍。婴儿期常表现为肌张力低下。可能的原因为出生时窒脑伤松弛型松弛、肌肉松软。发育迟缓，呼吸功能不良。由于有代偿姿势的存在,共济失调型第二部分：临床诊断：,危险因素与结果之间的关系并不紧密,.回顾性的研究示，高危因素有围产期的并发症、感染，特别是风疹病毒感染、重度缺血缺氧性脑病、早产、低体重、高胆红素性脑病；几种因素的综合存在可能为脑瘫的诊断提供可信依据，如早产伴有低体重,4或误诊或漏诊。一项研究结果为，2555％仍符合。只根据4个月时的运动发育做出的诊断通常会有误诊的情况；8个月根.Bayley量表，1岁时诊断符合率痉挛性四肢瘫和双侧瘫的100%；偏瘫的为75％。诊断过程中需要结合病史和对功能活动进行仔细观察，排除先天性和进行性疾病.MRI检查结果同样也是严重早产儿基底节的损伤。对早产儿的诊断MRI有特异性，包括皮层和皮层下萎缩、大脑结构异常、脑室周围白质软化、多囊性脑软化、脑穿通性畸形、半球萎缩。但是特殊检查正常并不意味着不是脑瘫，特别是轻型的可疑病例，应密切跟踪观察。康复治疗评价：运动能力的评价：在了解正常儿童发育（1)的背景知识下，观察孩子的身体排列、抗重力活动的控制能力、运动模式。应该在下面几种体位下进行观察：俯卧：是否抬头、转头、前臂支撑仰卧:是否头能位于中线位、有无非对称性紧张性颈反射（ATNR）的表现侧卧：有无双手互握的活动坐位：注意观察孩子习惯性的坐姿，是否有几种不同的坐姿或只是一种坐姿四点位：是否可以在肘关节伸展时支撑、髋关节的控制能力单腿跪位和双腿跪位：有否骨盆的倾斜、脊柱排列异常站位：双肩及双侧髂前上棘是否水平、双上肢的姿势是否自然、下肢各关节的排列情况。还要观察孩子从一个体位向另一个体位的转换过程，若孩子自己不能动，要注意观察对别人移动他时的反应，体位转换应该包括：仰卧至坐、坐至仰卧仰卧至俯卧、俯卧至仰卧俯卧/坐至四点位、四点位至坐四点位至跪位/站位从跪位或站位再回到地板上坐位第三部分：脑瘫的康复评价评价运动过程中抗重力屈曲、抗重力伸展、屈曲和伸展是否协调、躯干侧屈、躯干旋转、肩与骨盆的关系，在这些过程中观察的内容包括：在不同体位下孩子的头控制如何?头处于伸展位、屈曲位、持续的偏向一侧？躯干运动如何？有否突然屈或突然伸、持续的不对称位置？上肢有否伸展活动?还是持续的内收位或屈曲位？下肢的表现？交叉位或蛙型?活动是否为多样性的还是只是一种固定模式？另外还要观察孩子做这些活动时的感觉是否舒适？能力比较高的或婴幼儿,可以观察他攀爬家具、上下楼梯、走慢坡、走不平坦的路、跑、跳的能力。肌张力的评价：通过检查对被动活动的阻力检查肌张力的情况，通过下列几个特定活动也可以检查肌张力，扶住双肩拉至坐位将肩关节向不同的方向活动肘关节的屈、伸下肢的内收和外展腘窝角踝关节的背屈和跖屈通过这些活动了解肌张力是否异常、严重程度如何、分布的情况。还,但能够保持全范围的关节活动度的为认为观察孩子的自功能活动的影响。非对称性紧张性颈反射（ATNR)：非对称性紧张性颈反射是头的位置影响肢体的肌张力的一种原始反射，即当头转向一侧时，面朝侧的肢体趋向于伸展;枕朝侧的肢体趋向于屈曲。该反射的持续存在会影响需要双手同时进行的活动、超过中线的活动，如：爬、吃饭。(STNR;当头伸展时，双上头于屈曲位，上肢很难向前屈曲。紧张性迷路反射：俯卧或仰卧，仰卧时全身伸展,俯卧时全身屈曲。它会影响抗重力的活动,如翻身、坐起、保持坐位。阳性支撑反射：当刺激双脚掌时，双下肢伸展、踝关节跖屈。它会影响行走、站立、保持轮椅上的体位等。保持稳定性、持重能力、旋转、分离运动。标准的评价方法有粗大运动功能评估GMF(PEDI。肌力评价：在有痉挛的情况下，很难准确评价肌力。可以从两个方面观察。抗重力的向心性收缩能力；随重力的离心性控制能力。第四部分步态评价：点。3,/外旋.站相:最初着地是全脚模式或脚趾模式,而没有跟—趾模式、在整个站相过程中膝过伸、站相中期足外翻；支持面积宽；上肢处于上举保护位；.脑瘫儿童步态的常见问题：肌肉的激活时序异常（肌电图的结果）肌无力，特别是臀大肌、臀中肌、股四头肌、腓肠肌、胫前肌肌群间缺乏交互抑制，多见共同收缩肌张力改变，特别是下肢肌的痉挛性收缩影响步态腓肠肌对牵拉反应过度,如站相初期,缩往往影响站相稳定及摆动初期的有效的蹬离动作缺乏踝背屈的角度导致站相时的膝过伸脑瘫儿童常见的4种步态弯曲步态、膝过伸步态、下肢僵硬步态、偏瘫步态生弯曲步态。腓肠肌在站相过程中不能控制胫骨前移的角度，致使胫股四头肌的作用主要是在摆动末期伸展膝关节，从而加大步幅。膝过伸步态是站相时膝关节伸展过度、踝关节以跖屈位足跟着地；此时躯干必须前倾以使重心均衡，所以髋关节表现为屈曲位。下肢僵硬步态的表现是躯干和骨盆后仰；髋、膝关节过度伸展，同时会伴有髋关节的内收和内旋;踝关节跖屈。偏瘫步态的表现是非对称性,双下肢持重及步长不等；髋关节回缩;踝关节跖屈；蹬离动作无效.3能原因为:无效的肌肉收缩和重心不稳。所以在进行步态训练时应该试.评价脑瘫儿童步态时应对步态的每一个环节都仔细观察,特别注意脊柱排列及活动性。步态评价的内容:包括脊柱的屈/伸、侧屈、旋转，从矢状面观察是解是否存在脊柱侧弯。脊柱侧弯和前突、后突的过度通常继发于姿势控制不良的儿童，如痉挛、徐动、低张。主要关节的评价:上肢通常会出现肩关节各个方向的活动受限以及肩胛骨活动受限。坐位时躯干伸展不良，可以使胸椎后突加大、胸大肌/腹直肌紧张，这前锯肌很难被激活来保持躯干稳定。脑瘫儿童通常会.在俯卧姿势下不能用张开的手持重会影响肢体远端的使用，手的精细功能、上肢的伸展功能、抓握能力等都受限。常见的脑:拇指内收。髋关节的评价：髋关节是出生后人体在发育过程中发生改变最大的关节。它的改变与肌肉的拉力、肢体持重直接相关脑瘫儿童的这种肌肉的拉力与关节持重的机会明显不足.刚出生时，髋臼只覆盖股骨头的65％,随着孩子的运动、体位的改变、关节持重性活动等逐渐使髋关节150度，到成人时至125度。这样髋关节的稳定性明显提高。脑瘫儿童由于缺乏足够的运动,时有发生。髋关节稳定性的检查：髋关节的状态按稳定程度的大小，可以将其分为51。正常：无不稳定的表现2．半脱位:股骨头仍在髋臼内，但是股骨头部分脱出关节窝的边缘3。未脱位，但可脱位:股骨头在髋臼内，但是可以脱出来4。已脱位，但可复位：休息时股骨头位于髋臼外，但可被送回至关节窝内(奥特兰尼氏征）5。已脱位，且不可复位：少见于新生儿至2个月以下的婴儿。通常伴髋关节外展受限或两侧不对称巴洛氏或奥特兰尼氏征阳性.其它体征大腿皱折，活塞腿，表现性（非真实性）下肢短，双膝不等高髋关节影像可用X线，但小月龄的儿童，应尽量减少X线检查的机会超声检查是一个比较好的方法,另外超声检查还可以观察使用巴夫力克约束带是否有助于股骨头复位的情况图2：巴洛氏征和奥特兰尼氏征BarlowandOrtolanisigns:只有孩子在完全放松的情况下，评价结果才可靠.通常这些征象在2-3个月时消失。巴洛氏征是将髋关节由外展位向内收方向活动,然后再施加一个向下的力，如果感觉到股骨头有向下的异常滑动感，此征为阳性，说明髋关节稳定性不好，随未脱位但可脱位。奥特兰尼氏征是用于检查髋关节已脱位，是否能复位的情况。检查时上提、外展髋关节，会有复位感（手下有咯噔一下的感觉),即外展时使脱位的关节复位。张.脑瘫儿童通常缺乏发育所需要的正常活动的体验,没有抗重力活动，特别缺乏腘绳肌的自然延伸活动,如:手触脚的活动、脚至口的游戏。他们可能坐位的时间过长，站不直，走路弯曲步态，这些既是腘绳肌挛,,这样腘绳肌持续处于紧张的状态。通过测量腘窝角了解腘绳肌的紧张情况:仰卧,一侧下肢伸展，被检查侧的90度.检查者的手固定骨盆，另一手将小腿上抬至感觉到阻力。测量其小腿与大腿之间的补角。正常儿童的角度小于2045.:,.下肢长度的测量：偏瘫型的脑瘫儿童由于患侧不持重和不经常被使用，比较容易出现双下肢不等长。测量方法是：仰卧位，两侧髂前上.6岁左右的儿2超过4,需采用手术矫治，而不能用补高鞋。,:GESELLBAYLEY量DENVER量表和PEABODY/月龄的敏感性不同，其结果反映的意义也不同。另一类为反映疗效的，如:粗大运动功能评定（GMF）和儿童残疾评定PED。脑瘫的治疗：用专门的感觉输入刺激/促进发育及建立神经旁路来控制肌肉的协,感觉刺激/强刺激、引导式教育等（NDT/Bobath,，ConductiveEducation,etc.)，以及辅助的医疗手段如：手术药物等。:正常运动需要来自中枢的正确的运动计划和肌群之间继发于脑瘫的运动异常问题通常.治疗性活动治疗性活动：脑瘫儿童的治疗性活动疗法经过了半个多世纪的发展历的抑制异常运动促进正常运动"的神经发育疗法、感觉统合疗法、PETO的引导式教育方法等。无,治疗理念已不再拘泥于强调某一学1。在技能获得的过程中,孩子的注意力在活动的目标上而不应是运动的成分。完成一个运动需要多系统的相互作用及内外环境的相互影响..引起