外科手术血糖管理

外科手术血糖管理血糖异常的危害包括高血糖、低血糖和血糖波动增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率4-6倍高血糖的危害分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围手术期死亡率和并发症发生率更高应激性高血糖提示创伤或感染等严重麻醉对血糖的影响与麻醉剂的种类有关。如乙醚升高血糖，巴比妥类药物促使脑部低血糖，而丁卡因则引起胰岛素分泌增加麻醉方式也可对血糖造成影响，全身麻醉大于腰麻及硬膜外麻醉。全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著，但目前并没有证据证明糖尿病患者必须首选区域麻醉病情分类血糖控制目标（mmol/L）空腹血糖餐后2小时血糖/随机血糖控制水平择期手术(术前、术中、术后)大、中、小手术6.1—7.87.8—10一般器官移植手术精细手术(如整形)4.4—6.16.1—7.8严格急诊手术(术中、术后)大、中、小手术7.8—107.8—13.9宽松器官移植手术6.1—7.87.8—10一般精细手术(如整形)4.4—6.16.1—7.8严格中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《中国住院患者血糖管理专家共识》.中华内分泌代谢杂志,已接受手术的血糖控制目标小型手术：手术时间<1小时，局麻，无需禁食大中型手术：手术时间>1小时，椎管麻醉或全麻，需禁食对于脑血管疾病患者、高龄、有严重合并症者及入院前长期血糖控制不佳或低血糖频繁发作患者，可以适当放宽至宽松的血糖控制目标：空腹血糖7.8—10mmol/L餐后2小时或随机血糖7.8—12mmol/L病情分类治疗方案小手术单纯饮食或口服降糖药物控制好，且无严重并发症原方案，术后监测血糖后再决定控制不好，或合并较严重并发症术前3天改用胰岛素治疗大、中手术单纯饮食或口服降糖药物控制好，且无严重并发症术后改用胰岛素治疗控制不好，或合并较严重并发症术前3天改用胰岛素治疗急诊手术血糖大于14mmol/L，无急性并发症用静脉胰岛素控制（胰岛素微量泵或生理盐水+小剂量胰岛素静滴）有急性并发症暂不宜手术，能纠正后再手术为宜手术前降糖方案的调整中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《中国住院患者血糖管理专家共识》.中华内分泌代谢杂志,已接受7手术前的降糖治疗首选基础一餐时胰岛素皮下注射方案，即睡前中长效胰岛素联合三餐前短效／速效胰岛素胰岛素起始剂量为0.5U/kg·d，其中基础胰岛素量为0.2U/kg·d或10—12U，三餐前胰岛素剂量相同根据监测血糖的情况和进食情况调整胰岛素剂量，每次调整1～2U胰岛素的种类诺和锐特充优泌乐预填充甘精胰岛素地特胰岛素诺和灵R餐时胰岛素类似物基础胰岛素诺和灵R基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素类似物餐时胰岛素类似物10例：男性，42岁，入院时随机指尖血糖18.6mmol/L。否认糖尿病病史，无“三多一少症状”，体重74kg需要急诊手术①临时用静脉生理盐水500ml+胰岛素10—12u+氯化钾10ml静滴（3h）②诺和灵R50u+NS至50ml微量泵入（2-3u/h起）③急查电解质+血糖+D-3羟丁酸监测血糖q1h，也可以0.5h监测每小时血糖下降在3.9—6.1mmol/L为佳血糖大于14mmol/L，用静脉胰岛素控制（胰岛素微量泵或生理盐水+小剂量胰岛素静滴）大、中、小手术7.8—107.8—13.9宽松择期手术①糖尿病？应激性高血糖？②是否有急性并发症？急查电解质+血糖+D-3羟丁酸临时皮下注射餐时胰岛素：诺和灵R/门冬胰岛素（诺和锐）特充/赖脯胰岛素（优泌乐）预填充8u—10u临时用静脉生理盐水500ml+胰岛素10—12u+氯化钾10ml静滴（3h），血糖小于13.9mmol/L时可以停药糖化血红蛋白监测血糖（空腹+三餐后+睡前）D-3羟丁酸大于1.0mmol/L，尤其大于3.0mmol/L→会诊例：男性，42岁，入院时随机指尖血糖18.6mmol/L。否认糖尿病病史，无“三多一少症状”，体重74kg择期手术监测后血糖早餐前早餐后2h中餐后2h晚餐后2h睡前9.216.814.316.912.5首选基础一餐时胰岛素皮下注射方案，即睡前中长效胰岛素联合三餐前短效／速效胰岛素胰岛素起始剂量为0.5U/kg·d，其中基础胰岛素量为0.2U/kg·d或10—12U，三餐前胰岛素剂量相同例：男性，42岁，入院时随机指尖血糖18.6mmol/L。否认糖尿病病史，无“三多一少症状”，体重74kg胰岛素总量=74*0.5=37u，基础12u，三餐前=37-12=25u，分为早10u中8u晚8u胰岛素调整：

简单操作的1-2-3剂量调整方案首先锁定血糖水平每次增加2IU

每3天一次目标血糖起始剂量3天＋2IU3天3天3天3天＋2IU＋2IU＋2IU＋2I时间剂量(IU/天)Yki-JarvinenH,etal.Diabetogia,2006,49(3);442-451甘精胰岛素/地特胰岛素对应空腹血糖餐时胰岛素对应相应餐后血糖胰岛素调整：

2-4-6剂量调整方案RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.目标血糖调整剂量（IU）+6+4+2>8mmol/L4-8mmol/L

2-4mmol/L甘精胰岛素/地特胰岛素对应空腹血糖餐时胰岛素对应相应餐后血糖胰岛素调整注意事项根据血糖调整胰岛素前，先问清饮食情况如果食纳不好，可以吃完饭，再使用餐时胰岛素类似物感染、创伤等应激时，胰岛素抵抗及高糖毒性明显，不易低血糖，但易受饮食影响如果担心低血糖，多监测血糖2023/1/13术后血糖管理禁食患者应保证每日葡萄糖输入量不少于150g，含糖液体中应加入胰岛素中和（约3~4g糖：1U）长期胰岛素治疗的患者在出院前1～2天恢复原有方案饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证，可恢复口服降糖药

2023/1/13血糖监测频率正常饮食者：监测空腹血糖、三餐后2h血糖和睡前血糖禁食者：每4～6小时监测1次血糖手术中：每1～2小时监测1次血糖，手术开始时应每小时监测1次血糖，血糖稳定后可改为每2小时监测1次危重