精神疾病治疗过程中的护理

关于精神疾病治疗过程中的护理第一页，共六十四页，2022年，8月28日JiningMedicalUniversity精神药物治疗(psychotropicdrugstherapy)中医中药治疗(traditionalmedicinetherapy)电抽搐治疗(electroconvulsivetherapy，ECT)重复经颅磁刺激（transcranialmagneticstimulation，rTMS）精神外科治疗(psychotropicsurgerytreatment)胰岛素昏迷治疗(insulinsubcomatherapy)心理治疗(psychotherapy)社会职业康复(sociovocationalrehabilitation)精神科常用治疗方法第二页，共六十四页，2022年，8月28日JiningMedicalUniversity脑立体定向手术示意图第三页，共六十四页，2022年，8月28日JiningMedicalUniversity伽玛刀治疗原理示意图第四页，共六十四页，2022年，8月28日JiningMedicalUniversity伽玛刀治疗原理示意图第五页，共六十四页，2022年，8月28日JiningMedicalUniversityECT治疗仪ECT治疗室呼吸机第六页，共六十四页，2022年，8月28日JiningMedicalUniversityECT治疗第七页，共六十四页，2022年，8月28日rTMS

经颅磁刺激技术第八页，共六十四页，2022年，8月28日JiningMedicalUniversity精神药物的分类抗精神病药（Antipsychotics）抗抑郁药（Antidepressants）抗躁狂药（Antimanic

drugs）/心境稳定剂（Moodstabilizers）抗焦虑药（Antianxietydrugs，anxiolytics）精神振奋药(psychostimulants)脑代谢药(nootropicdrugs)

第九页，共六十四页，2022年，8月28日JiningMedicalUniversity抗精神病药物

(antipsychoticdrugs)主要用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍。第一代抗精神病药第二代抗精神病药第十页，共六十四页，2022年，8月28日JiningMedicalUniversity第一代抗精神病药神经阻滞剂(neuroleptics)、传统、典型抗精神病药、DA受体阻滞剂阻断中枢D2受体阳性症状有效EPS和催乳素↑低效价：镇静作用强、抗胆碱能作用明显、对心血管和肝脏毒性较大、EPS较少、治疗剂量较大_氯丙嗪高效价：抗幻觉妄想作用突出、镇静作用较弱、对心血管和肝脏毒性小、EPS多、治疗剂量较小_氟哌啶醇第十一页，共六十四页，2022年，8月28日JiningMedicalUniversity第二代抗精神病药非典型、非传统、新型抗精神病药物阻断中枢D2、5-HT受体阳性、阴性症状均有效少EPS和催乳素↑

①如利培酮(risperidone)、齐哌西酮(ziprasidone)②氯氮平、奥氮平(olanzapine)、喹硫平(quetiapine)、左替平(zotepine)③氨磺必利(amisulpride)、瑞莫必利(remoxipride)④阿立哌唑(aripiprazole)第十二页，共六十四页，2022年，8月28日作用机制第一代:阻断脑内D2受体，1、M1和H1受体第二代:阻断D2受体基础上，还阻断脑内5-HT受体(主要是5-HT2A受体)，增强抗精神病作用、减少DA受体阻断的副作用多受体药物：氯氮平可阻断D1、D2、D3、D4、5-HT1A、5-HT2A、5-HT2C、5-HT3、5-HT6、5-HT7、1、2、M1、H1等至少14种受体第三代：阿立哌唑：D2受体部分激动剂主要通过减少DA释放起到治疗作用

第十三页，共六十四页，2022年，8月28日抗精神病药受体阻断作用特点

DA受体阻断作用

▲中脑边缘和中脑皮质通路—抗精神病

▲黑质纹状体通路—EPS

▲结节漏斗通路—催乳素水平升高5-HT受体阻断作用：主要5-HT2A受体，5-HT2/D2受体阻断比值高者，EPS发生率低并能改善阴性症状肾上腺素能受体阻断作用：主要是阻断1受体，体位性低血压、心动过速、性功能减退、射精延迟等胆碱能受体阻断作用：主要阻断M1受体，口干、便秘、排尿困难、视物模糊、记忆障碍等H受体阻断作用：阻断H1受体，镇静作用和体重增加等

第十四页，共六十四页，2022年，8月28日NemeroffCB.SciAm.1998;278:42-49.ReuptaketransporterAutoreceptorNeurotransmittersNeurotransmitterreceptorPOSTSYNAPTIC

CELLPRESYNAPTIC

CELLSYNAPTICCLEFTNeurotransmitters:

mechanismsofaction第十五页，共六十四页，2022年，8月28日H1M1D2α1conventionalantipsychoticdrug传统药物对非治疗作用靶点影响第十六页，共六十四页，2022年，8月28日5-HT2AD2SDASDA第十七页，共六十四页，2022年，8月28日5HT75HT65HT35HT2C5HT1AM1H11D1D3D45HT2AD2clozapine多受体机制药物第十八页，共六十四页，2022年，8月28日JiningMedicalUniversity5HT65HT35HT2CM1H11D1D3D45HT2AD2olanzapine11-40StahlSM，EssentialPsychopharmacology(2000)第十九页，共六十四页，2022年，8月28日5HT75HT6H1125HT2AD2quetiapine11-41StahlSM，EssentialPsychopharmacology(2000)第二十页，共六十四页，2022年，8月28日全病程治疗第二十一页，共六十四页，2022年，8月28日急性期治疗目标有效地控制精神症状，快速控制激越、阳性症状、兴奋、敌意与冲动、攻击、不合作，部分改善情感症状、阴性症状及认知症状减少危害（冲动攻击，自伤自杀、家庭、社会），恢复社会功能缩短住院时间（药物选择、药物用法、其它治疗）减少残余症状，为巩固治疗和维持治疗打下基础第二十二页，共六十四页，2022年，8月28日持续治疗期彻底缓解为基础预防复燃原来的有效剂量巩固治疗4～6月缓慢减量进入维持治疗

第二十三页，共六十四页，2022年，8月28日维持治疗期目标预防疾病复发进一步改善症状提高药物治疗的依从性恢复社会功能，尽早回归社会提高患者及家属应对社会应激的能力第二十四页，共六十四页，2022年，8月28日药物应用有关问题剂量个体化：小剂量开始，逐步加量，足量、足疗程视情况选择给药途径和次数急性期治疗：6-12周持续治疗：症状消失，治疗剂量4-6月维持期治疗：使用1/2-2/3治疗量持续治疗儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低第二十五页，共六十四页，2022年，8月28日用药指导药物早期的不良反应(如头晕、口干等)治疗起效与显效出现的时间（起效缓慢的情况）最早改善的症状常见的不良反应可能的严重不良反应服药的持续时间依从性的重要性预防复发第二十六页，共六十四页，2022年，8月28日抗精神病药物的副作用转氨酶升高抗精神病药物的副作用抗胆碱能副作用EPS催乳素相关不良反应TD镇静作用体重增加糖尿病血栓栓塞血液学：粒缺等癫痫体位性低血压Q-T间期延长‘AfterCaseyD.JClinPsychiatry1996;57(11):40-5;’HaggSetal.Lancet2000;355:1155-6;WirshingDAetal.BiolPsychiatry1998;44(8):778-83第二十七页，共六十四页，2022年，8月28日抗抑郁药物(antidepressantdrugs)是一类治疗各种抑郁状态的药物，不提高正常人情绪，对强迫、惊恐和焦虑情绪及遗尿有效第二十八页，共六十四页，2022年，8月28日分类①三环类抗抑郁药(tricyclicantidepressants，TCAs)②单胺氧化酶抑制剂(monoamineoxidaseinhibitors，MAOIs)③选择性5-HT再摄取抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs)④其他机制的抗抑郁药

第二十九页，共六十四页，2022年，8月28日三环类抗抑郁药（TCAs）阻断NE、5-HT再摄取，增加突触间隙单胺类递质浓度；阻断M1、1和H1受体米帕明(imipramine)氯米帕明(clomipramine)阿米替林(amitriptyline)多塞平(doxepin)马普替林(maprotiline)第三十页，共六十四页，2022年，8月28日单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)机制：MAO-A，MAO-B不可逆性MAOIs：肼类化合物可逆性MAOIs：吗氯贝胺(Moclobemide)二线药物，用于其他药物治疗无效者伴睡眠过多、食欲和体重增加的非典型抑郁、轻性抑郁、焦虑抑郁混合状态效果较好Moclobemide

300～600mg/d第三十一页，共六十四页，2022年，8月28日SSRIs选择性抑制突触前膜对5-HT回收，对NE影响很小，几乎不影响DA“五朵金花”

氟西汀

20～60mg/d

帕罗西汀

20～60mg/d

氟伏沙明

50～300mg/d

舍曲林

50～200mg/d

西酞普兰

20～60mg/d第三十二页，共六十四页，2022年，8月28日其他机制抗抑郁药曲唑酮和奈法唑酮：阻滞5-HT受体、选择性抑制5-HT再摄取适于伴有焦虑、激越、睡眠障碍的抑郁患者、对SSRIs治疗不能耐受、出现性功能障碍或无效的抑郁患者嗜睡、乏力、头晕、失眠、激越、恶心、流感样症状、阴茎异常勃起第三十三页，共六十四页，2022年，8月28日其他机制抗抑郁药米安色林和米氮平：拮抗突触前2肾上腺素受体，增加NE能的传递阻断5-HT2和H1受体抗抑郁、镇静和抗焦虑体重增加、镇静、粒细胞减少少有性功能障碍或恶心腹泻第三十四页，共六十四页，2022年，8月28日其他机制抗抑郁药文拉法辛：低剂量仅阻滞5-HT再摄取，中至高剂量阻滞5-HT和NE再摄取，非常高的剂量有DA以及5-HT和NE再摄取阻滞起效较快，中至高剂量用于严重抑郁和难治性抑郁的患者，低剂量时与SSRI差别不大用于迟滞、睡眠过多、体重增加和非典型抑郁恶心、激越、性功能障碍和失眠、激越、头痛和高血压、撤药反应如胃肠反应、头晕、出汗安非他酮：布普品，抑制DA再摄取，激动DA，长期大剂量服用可使肾上腺素受体下调。较少导致转相迟滞性抑郁、睡眠过多、用于认知缓慢或假性痴呆及对5-HT能药物无效或不能耐受者用于注意缺陷障碍、戒烟、兴奋剂的戒断和渴求副作用：坐立不安、失眠、头痛、恶心和出汗噻奈普汀(tianeptine)：特殊机制第三十五页，共六十四页，2022年，8月28日心境稳定剂(moodstabilizers）

抗躁狂药物(antimanicdrugs)心境稳定剂是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，且不会引起躁狂与抑郁转相，或导致发作变频的药物(中国双相障碍防治指南，2003)。Lithium、Valproate、Carbamazepine、Lamotrigine候补：olanzapine、gabapentin、risperidone、topiramate、quetiapine、ziprasidone、aripiprazole第三十六页，共六十四页，2022年，8月28日第三十七页，共六十四页，2022年，8月28日TreatmentofacutemanicsymptomsTreatmentofacutedepressivesymptomsPreventionofmanicsymptomsPreventionofdepressivesymptoms心境稳定剂标准第三十八页，共六十四页，2022年，8月28日碳酸锂躁狂发作首选双相障碍急性期和维持治疗维持治疗降低自杀危险单相抑郁、快速循环效果不佳，但可预防复发难治性抑郁的辅助治疗禁用：急慢性肾炎、肾功不全、严重心血管疾病、重症肌无力、妊娠头3月、低盐饮食者慎用：帕金森病、癫癎、糖尿病、甲状腺功能低下、神经性皮炎、老年性白内障患者慎用第三十九页，共六十四页，2022年，8月28日治疗浓度与中毒浓度接近，需监测血锂浓度起效较慢，需要持续用药2~3周才能显效不能很好控制兴奋及严重行为障碍对孕妇和儿童的影响较大长期大量服用引起甲低与酚噻嗪类合用增加后者的血药浓度，与SSRIs合用增加发生5-HT综合征的危险0.8～1.0mmol/L，超过1.4mmol/L中毒碳酸锂的缺点第四十页，共六十四页，2022年，8月28日锂副作用早期副作用：无力、疲乏、思睡、手指震颤、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、稀便、腹泻、多尿、口干后期的副作用：持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、粘液性水肿、手指细震颤、粗大震颤、甲低、ECG改变锂中毒先兆：表现为呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清和意识障碍等第四十一页，共六十四页，2022年，8月28日碳酸锂的中毒症状严重恶心，呕吐，腹泻手与肢体的粗大震颤共济失调，构音不清肌束震颤，反射亢进意识模糊，昏迷惊厥肾功能衰竭心功能紊乱第四十二页，共六十四页，2022年，8月28日锂中毒的预防与治疗定期监测血锂浓度，特别是高危人群避免低盐饮食一旦中毒，立即停药，补水补钠促进锂的排泄，严重病例进行透析，对症处理第四十三页，共六十四页，2022年，8月28日抗焦虑药物(anxiolyticdrugs)苯二氮类非苯二氮类肾上腺素受体阻滞剂抗抑郁药部分抗精神病药第四十四页，共六十四页，2022年，8月28日药理作用①抗焦虑作用②镇静催眠作用③抗惊厥作用④骨骼肌松弛作用第四十五页，共六十四页，2022年，8月28日地西泮(diazepam)氟西泮(fludiazepam)硝西泮(nitrazepam)氯硝西泮(clonazepam)阿普唑仑(alprazolam)艾司唑仑(estazolam)劳拉西泮(lorazepam)奥沙西泮(oxazepam)咪达唑仑(midazolam)第四十六页，共六十四页，2022年，8月28日BZs特点起效快，安全性较高镇静催眠，抗焦虑应用原则：足量，短疗程，维持稳定血药浓度嗜睡，眩晕，影响认知功能和精细运动协调性，近记忆障碍宿醉作用，依赖性撤药症状:焦虑，失眠，震颤，感觉过敏，抽搐第四十七页，共六十四页，2022年，8月28日精神药物治疗的护理-护理评估(1)药物依从性(2)躯体状况评估(3)精神状况评估(4)药物不良反应评估(5)药物知识评估(6)社会支持评估

第四十八页，共六十四页，2022年，8月28日与精神药物治疗相关的常见护理问题1、不依从行为2、卫生/进食/如厕处理缺陷3、便秘4、睡眠状况5、有感染的危险6、有受外伤的危险7、焦虑8、知识缺乏9、暴力行为的危险第四十九页，共六十四页，2022年，8月28日精神药物治疗的护理-护理措施服药依从性干预给药护理措施密切观察并及时处理药物不良反应维持基本生理需要对患者和家属进行宣教第五十页，共六十四页，2022年，8月28日给药护理措施发药时确认患者将药物服下，提防患者弃药藏药口服给药时，长效缓释片不可碾碎服用，以免降低药效肌肉注射时选择肌肉较厚部位，注射时进针应深，并要两侧交替，注射后勿揉擦静脉注射给药，速度缓慢，密切观察药物不良反应治疗期间密切观察病情，注意不良反应，倾听患者主诉患者冲动、不合作，意识障碍时按医嘱强制给药，肌肉注射或选择口崩片、水溶剂。精神药物治疗的护理-护理措施第五十一页，共六十四页，2022年，8月28日精神药物治疗的护理-护理措施宜小量分次给药，以减少血药浓度波动和减低峰值浓度，从而减少不良反应。告诉患者及家属按计划服药的重要性和计划。告诉患者及家属药后的早期和后期不良反应及预防方法，以便及时发现不良反应和处理。鼓励患者家属监督患者服药，也鼓励患者按计划服药。必要时监测血药浓度。第五十二页，共六十四页，2022年，8月28日（1）药物是否达到预期效果；病人与家属对药效的感受是否与期望相符。（2）药物有无副作用，如有，病人能忍受与不能忍受的副作用都有哪些。（3）用药计划是否完整和符合病人需要。（4）如药物尚未发挥治疗效果而因副作用必须停药，病人的感受如何。（5）病人是否可以在出院后自行服药，如不能，应修改计划。（6）病人出院后是否有经济能力保证其继续服药。药物治疗过程中的护理-护理评价第五十三页，共六十四页，2022年，8月28日电抽搐治疗(electroconvulsivetherapy，ECT)电休克治疗(electricalshocktherapy)以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种方法。适应证严重抑郁，明显自责自罪，有强烈自伤、自杀企图和行为者；极度兴奋躁动，冲动伤人者；拒食、违拗和紧张性木僵者；精神药物治疗无效或不能耐受者。第五十四页，共六十四页，2022年，8月28日脑器质性疾病：颅内占位性病变、脑血管疾病、中枢神经系统炎症和外伤；心血管疾病：高血压、冠心病、心肌梗死、心律失常、主动脉瘤及心功能不全者；骨关节疾病；出血或不稳定的动脉瘤畸形；有