精神分裂症治疗策略

关于精神分裂症治疗策略第一页，共三十九页，2022年，8月28日精神分裂症：终生的挑战慢性持续性的重性精神疾病病因复杂高患病率、高致残率、高死亡率5年内复发率超过80%85%以上的精神分裂症患者有认知功能缺损约50％患者企图自杀，约10%自杀身亡第二页，共三十九页，2022年，8月28日精神分裂症阳性症状阴性症状焦虑/抑郁攻击/敌意认知缺陷StahlSM,Essential

Psychopharmacology(2000)精神分裂症的五维症状第三页，共三十九页，2022年，8月28日精神分裂症的新认识JimvanOs,ShitijKapur.Lancet,2009;374:635-45更急性的发作、更好的结局更潜隐的发作、更差的结局情感失调发育缺陷精神病幻觉妄想躁狂抑郁阴性症状认知缺陷第四页，共三十九页，2022年，8月28日三种精神疾病的关系第五页，共三十九页，2022年，8月28日精神分裂症的治疗模式已经发生改变减少攻击性减少自伤在家属帮助下可以院外治疗控制阳性症状延缓复发改善阴性症状和认知症状1960-70s1980s1990s全病程治疗回归社会21世纪1960s前第六页，共三十九页，2022年，8月28日防止复发，进一步缓解症状改善认知功能恢复社会功能，回归社会帮助患者及家属应对社会或躯体应激减少不良反应预防自杀回归社会为治疗的最终目标快速缓解症状防止危害减少不良反应为恢复社会功能、回归社会做准备急性期治疗巩固期治疗维持期治疗精神分裂症防治指南,第1版,北京大学医学出版社.2007年6月第七页，共三十九页，2022年，8月28日急性期治疗是患者回归社会的起点急性期症状消退缓解（836标准）8个PANSS条目，3分及更轻，持续6个月功能恢复，回归社会严重程度时间有效第八页，共三十九页，2022年，8月28日精神分裂症急性期定义各种症状处于明显波动状态病理性兴奋/激越敌对/攻击性精神病性症状的加重或恶化首次发作，或病情稳定之后再次复发常需要住院治疗第九页，共三十九页，2022年，8月28日精神分裂症急性期治疗存在的问题集中于急性症状的控制没有同时兼顾长期治疗的临床受益没有对疾病复发保持充分的警惕性对患者认知功能的恢复没有足够的关注只关注急性症状控制的结局患者治疗依从性差复发率高认知功能未得到有效改善，难以回归社会加重患者的经济负担第十页，共三十九页，2022年，8月28日急性期治疗的建议快速控制急性期症状减少对社会和家庭的危害尽早缓解患者症状缩短患者住院时间同时兼顾患者的长期临床受益复发的减少认知功能的改善第十一页，共三十九页，2022年，8月28日急性期治疗对药物的需求起效快速临床疗效好不良反应少而轻微可以减少疾病的复发改善患者认知功能，帮助其回归社会第十二页，共三十九页，2022年，8月28日同时兼顾急性症状的控制和患者的长期临床受益快速有效地控制精神分裂症急性症状不良反应少，接受程度高，能提高治疗依从性长期治疗可以减少疾病的复发有效改善患者认知功能，帮助其回归社会奥氮平：精神分裂症急性期治疗首选药物第十三页，共三十九页，2022年，8月28日奥氮平快速到达最低治疗剂量药物起始剂量

（mg/d）目标治疗剂量（mg/d）到最低治疗剂量的天数（d）奥氮平10－2010－201利培酮1－24－67－14喹硫平50－100600－750＞6阿立哌唑510－157－14奥氮平是唯一的起始剂量和治疗剂量相当的新型抗精神病药1.奥氮平说明书2.2005年药物临床参考信息3.KaragianisJL,etal.JClinPsychiatry62Suppl2:12-6,2001第十四页，共三十九页，2022年，8月28日奥氮平：1小时内显著改善急性激越与基线比较，奥氮平组PANSS激越评分在1h内显著降低5.79分（p＜0.01）BRUCEJ.KINON，EfficacyofAcceleratedDoseTitrationofOlanzapineWithAdjunctiveLorazepamtoTreatAcuteAgitationinSchizophrenia。AmJEmergMed2004;22:181-186.治疗时间（h）奥氮平氟哌啶醇PANSS激越评分变化奥氮平（n=52）10-20mg/d氟哌啶醇（n=48）10-20mg/d试验方法：随机、双盲、对照研究（3周）第十五页，共三十九页，2022年，8月28日奥氮平对急性症状的控制显著优于利培酮PANSS一周减分率（％）*p<.001使用奥氮平治疗的患者PANSS一周减分率明显高于利培酮杨小男,梅其一.奥氮平与利培酮治疗首发精神分裂症的对照研究.上海精神医学,2003;6(15):338-341第十六页，共三十九页，2022年，8月28日奥氮平显著缩短精神分裂症患者住院时间奥氮平N=159，利培酮N=112，p=0.035精神分裂症患者住院时间（天）HayaAscher-Svanumetal:Acomparisonofolanzapineandrisperidoneontheriskofpsychiatrichospitalizationinthenaturalistictreatmentofpatientswithschizophrenia.

AnnalsofGeneralHospitalPsychiatry.2004,3:11第十七页，共三十九页，2022年，8月28日奥氮平：EPS等不良反应发生率低利培酮n=35，氯氮平n=21，奥氮平n=16高泌乳素血症发生率P＜0.001，奥氮平N=3222，利培酮N=1116EPS发生率

BusheC,etal;Prevalenceofhyperprolactinaemiainanaturalisticcohortofschizophreniaandbipolaroutpatientsduringtreatmentwithtypicalantipsychotics.JPsychopharmacol2007.DossenbachM,ErolA:Effectivenessofantipsychotictreatmentsforschizophrenia:IC-SOHOcomparingolanzapine,quetiapine,risperidone,andhaloperidol.JClinPsychiatry2004;65:312-321EPS、高泌乳素血症严重影响了患者用药依从性第十八页，共三十九页，2022年，8月28日精神分裂症的复发复发可导致患者出现人格的改变复发可导致患者社会功能损害复发可导致治疗更加困难，转归较差复发患者需要长期住院或反复住院治疗复发加重患者的经济负担精神分裂症防治指南,第1版,北京大学医学出版社.2007年6月第十九页，共三十九页，2022年，8月28日精神分裂症治疗中减少复发的重要性连续复发期间达到症状消退所需的天数（n=10)达到症状消退的天数LiebermanJ,etal.JClinPsychiatry.1996;57(Suppl.9):68-71第二十页，共三十九页，2022年，8月28日第二十一页，共三十九页，2022年，8月28日CATIE研究中的精神分裂症病情加重而住院情况n=330n=333n=257n=183n=329精神分裂症病情加重而住院患者的比率%所有治疗组间p<.001服用奥氮平组的患者因病情加重而导致再次住院的发生率明显低于利培酮、喹硫平LiebermanJA,etal.CATIENEnglJMed.2005;353(12):1209-1223.

第二十二页，共三十九页，2022年，8月28日认知概述（Cognition）Kraepelin时代（1896）就提出认知缺陷症状是精神分裂症的重要特征之一，但一直未受到应有重视认知缺陷症状是精神分裂症的核心症状和重要维度不仅是阴性症状或阳性症状的后果也非某种抗精神病药的不良反应所能解释认知功能是精神分裂症总体功能结局的重要预测因子近20年认知缺陷症状才受到广泛关注并成为研究的热点第二十三页，共三十九页，2022年，8月28日认知功能的定义

认知是人类心理活动的一种，是指个体认识和理解事物的心理过程认知功能包括从简单的对自己及时空的确定能力（定向力），到复杂的感知、注意、记忆、学习、思维和语言的表达与理解能力等最复杂的认知过程是执行功能《中国防治认知功能障碍专家共识》2005年10月26日第二十四页，共三十九页，2022年，8月28日Green(1996)改善认知缺损可以提高患者解决社会问题能力、社交行为能力、社会和职业能力以及生活质量McGurk(2000)、Green(2000)等研究发现精神分裂患者的认知缺损与社会功能损害密切相关McGurk(2000)

研究发现精神分裂患者的社会功能与预后及认知缺损的程度比阳性和阴性症状的严重程度关联更紧密认知功能与回归社会GreenMF.AmJPsychiatry.1996;153:321-330.McGurkSR,SchizophrRes.2000;45(3):175-184.GreenMF,SchizophrBull.2000;26(1):119-136.McGurkSR,SchizophrRes.2000;42:47-55.第二十五页，共三十九页，2022年，8月28日语言能力、语言记忆语词记忆和语言加工、执行能力、警觉性认知功能与回归社会人际问题解决能力有关社会功能有关JeanAddingtonetal.SchizophreniaResearch44(2000)47-56.Green,MichaelFosteretal.AmJPsychiatry.1997Mar;154(3):443-444.第二十六页，共三十九页，2022年，8月28日抗精神病药物对认知功能的影响

Stip(1996)发现典型抗精神病药物可引起或加重记忆损害，而非典型抗精神病药物对记忆无影响对非典型抗精神病药多项研究均显示其能改善精神分裂症的认知功能损害，并明显优于典型抗精神病药加用抗胆碱药或抗精神病药本身的抗胆碱作用，会影响即刻和短期记忆，并进一步影响认知过程如“发挥”功能抗精神病药所致的EPS对精神分裂症认知功能有影响StipE:CanJPsychiatry,1996;41suppl(8):27-34LeeMA,JClinPsychiatry,1994,55(supplB):82Meyer-LindenbergA,Pharmacopsychiatry,1997,30(2):35GreenMF,AmJPsychiatry,1997,154(6):799BorisonRL.JPsychiatryNeurosci.2000;25(2):117-124GalletlyCAJPsychiatryNeurosci.2000;25(2):117-124.第二十七页，共三十九页，2022年，8月28日抗精神病药物对认知功能的影响

典型抗精神病药物阻断中脑－皮质多巴胺通路加重认知缺损

非典型抗精神病药物

选择性阻断5－HT2受体，通过5-HT反馈通路调节中脑－皮质多巴胺的释放

改善认知功能第二十八页，共三十九页，2022年，8月28日抗精神病药物对认知功能的影响

奥氮平改善认知缺损的机制阻断5-HT2A介导的神经传递阻断5-HT2A受体提高前额叶皮质的多巴胺水平提高工作记忆能力促进胆碱能介导的神经传递类胆碱能激动剂减弱胆碱能阻滞相关的认知障碍

促进认知功能阻断NMDA阻断NMDA/谷氨酸

改善认知神经元保护作用阻断活性物质诱导的DNA断裂加速海马NGF和BDNF的恢复调节神经保护/神经退化的基因

改善认知缺损第二十九页，共三十九页，2022年，8月28日奥氮平减缓脑灰质萎缩第三十页，共三十九页，2022年，8月28日P=0.04奥氮平对认知功能的改善显著优于利培酮PurdonSEetal.AechGenPsychiatry2000;57:249-258第三十一页，共三十九页，2022年，8月28日奥氮平对认知功能的改善显著优于利培酮PurdonSEetal.AechGenPsychiatry2000;57:249-258*p<0.05,**p<0.01,***p<0.001第三十二页，共三十九页，2022年，8月28日服用利培酮、奥氮平和传统抗精神病药患者未再住院率(24个月）比较JonathanRabinowitz,etal.AmJPsychiatry158:2,February2001奥氮平帮助更多患者回归社会第三十三页，共三十九页，2022年，8月28日奥氮平急性期治疗的优势奥氮平具有优越的急性期临床疗效快速起效，1小时内显著改善激越症状对于急性症状的控制显著优于利培酮患者住院时间明显少于利培酮EPS、高催乳素血症的发生率显著低于利培酮奥氮平兼顾患者长期临床受益复发次数↓认知功能↑第三十四页，共三十九页，2022年，8月28日非典型抗精神病药物的常见不良反应药物EPS催乳素↑体重↑氯氮平00++++奥氮平+0++++利培酮++++++++喹硫平00++齐拉西酮+0+阿立哌唑+0+氟哌啶醇+++++++DavisJM.NEnglJMed2006;254(5):518-20第三十五页，共三十九页，2022年，8月28日体重增加的对策定期监测若体重增加＞5磅，则