深刻认识理解中国特色医疗保障制度 自觉做有情怀有担当有能力的医保人（下）

深刻认识理解中国特色医疗保障制度自觉做有情怀有担当有能力的医保人（下）文/王东进

作者的《深刻认识理解中国特色医疗保障制度自觉做有情怀有担当有能力的医保人（上）》已刊于2022年第1期

开创未来

深刻认识理解中国特色医保制度，知悉由来、坚守本来的目的，就是为了更好地开创未来。

开创未来，就是要在中国医保事业已取得突破性进展的基础上，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想（尤其是民生保障思想）为统领，发挥党的领导和社会主义制度优势、政治优势、组织优势，凝心聚力、协同推进医保高质量发展，更好保障人民健康，促进共同富裕。

开创未来，要立足当前、着眼长远。在“十四五”时期要紧紧围绕一个发展目标，完善三大体系，健全四个关键机制，抓好五个关键环节，实施16大举措，完成15项具体指标。

——紧紧围绕一个目标。就是坚持制度引领，以制度建设为主线，到2030年，全面建成中国特色多层次高质量医疗保障制度体系；到2035年，“三医”协同治理格局总体形成，中国特色医保制度优越性充分显现。

——完善三大体系。就是完善多层次医保制度体系；优化医保协同治理体系；构筑坚实有力的医保服务支撑体系。

如果从长远考量，笔者认为，还应当健全完善中国特色医保理论体系、评价体系和话语体系，只有把这三个体系都健全完善起来，中国特色医保制度在理论自洽、逻辑自洽方面才能更加完备，理论基础、理论指导才能更加坚实有力。用中国特色医保理论、评价标准指导开创未来的实践、评价其绩效，用中国自己的话语体系向世界讲好中国医保故事、贡献中国智慧。

——健全四个基础性、关键性机制。即公平适度的待遇保障机制；稳健可持续的筹资运行机制；管用高效的医保支付机制；严密有力的基金监管机制。需要引起高度重视的每个机制的前置词（公平适度、稳健可持续、管用高效、严密有力），绝不是一种文字修饰，而是对每个机制的要求和核心要义所在，是支撑中国特色医保制度的“四大支柱”。

——着力抓好五个关键环节。《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）中提出的建设“五个医保”——公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保。笔者认为这是一种“新锐与通俗”的表述，而非“学理与法理”的定义。“五个医保”所表达的真正内涵是要在全面建设中国特色医疗保障制度体系中紧紧抓住的关键环节（或着力点、着重点）。因为公平、法治、安全、服务、协同是高质量医保的内在要求和优势特征。

1.增强公平性。这是基本医疗保障制度最本质的功能。增强公平性应主要体现在每个社会成员获得基本医疗保障的机会、权益等方面更加公平统一普惠，保障范围、保障水平与经济社会发展水平，政府、社会、个人的承受能力更加适应。

2.强化法治。主要是提高医保政策法定化程度和依法行政、依法施保的水平。法治是根本的制度保障，只有提高法治化水平，在法治轨道上运行，中国医保才能行稳致远，人民群众的获得感、幸福感、安全感才更加持续可靠。

3.确保安全发展。主要是强调发展与安全的统一，统筹好发展与安全的关系。首先要确保医保基金运行安全，确保基金中长期平衡、不出现系统性风险；其次要把安全网织得更加密实，要加强内部控制，使医保信息（核心数据、个人信息等）更加安全可靠，确保医保制度稳健运行、可持续高质量发展。

4.优化服务。这是新阶段人民追求生活质量的本质要求，也是新阶段医保高质量发展的主要标志，医保智能化、智慧化的实质是优化服务。既要提升医保数字化、信息化程度，通过应用现代科技手段（如互联网+、大数据等）提高医保管理和服务信息化、标准化、智能化水平，又要优化提升医保公共服务的质量和水平；既要为人民群众提供更加精准、精细、便捷、优质的合理科学的服务，又要为人民群众提供贴心、暖心的人文关怀，在相当意义上说，后者更为重要。

5.注重协同性。“三医联动”、协同治理是中国医保改革发展的基本方略和显著特征（亦可称为中国特色医保的中国方略）。系统集成、协同高效是医保高质量发展的必然要求。只有“协同”才可能“高效”，反之，就必然是“低效”，甚至“无效”。在医保工作重心由“制”转向“治”的新阶段，只有更加注重“三医联动”、多方参与、协同治理，建立健全“三医”相互适应、相互支持、相互促进的体制机制，构建“三医”协同治理、多方参与的治理格局，才能实现“三医”高质量协同发展。

——落地实施16项重要举措，实现15项具体指标。（鉴于《规划》已经作了全面具体的表述，这里只是点到为止，不再赘述）。这些举措主要是：（1）提升基本医保参保质量（主要是依法依规分类参保，精准扩面，着力解决部分社会成员“漏保”“脱保”“断保”问题，优化参保服务，切实做到“应保尽保”）。（2）完善待遇保障机制（促进基本医保待遇公平统一、基本医保用药范围全国基本统一）。（3）统一规范医保救助制度（建立及时识别救助对象的机制，提高救助资金使用效率，有效衔接乡村振兴战略，构建减贫防贫，特别是防范因病致贫、因病返贫的长效机制，促进共同富裕）。（4）优化基本医保筹资机制（健全均衡多元筹资机制，提高统筹层次，提升医保基金预算管理水平等）。（5）鼓励商业健康保险规范有序发展（重点是支持鼓励产品创新，开发更多适老产品，推动政府和市场结合，完善支持政策，加强监督管理）。（6）支持医疗互助有序发展。（7）稳步建立中国特色长期护理保险制度。（8）持续优化医保支付机制（扩大按病种和病组付费的范围，到2025年这种付费方式要占到全部住院费用的70%）。（9）改革完善医药价格形成机制（常态化、制度化推进药品集中带量采购改革。在“十四五”期间集采药品由目前的112个品种增加到500个品种以上，医用耗材集采由1个品种增加到5个品种）。（10）加快健全医保基金监管体制机制。（11）协同建设高效的医药服务供给体系。健全医保公共服务体系（加强经办管理服务体系建设，提升服务质量，完善异地就医直接结算，健全完善协议管理，探索建立协同治理机制）。（12）加快法制建设、强化法治支撑。（13）推动安全发展（确保基金安全、数据安全，加强内部控制）。（14）加快医保信息化建设。（15）健全标准化体系。（16）加强能力建设。

开创未来，推进医保高质量发展，意味着又迈上了新的征程，开创新的局面，向着更高远的目标进发。开创未来，既有较好的发展基础，诸如经过长期努力，特别是“十三五”期间取得的突破性进展：（1）医保制度“夯基垒台”“立柱架梁”的改革任务基本完成。（2）医保制度体系更加完善。（3）体制机制日益健全。（4）重点领域和关键环节的改革成效显著。（5）基础支撑不断夯实。（6）疫情应对及时有效。（7）医保助力脱贫成效显著。（8）“看病贵、看病难”的痼疾大为缓解。（9）人民群众的获得感明显增强，等等。开创未来，也有着很好的发展机遇，首先是以习近平同志为核心的党中央高度重视医疗保障事业，将其作为重要的民生保障工程，摆在更加突出的战略位置，作出了一系列决策部署和政策支持。社会和谐稳定，经济持续健康发展，政府各部门、社会各方面和广大人民群众越来越关注医保、认可医保、支持医保，为医保高质量发展创造了有利条件和良好氛围。正所谓“潮平两岸阔，风正一帆悬”。

同时，也要清醒地看到开创未来在前行路上还有许多矛盾、困难和挑战。习近平总书记曾经指出，发展起来以后的矛盾和问题，并不比没有发展起来的时候少。开创未来推动医保高质量发展面临的主要问题（除了经济发展减速、疫情影响等外部问题外），就医保制度建设自身而言，主要是：（1）多项保障制度定位不够清晰、边界也不甚明确、制度刚性约束不力。（2）筹资机制不健全、责任不清晰不均衡。（3）待遇保障公平性、互助共济性不足，既有保障不足的问题也有保障过度的问题。（4）支付机制改革不到位。（5）医药价格形成机制尚未真正健全。（6）医保标准化体系尚不完善。（7）基金监管还不够严密有力，基金安全令人担忧。（8）医保经办体系与所承担的工作量不匹配（“小马拉大车”的矛盾相当突出）。（9）医保法治化程度不高。（10）医保专业人才缺乏，综合素质、专业能力、治理能力与现代化治理要求不适应。问题就是差距，同时也是发展的空间和潜力。只要坚持问题导向与目标导向相统一，“扬长补短”，用好基础和机遇，补短板、强弱项，就能够协同高效地开创未来，推进医保高质量发展。

开创未来，关键在人

中国改革开放的总设计师邓小平同志早有教言，办好中国的事情关键在人，在队伍。

开创中国医保的未来，推进医保高质量发展，同样关键在人，在队伍。历史和现实都深刻启示：根本在制度、关键在管理。中国特色医保制度一经确立，经办管理队伍就是关键，就是决定性因素。中国特色医保制度最本质的意义是民生保障制度，是对人的关怀、对生命的敬佑、对健康的呵护的人文关怀制度。无论现代科技如何发达，智能化、现代化、数字化程度多高，都替代不了人的作用、队伍的作用。无论到什么时候，医保人、医保经办管理队伍都是推进医保高质量发展的关键，都是决定性因素。医保之道，唯在爱人；医保之治，唯在得人。所以，造就一支宏大的能够担当医保现代治理重任的队伍是开创未来，推进医保高质量发展的关键所在。只有医保工作者都自觉做有情怀有担当有能力的医保人，中国特色医保制度优越性才会充分显现。

有情怀，就是要有家国情怀、民生情怀、爱民情怀和人文关怀。心中要装着医保这个“国之大者”，要把人民放在心中最高的位置，心存大爱。古人说“医者仁心”“心不近佛莫为医”。同样，“医保即仁保”，人无爱心做不好医保。有情怀，才能爱岗敬业，把医保工作当事业做（而不是“为稻粱谋”的差事）；有情怀，才能把医保服务做得有温度，为群众提供贴心、暖心的医保服务（这是任何智能化、信息化都不可比拟、不可替代的）。

有担当，就是要有高度政治使命感和工作责任心，就是对人民群众“急难愁盼”的事情敢于负责。智者有言，“一分责任胜过十分能力”，否则，就会“遇到矛盾慢开口，碰到困难绕着走”。有担当，才会迎难而上，“越是艰险越向前”，才会脚踏实地、一丝不苟、求真务实、善作善成。

有能力，就是要既深谙医保之道，又擅医保之治。医保制度建设、医保治理是一个多学科、多专业、多方面系统集成事业，需要复合型的人才，特别是构建共治共享、多方参与的协同治理格局，将制度优势转化成治理效能，对医保人能力的要求就更高、更全面。对每个医保工作者来说，第一位的能力或者说最本源的能力，就是学习能力，其他各种能力都是由学习能力衍生出来的。学习既要向书本学习、向他人学习，更要向实践学习。在医保改革发展的实践中学习医保，这是中国医保改革发展的重要经验，也是中国医保人才的成长之道。

在长期医保改革实践中成长起来的中国医保人队伍，他们热爱医保事业，钻研医保知识，用心用情用智用力开展医保工作，一心一意为人民健康，才使得中国医保改革一步一个脚印地走到今天，取得突破性成就，为未来的发展打下坚实基础。

开创未来，是在已经取得成就的基础上向前迈进，也可以说是站在前人的肩膀上“登高望远”。目标更远大，要求也更高。这就需要医保队伍首先是一支学习型的队伍，每个医保工作者要坚持学习、勤于学习、善于学习、终身学习，在学习中不断提高自己、完善自己、全面发展自己。首先要认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想、民生保障思想和党中央、国务院关于医疗保障工作的一系列决策部署，不断提高政治领悟力、政治判断力、政治执行力；其次