甲状腺结节诊治指南

甲状腺结节诊治指南内容概述1分类2诊断3治疗45

小结定义甲状腺结节指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。分类增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节囊肿炎症性结节甲状腺结节的患病率一般人群中触诊的检出率3%-7%高分辨率超声的检出率高达20%-70%5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌甲状腺结节的诊断体格检查临床表现病史B超、X线、CT、MRI、FET、ECT、FNAB等实验室检查病史1性别：男性2童年期头颈部放射线照射史或放射线尘埃接触史3全身放射治疗史4既往史或家族史体格检查应重点关注：甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床表现甲状腺功能异常相关症状结节生长迅速局部压迫症状实验室检查TSHTgCt其它所有患者都应行血清TSH水平检测多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别甲状腺的良、恶性没有帮助高分辨率甲状腺超声检查甲状腺核素显像CT、MRI18F-FDGPET细针穿刺抽吸活检（FNAB）血清Ct>100pg/ml提示甲状腺髓样癌高分辨率超声检查推荐恶性良性评估甲状腺结节的首选方法，所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查1、实性低回声结节2、微钙化3、结节形态、边缘不规则、晕圈缺如4、结节内血供丰富5、颈部淋巴结超声影像异常良性：1、纯囊性结节2、由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节甲状腺核素显像：CT、MRI：

18F-FDGPET：在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声用于直径>1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，判断结节是否有自主摄取功能能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态细针穿刺抽吸活检（FNAB）直径>1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查，但在下述情况，FNAB不作为常规：超声提示结节有恶性征象自主摄取功能的“热结节”

据超声已高度怀疑为恶性的结节细针穿刺抽吸活检（FNAB）直径<1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB但如果存在下述情况，可考虑超声引导下行FNAB：超声提示结节有恶性征象伴颈部淋巴结超声影像异常童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史18F-FDGPET显像阳性伴血清Ct水平异常升高

经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。其它治疗恶性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理妊娠妇女甲状腺结节的处理恶性甲状腺结节的处理绝大多数恶性甲状腺肿瘤需手术治疗甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗和放疗甲状腺良性结节的处理多数良性甲状腺结节者仅需定期随访，无需特殊治疗甲状腺超声检查，必要时FNAB必要时手术治疗放射性131I治疗TSH抑制治疗超声引导下经皮无水酒精注射手术治疗手术原则：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。手术并发症：出血、感染、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等。亦可能会发生甲状腺功能减退症。131I治疗除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态不适于结节巨大者禁用于妊娠期和哺乳期妇女TSH抑制治疗适用于：碘缺乏地区，结节体积小且年纪轻，结节功能非自主目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生、总体效果不理想不良反应明确超声引导下经皮无水酒精注射对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理甲状腺囊性或实性结节，经FNAB检查仍不能确诊者，应重复行FNAB检查重复FNAB检查仍不能确诊，尤其结节固定，较大者，需手术治疗儿童甲状腺结节的的处理儿童甲状腺结节少见儿童甲状腺结节的恶性率高于成人，约为20%左右慎行颈部CT检查对儿童甲状腺结节的评估和治疗，与成年患者基本一致儿童的恶性结节通常为多病灶，且伴有淋巴结转移、甚至远处转移的几率更高甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议行RET基因突变检测儿童恶性甲状腺结节即便伴有转移，仍有较好的预后妊娠妇女甲状腺结节的处理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间发现的甲状腺结节处理相同妊娠期间禁止甲状腺核素检查和放射性131I治疗FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行恶性结节手术时间：在妊娠的3-6月手术较为安全，否则，手术则应选择在产后进行如怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，尽量安排在产后进行小结——甲状腺结节的临床评估和处理流程病史，体格检查，TSH测定，超声TSH正常或升高TSH降低甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能非“热结节”临床评估确定为良性甲状腺结节随访观察为主，少数采用其它处理手段（如手术、131I治疗等）