脑卒中的康复治疗

脑卒中的康复治疗青岛大学医学院附属医院康复医学科李铁山康复知识简介何为医疗活动的终点？死亡存活

高质量的生存植物人加工厂偏瘫制造车间残疾生产基地康复的现代定义综合协调地应用各种措施针对病、伤、残者的功能障碍通过训练与再训练，最大限度地恢复和发展躯体、心理、社会、职业、娱乐、教育、和周围环境相适应方面的潜能终极目标：回归社会各种措施医学的措施职业的措施教育的措施社会的措施康复医学的要点一个目标：是暂时性或永久性残疾人的功能和能力恢复到可能达到的最大限度。为他们创造重返社会的条件。两种手段：康复医学的手段为主三类疾病和三种理论：神经、肌肉骨骼、内脏四大评定：躯体、言语、精神、社会五大治疗：PT、OT、ST、工程、心理（小组工作模式）物理治疗（运动疗法+理疗）水疗作业治疗康复工程康复工程脑可塑性---神经康复的基础中风偏瘫能恢复吗？功能永久性缺失的悲观论点统治了多个世纪。CNS无法再生严格的功能定位研究临床和实验证实脑损伤后功能能够恢复临床观察——病人自己可以恢复。试验证实1824年FlourensP发现人CNS损伤后能恢复1917年Sherrington

证明摘除猴皮质运动区，运动功能能够恢复1933年Gardner发现大脑切除520g，人可走路，生活自理1955年GleesP证实半球切除后的患者能恢复工作脑可塑性---神经康复的基础

脑可塑性：是指脑有适应能力，即在结构和功能上有修改自身以适应改变了的现实的力。上世纪30年代BetheA首先提出中枢N系统在受到打击后重新组织保持适当的功能，不是再生而是功能重新组织60年代Luria完善脑损伤后残留部→功能重组→以新的方式完成已丧失了的功能强调特定的康复训练是必须的(再训练理论)脑可塑性---神经康复的基础轴突侧支长芽：靠近损伤区的轴突向侧方发芽伸出分支支配损伤区。潜伏通路和突触启用：已存在但未发生作用的通路在主通路失效时发挥作用，突触的效率提高。病灶周围组织代偿：1950年，猴实验证实由功能不同的系统代偿：先天盲人（感觉取代研究）对侧半球代偿：儿童失语后语言中枢可转移至右侧Letter

Reading:sightedBraillereading:blind同侧脑梗死，同侧肢体偏瘫（why?）既往右侧病灶，左侧偏瘫，已好转。右侧半球新发病灶，左侧偏瘫加重，右侧肢体未受累。fMRI提示左手抓握时，左侧半球活化，存在同侧半球功能重组。脑可塑性---神经康复的基础功能训练就是利用脑可塑性促进功能重组以达到功能的恢复，从此意义上讲，训练就是治疗。也就是行为学治疗。可塑向好向坏Pascual-Leoneetal.,AnnuRevNeurosci2005脑可塑性---神经康复的基础什么样的训练可以促使脑可塑向好？

神经发育疗法运动再学习疗法强迫使用运动训练镜像治疗运动想象疗法观察-想象-模拟训练作业引导的运动训练才能引起大脑正确的功能重组脑卒中的功能障碍头部意识障碍、认知功能障碍、语言言语障碍、吞咽障碍、视力障碍、眼球运动障碍、面瘫躯干平衡障碍、排尿障碍、胃肠功能障碍压疮、心肺功能障碍四肢无力、痉挛、协调性差、疼痛、水肿、关节挛缩脑卒中康复治疗原则多学科合作模式整体综合模式

运用学习理论逐渐增加作业难度重复技巧性的训练专业人员的督导和反馈“保护下的练习”脑卒中康复治疗原则注意心理问题家庭参与社区资源的整合功能性活动的重要性注意生活质量的问题脑卒中康复—文献+我们的一些体会康复医疗的方式急性期治疗（卒中单元—组织化的管理）急性期的综合的住院康复治疗亚急性期综合的住院康复治疗综合的日间康复门诊康复家庭康复脑卒中康复流程从发病开始,一直过渡到急性期、恢复期、维持期,进行连贯流程的康复每天24小时，每周7天的康复入院→

医生检查（临床诊断+功能诊断+评估+开处方+预测）→初级评价

→初级评价会议

→康复治疗

→中期评价会议

（监督）

→继续治疗→末期评价会议→复归社会评价的内容：认知功能、运动功能、吞咽功能、言语功能、心理急性期脑卒中康复确定治疗目标：坐住、站立……治疗计划:方式、强度、频度（禁忌症、注意事项）每天至少3小时的治疗2小时的物理治疗1小时的作业治疗所有其它治疗：言语，心理，社会，职业，园艺等。预防继发损伤：废用综合征（挛缩、体能下降、体位性低血压、下肢深静脉血栓、肌力下降）误用综合征恢复期康复---运动障碍的康复强制使用运动（CIMT）治疗方法病后2-3周内进行强迫或减少健侧肢体使用保证患者清醒状态下90%时间内用偏瘫肢体6小时/每天患侧上肢“shaping”训练，中间穿叉休息1小时,训练8周下肢与上肢程序不同，不要求束缚健侧下肢，强调双下肢实用功能活动固定前臂和手的夹板“shaping”训练如进餐、修饰、家务活、丢球、玩骨牌、下棋、打牌、写字、擦地板等

遵循的原则：选择适合个别患者运动缺陷的任务；由少到多,简单到复杂,重复多次;帮助患者完成其开始不能完成运动的全过程；每项任务完成提供明确的言语反馈和口头奖励，对任务进行示范和提示；CIMT适应症腕伸20度，掌指关节伸10度肩、肘关节有一定的控制能力年龄在8岁以上无认知障碍制动后，无明显平衡异常CIMT的临床疗效大量的研究表明，CIMT用于治疗慢性脑卒中患者后，上肢功能明显改善近几年的研究表明，CIMT对亚急性期脑卒中患者也有效CIMT与神经可塑性

运用TMS评定治疗前后大脑皮层的运动功能支配区域。研究表明，CIMT治疗前手部受损肌肉的大脑皮层支配区较对侧明显缩小，治疗后该支配区域明显增大。“习得性弃用”镜像训练（mirrortherapy)是指让患者患侧肢体通过镜子模仿非患侧肢体的运动，从而获得运动功能让患者对镜子进行双上肢对称的运动通过视觉反馈让患者感到患侧肢体在运动，从而刺激对侧大脑皮层可以逆转“习惯性弃用”镜像训练（mirrortherapy)正常人的研究虚拟现实技术（virtualreality)通过计算机技术促进对现实生活的功能训练通过强化感觉反馈来进行强化训练在丰富的、可互动的环境中训练机器人在康复中的应用基础脑卒中治疗需求明显增加已存在康复技术需要大量人力目前我们不能提供给病人足够的治疗上肢机器人功能性电刺激痉挛的治疗痉挛的临床表现及利弊

痉挛的害处运动疼痛睡眠障碍情感情绪自我护理外形异常自尊心性功能疲劳挛缩增加摔倒的风险压疮矫形器不合适增加护理负担多学科治疗方案全身用药康复训练和理疗肉毒素注射术神经溶解注射术鞘内药物注射矫形外科手术神经外科方法矫形外科手术方法

临床常见的痉挛模式（动态录像）

屈肘肌肌腱膜切断延长肌腱转移技术TendonDetachedfromMedialFootTendonPassedtoAnteriorLegTendonPassedtoLateralFootTendonAnchoredinLateralFoot肌腱部分延长技术（FractionalLengthening）Muscle/TendonOverlapProbingMuscleCuttingTendonMuscleinContinuity神经阻滞技术类型化学神经阻滞技术(chemodenervation)神经溶解技术（neurolysis）适应症区域或局灶性肌肉痉挛因动态畸形干扰功能性运动或护理痉挛较长期持续操作方法

图1：表面电极定位图2、3：体表选定的点、针电极进一步探查及阻滞图1图2图3

效果良好ThankyouforyourattentionHowdo

OccupationalTherapists

makeneuroplasticchanges?!?ViaevidencebasedneurorehabilitationNeuroRehabTheory:

MotorRelearning

RepetitivemovementActive(versuspassive!)Challengingproblem-solvingtasksEngagingtasksAssistonlyifvoluntarymovementisinadequate(helpthelimbbeeffectiveinatask)HighdosageWholetaskComponentpartsoftaskNeuroRehabTheory:

TaskOrientedApproachClientCenteredOccupationBasedPersonandEnvironmentPracticeandFeedbackTreatmentGoals NeuroRehabTheory:

NeurodevelopmentalTreatmentBrunnstromBobathProprioceptiveNeuromuscularFacilitationNeuroRehabTheory:

“UseItorLoseIt”Learnednon-usephenomena:PeoplelearnhowtoNOTusetheiraffectedextremitiesResultsindecreasedabilitytousewholebodyUsedependentcorticalreorganizationBrainrewireswhenforcedtouseaffectedextremitiesFromtheorytotreatment…脑卒中康复的治疗措施功能性技巧训练自我护理技能PersonalCareSkills移动能力MobilityActivities工具使用活动能力InstrumentalActivitiesofDailyLiving脑卒中康复的治疗措施治疗性联系柔韧性Flexibility力量Strength协调性Coordination体能恢复Fitness脑卒中康复的治疗措施痉挛的治疗:体位摆放和矫形器牵张和联系药物治疗注射治疗外科手术治疗脑卒中康复的治疗措施失语的治疗:个体的指导下训练小组训练鼓励说话交流辅导MelodicIntonationTherapyOralReadingComputerizedTrainingMedications脑卒中康复的治疗措施抑郁症的治疗Endogenousvs.ReactiveNaturalRecoveryInterventions:ProfessionalCounselingandPsychotherapyPeerRelationshipsandFamilyInvolvementMedications脑卒中康复的治疗措施PatientEducationFamilyandCaregiverEducationBehavioralTechniquesSupportiveCounselingRecruitCommunityResources其它生活质量的问题Sexuality性生活Spirituality精神信仰Driving开车Employment职业Education教育Recreation娱乐FamilyInvolvement家庭参与新的康复治疗措施PartialBodyWeight-SupportedTreadmillTrainingPedalingBiofeedbackElectricalStimulationConstraint-InducedMuscleTrainingRobotic-AssistedTherapeuticExerciseStrokeRehabilitation