休克与血液动力学监测与支持进展

拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南（2008）一严重脓毒症的治疗

2早期复苏

1患者确诊感染性休克后第一个6小时内的早期目标复苏2严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标但对应的SCVO2与SVO2未到达70--65%时，可输注浓缩红细胞达到红细胞压积大于等于30%，同时或输入多巴酚丁胺（最大剂量20微克/kg.Min）来达到目标3应用抗生素前进行血培养

推荐在确认脓毒性休克或者严重脓毒性症尚未出现脓毒性休克时在一小时内尽早静脉使用抗生素治疗推荐疗程一般在7----10天，对于临床治疗反应慢，感染病灶没有完全清除或者免疫系统缺陷患者，应设当延长治疗时间4液体疗法推荐用天然/人工胶体或者晶体液体进行液体复苏对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要1000ml晶体液或者300---500胶体液，对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给与更快速度更大剂量的液体治疗5血管加压类药物将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物（在建立中心静脉通路后尽快给药）（ic）推荐不适用低剂量多巴胺作为肾保护药物6糖皮质激素对于成人脓毒性休克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者7重组人类活化蛋白C（rhAPC）对脓毒症导致器官功能不全，经临床评估为高死亡危险的成年患者，如果没有禁忌症，建议接受rhAPC治疗8血液制品使用推荐血红蛋白低于7.0g/dL时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0---9.0g/dL9严重脓毒症支持治疗：机械通气:1对脓毒症所致急性肺损伤（ALI）/ARDS患者，推荐将机械通气VT设定为按预测体重6ml/kg。2推荐监测ALI/ARDS患者的吸气平台压，将最初平台压高限设置<=30cmH2O3为尽可能降低平台压和VT，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症（允许性高碳酸血症）4保持半卧位（床头抬高30--45度）105仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV：

轻度呼衰血液动力学稳定较舒适且易唤醒能自主咳痰和保护气道主观期望早日康复11血糖控制建议使用有效方案调整RI剂量，使血糖控制在150mg/dl以下12碳酸氢盐治疗对于低灌注致高乳酸血症，PH>=7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用13预防深静脉血栓形成1对严重脓毒症患者，推荐用小剂量普通肝素，每日2--3次或每日低分子肝素预防深静脉血栓2对有肝素禁忌症，推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜（GCS）或间歇压迫器（ICD）14预防应激性溃疡推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂（PPI)（1B)预防应激性溃疡导致的消化道出血，但也要考虑胃内PH值升高可能增加VAP风险。15休克复苏终点以往的观点

血压正常

心率下降

尿量恢复

四肢温暖目前观点

纠正组织缺氧

消除氧债16休克的治疗改善心功能改善肺功能改善组织灌注（即组织的氧合功能）组织灌流的监测17组织灌流的监测血氧（DO2）氧消耗（VO2)动脉血乳酸胃肠粘膜的PH值（phi）目前被认为是了解局部组识缺氧状况的一种有效方法18氧和监测是血液动力学监测重要组成部分组织间液PO2取决于氧释放DO2和氧消耗（VO2）之间平衡19氧释放（Do2）指单位时间内循环系统向全身组织输送的氧量CO,SaO2和Hb是DO2的三大影响因素。正常值为1000ml/min20氧消耗（VO2）是指单位时间全身组织从循环系统中提取的氧量正常值为250ml/min正常情况下氧释放（DO2）远大于VO2以满足组织代谢需要21血乳酸正常值<1.5mmoL/L严重感染和感染性休克时组织缺氧让乳酸生成增加22血乳酸升高的原因高血乳酸>2.0MMOL/L>5.0MMOL/L时常伴代酸原因

1乳酸生成过多2乳酸清除不足23高乳酸时间（Lactime)乳酸大于2mmol/L的持续时间。积极复苏后仍持续高乳酸血症者预后不良动态监测血乳酸浓度是更好的监测指标感染性休克血乳酸>4mmoL/L,死亡率达到80%乳酸可以作为评价疾病严重程度及预后的指标之一24血乳酸升高的危害性主要是酸中毒的危害25肺动脉导管（PAC）的血流动力学监测混合静脉的血氧饱和度（SVO2）

是反映组织摄取氧的良好指标

正常值68---77%

不仅反映呼吸功能，氧和状态，也反映循环变化和组织的氧耗，是组织氧利用的一个综合标志，与CO,SAO2，VO2和HB共四个因素有关26

为什么测定SVO2

是组织氧合受到威胁的一个有代表性的早期指标27SVO2<60%原因氧运输下降血红蛋白降低动脉氧饱和度降低心排量降低氧消耗增加28导致高SVO2的最常见原因脓毒血症的组织灌注障碍29如何测定SVO2（混合静脉的血氧饱和度）1经血气分析仪2.用分光光度直接测定SVO23经反射性分光光度测定法连续监测30在以下情况时可能发生的重要改变SVO2超出60---80%的范围SVO2在3到5分钟内变化幅度在10%31中心静脉血氧饱和度（SCVO2）SCVO2是感染性休克复苏的重要监测指标之一。反应组织器官摄取氧的状态SVO2和SCVO2有较好的相关性更加具有可操作性严重感染和感染性休克者，SVO2<70%提示病死率明显增加32血管外肺水测定及临床应用血管外肺水（EVLW）EVLW简称肺水正常3---7ml/kg>7ml/kg或>10ml/kg，提示EVLW升高33CVP/PAWP:不能反映肺水肿血管外废水含量的指标变化（EVLW）与胸腔内血容量指数变化(ITBVI）有较好的相关性与CVP和pawp的变化无明显相关预后指标EVLW显示与ARDS严重程度，机械通气天数，住ICU时间及死亡率明确相关34感染性休克的液体管理复苏体液的选择原则时刻考虑使用液体的目的是缺什么补什么，按需补充通常要兼顾晶体及胶体的需求及比例羟乙基淀粉是临床常用的胶体之一，原有的羟乙基淀粉存在对凝血及肾功能的影响，限制了其在临床复苏的使用，随着羟乙基淀粉的改进，HES130/0.4在容量复苏中的使用价值显著提高血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子35晶体还是胶体复苏的目的是为了保证循环必须的有效容量白蛋白不应作为扩容剂的首选HES：是维持胶体渗透压时间最长的人工胶体36早期液体复苏尽快积极体液复苏，6小时内达到复苏目标：

1

中心静压（CVP）8---12mmHg2

平均脉动压>65mmHg3

尿量>0.5ml/kg/h4

中心静脉氧饱和度SCVO2>70%37若液体复苏后CVP达到8---12mmHg而SCVO2（中心静脉血氧饱和度）或者SVO2（混合静脉的血氧饱和度）未达到70%，需输注浓缩红细胞比例达到30%以上,或注射多巴酚丁胺以达到复苏目标38未控制出血的失血性休克复苏常见于严重创伤,消化道出血,妇产科出血未控制出血的失血性休克患者死亡的主要原因是大量出血导致严重的低血容量休克甚至心跳骤停39限制性液体复苏即在活动性出血控制前应给以小容量液体复苏。在短期内允许的低血压范围内维持重要胀器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副作用。40液体治疗（08SEPSIS指南）通过密切的监测评价机体对液体的反应性，并防止肺水肿的发生不同病人所需液体量不同最初24小时，入量常大于出量，此时的入量和/出量比率在复苏治疗过程中没有指导意义41容量负荷试验1CVP5—2原则CVP<8cmH2O,

10minIV200mlCVP

8—13cmH2O10min

IV100mlCVP>14cmH2O

10minIV

50ml

输液后观察CVP变化<2cmH2O可重复负荷试验>5CMH2O不能继续补液2---5cmH2O等10min后再测cvp<2cmH2O可重复负荷试验>2cmH2O停止快速输液，减慢补液速度422

PAWP7--3原则

PAWP<10mmHg

10miniv

200ml