社区慢性病的管理

社区慢性病的管理学习要点教学内容思考题2021/4/272学习要点慢性病的概念、危险因素和特点慢性病的社区管理原则与流程高血压、糖尿病的流行病学特点和危险因素高血压、糖尿病患者的社区管理临终关怀的概念临终患者的健康需求与症状护理与临终患者的沟通和死亡教育帮助家属应对悲伤2021/4/273第一节概述2021/4/274一、慢性病的概念慢性病（chronicdiseases）：病情持续时间长、发展缓慢的疾病（WHO）慢性病是慢性非传染性疾病（noninfectiouschronicdisease，NCD）的简称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称（《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》

）2021/4/275二、慢性病的分类按国际疾病系统分类法（ICD-10）分类精神和行为障碍呼吸系统疾病循环系统疾病消化系统疾病内分泌、营养代谢疾病肌肉骨骼系统和结缔组织疾病恶性肿瘤2021/4/276按影响程度分类致命性慢性病可能威胁生命的慢性病非致命性慢性病2021/4/277三、慢性病的危险因素不良的生活方式不合理膳食缺乏身体活动使用烟草自然环境和社会环境个人的遗传和生物以及家庭因素精神心理因素2021/4/278四、慢性病的特点一果多因，一因多果发病隐匿，潜伏期长病程长可预防不可治愈对生活质量影响大2021/4/279五、慢性病的流行病学特点慢性病的危险因素日益流行

慢性病相关的医疗费用上升2021/4/2710六、社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果有利于降低成本，增强社区居民的健康有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生资源有利于降低医疗费用2021/4/2711七、社区慢性病管理原则强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险因素，进行生命全程预防三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施全人群策略和高危人群策略并重新型慢性病保健模式发展加强社区慢性病防治的行动建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素干预项目2021/4/2712八、慢性病社区防治策略环境层次：通过政策和监管干预措施共同和中间危险因素的层次：通过人群生活方式干预疾病早期和已明确阶段的层次：通过对全人群、高危个体、患者进行临床干预2021/4/2713第二节

常见慢性病患者的社区护理与管理2021/4/2714一、高血压患者的社区护理与管理

高血压病的流行病学特点患病率逐年升高致残率和病死率高知晓率、治疗率和控制率偏低2021/4/2715高血压病的危险因素不可改变因素遗传、年龄和性别可改变的危险因素超重和肥胖、膳食高钠低钾、吸烟、饮酒、缺少体力活动2021/4/2716高血压的诊断首次发现血压增高的患者，应在不同的时点多次测量血压，在未服用抗高血压药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg为收缩期和舒张期（双期）高血压；收缩压≥140mmHg而舒张压＜90mmHg，为单纯收缩期高血压收缩压＜140mmHg而舒张压≥90mmHg为单纯舒张期高血压还应进行相关检查，排除继发性高血压的可能后，才能确诊为高血压2021/4/2717高血压的分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）1级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥1102021/4/2718其他危险因素和病史高血压分级1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素高危高危很高危靶器官损害高危高危很高危并存临床情况很高危很高危很高危高血压患者心血管危险水平分层2021/4/2719高血压患者的社区管理高血压病患者的社区管理内容高血压筛查高血压患者随访分类干预健康体检

2021/4/2720高血压筛查流程图2021/4/2721高血压患者随访流程图2021/4/2722高血压患者的健康指导生活方式指导药物治疗的指导直立性低血压的预防和处理指导血压监测指导2021/4/2723二、糖尿病患者的社区护理与管理糖尿病的流行病学特点糖尿病已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大慢性病我国糖尿病的发病特点：城市高于农村；患病率随年龄增长而升高，女性发病高峰在60岁组，男性发病高峰则在70岁组；近些年的发病有年轻化的趋势，中年人糖尿病的发病率增长最为迅速，可能与不健康的生活方式有关2021/4/2724糖尿病的危险因素不可改变的危险因素遗传年龄先天的子宫内营养环境不良可改变的危险因素不良生活方式生物源和化学因素2021/4/2725糖尿病的诊断标准糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L；或空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时葡萄糖水平≥11.1mmol/L2021/4/2726糖尿病患者常见健康问题糖尿病症状：无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖；也可表现为典型的“三多一少”症状，即多食、多饮、多尿和体重减轻急性并发症：低血糖、酮症酸中毒慢性并发症：心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病足等2021/4/2727糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理内容糖尿病筛查糖尿病患者随访分类干预健康体检

2021/4/2728糖尿病患者社区管理流程2021/4/2729糖尿病患者的健康指导饮食指导运动指导药物治疗指导自我监测与检查指导足部护理指导低血糖的预防指导心理调适指导2021/4/2730第三节社区临终关怀2021/4/2731一、临终关怀概念临终关怀（hospicecare）是指通过控制症状，给患者提供生理、心理、社会的全面照顾，提高患者的生活质量，在有限的生存期间内保持其舒适和尊严，并帮助他们平静地接受死亡。2021/4/2732二、临终关怀的目标缓解疼痛和其他痛苦症状肯定生命并把死亡视为生命的一部分既不加速也不延缓死亡提供生理、心理、社会的全面照顾，支持患者积极、安详地度过生命的最后一刻帮助家属度过悲伤期2021/4/2733三、临终关怀的原则在护理过程中以患者和家属为单位，并强调患者和家属的参与强调对患者的全方位的整体照顾，强调多学科协作共同解决问题有效地控制症状是临终关怀的首要工作临终关怀小组成员应连续评估患者和家属的需求并提供帮助2021/4/2734四、临终关怀的常见模式居家照护模式：终末期患者住在家里，由家属提供基本的生活照顾，由医疗机构定期巡诊，提供帮助住院机构模式：医院的专科医生、护士、咨询师、志愿者等多学科工作人员提供照顾2021/4/2735五、临终患者的健康需求有效控制疼痛保持安全舒适满足求知心理坚强精神支持死亡准备教育2021/4/2736六、临终患者的常见症状及护理疼痛恶心呕吐躁动呼吸道分泌物排尿异常便秘压疮2021/4/2737七、沟通与死亡教育告诉临终患者实情对临终患者及家属进行死亡教育2021/4/2738八、帮助家属应对悲伤在患者进入临终阶段，帮助家属面对即将到来的亲人死亡在患者濒死期医护人员对家属的护理

对居丧期家属的护理2021/4/2739思考题王先生，男，48岁，单位体检中发现血压150/100mmHg，偶感轻度头晕。未问及家族病史，无吸烟史，饮食规律。查体：身高172cm、体重86kg，心、肺检