社区获得性肺炎复习课程

社区(shèqū)获得性肺炎

communityacquiredpneumonia第一页，共39页。炎症(yánzhèng)与感染炎症（inflammation）具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应基本病理变化是变质、渗出、增生感染（infection）由病原体的侵入、繁殖并对机体(jītǐ)造成一定影响的病理过程

第二页，共39页。炎症(yánzhèng)的常见病因微生物感染物理因素过敏(guòmǐn)缺血神经因素第三页，共39页。肺炎(fèiyán)(pneumonia)的概念指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌(zhēnjūn)、寄生虫等；理化因素；免疫损伤；过敏；药物等第四页，共39页。肺炎(fèiyán)分类按发生场所(chǎnɡsuǒ)按病因分类按解剖分类按发病机理第五页，共39页。社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)护理院获得性肺炎(nursinghomeacquiredpneumonia,NHAP)监狱囚犯(qiúfàn)所患肺炎第六页，共39页。细苗性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎真菌性肺炎衣原体肺炎立克次体肺炎寄生虫肺炎其他(qítā)放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等第七页，共39页。大叶性（肺泡性）肺炎(fèiyán)

小叶性（支气管性）肺炎(fèiyán)

间质性肺炎(fèiyán)第八页，共39页。吸入性继发性血源性第九页，共39页。社区(shèqū)获得性肺炎第十页，共39页。CAP流行病学(liúxínɡbìnɡxué)资料住院(zhùyuàn)率17～35％死亡率门诊病人 1～5%住院(zhùyuàn)病人 6～24%，平均12%入ICU病人 22～57%，接近40%第十一页，共39页。

CAP病原体第十二页，共39页。国外CAP常见(chánɡjiàn)病原体051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体军团菌属流感嗜血杆菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它资料来源于10个国家(guójiā)26个前瞻性研究(5961例)WoodheadMA,1998第十三页，共39页。中国城市(chéngshì)成人CAP病原谱流行病学调查

（2005年2月最新报告）其他(qítā)病原菌：军团菌、脑膜炎奈瑟菌、支气管鲍特菌和克柔念珠菌各1株第十四页，共39页。第十五页，共39页。青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性(yīnxìng)杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性(yīnxìng)杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性(yīnxìng)杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等社区获得性肺炎诊断和治疗指南(zhǐnán)(草案)第十六页，共39页。三兄弟肺炎链球菌、流感(liúɡǎn)嗜血杆菌、卡他莫拉菌三姐妹肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌第十七页，共39页。肺炎(fèiyán)链球菌流感嗜血(shìxuè)杆菌嗜肺军团菌肺炎(fèiyán)支原体肺炎衣原体第十八页，共39页。肺炎(fèiyán)链球菌耐药情况上世纪60年代出现青霉素耐药菌株(PRSP)90年代以来耐药率迅速上升，美国PRSP达40%我国90年代PRSP很低，但近年耐药率迅速上升韩国、日本、香港地区PRSP流行率达60~80%PRSP成为全球性问题PRSP不仅对青霉素耐药，对大环内酯类、四环素类、SMZ-TMP、部分头孢菌素、甚至奎诺酮类耐药，并有交叉(jiāochā)耐药，现在PRSP又称DRSP(drugresistancestreptococcuspneumonia)第十九页，共39页。CAP临床(línchuánɡ)特征咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等(děnɡděnɡ)气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等(děnɡděnɡ)）无特异性第二十页，共39页。典型(diǎnxíng)肺炎与非典型(diǎnxíng)肺炎症状比较典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统(xìtǒng)的症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人第二十一页，共39页。CAP诊断第二十二页，共39页。CAP诊断(zhěnduàn)目标从临床处理的要求出发，诊断应包括3项目标1.是否存在肺炎2.病情严重程度的最初评估3.确凿的病原(bìngyuán)微生物学诊断第二十三页，共39页。CAP诊断(zhěnduàn)依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变(gǎibiàn)，伴或不伴胸腔积液以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断第二十四页，共39页。重症CAP

符合一项主要(zhǔyào)标准或二项次要标准主要标准需行机械通气治疗(zhìliáo)；入院48h内肺部浸润增加>50%；感染性休克或需要使用升压药>4h；急性肾衰4h内尿量<80ml或非慢性肾功能不全的患者血清肌酐>2mg/dL）次要标准呼吸频率30次/min；PaO2/FiO2<250；胸片显示(xiǎnshì)双侧或多肺叶受累；收缩压<90mmHg舒张压<60mmHg第二十五页，共39页。CAP病情(bìngqíng)评价CAP预后不良的相关因素 1.年龄：>65岁 2.存在基础疾病或相关状态：

慢阻肺、糖尿病、心肾功能不全、吸入或易致吸入因素、1年内CAP住院史、精神状态改变(gǎibiàn)、脾切除、慢性酗酒或营养不良 3.体征异常：

呼吸>30/min，脉搏≥120/min，血压<12/8kPa，体温≥40℃或<35℃，意识障碍，肺外感染病灶第二十六页，共39页。4.实验室和影像学异常①WBC>20×109/L，或<3×109/L，或PMN<1×109/L②呼吸空气时PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.7kPa③Scr>1.2mg/dL，或BUN>20mg/dL④Hb<9g/dL，或Hct<30％⑤血浆蛋白<2.5g/L⑥败血症或DIC证据⑦X线上病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速(xùnsù)扩散或出现胸腔积液第二十七页，共39页。CAP病原学诊断(zhěnduàn)痰细菌学检查(jiǎnchá)标本采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽，

留取脓性痰或粘液性痰送检：＜2h，或保留4℃、＜24h，(肺炎链球菌不可保留)实验室处理:镜检筛选合格标本：

SEC＜10/LPF，或WBC>25/LPF

接种两种培养基：血琼脂、巧克力

半定量培养第二十八页，共39页。检测结果（细菌、非典型病原体）判定

1.确定:

①血或胸液培养到病原菌

②纤支镜或人工(réngōng)气道吸引标本： 细菌>105cfu/ml（2+） BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+） PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+）③肺炎衣原体抗体滴度升高≥4倍④LP直接荧光抗体阳性＋抗体滴度升高第二十九页，共39页。2.有意义:

①合格痰标本培养细菌≥3+ ②细菌少量生长，但与镜检结果一致 （肺球、流感(liúɡǎn)、卡他莫拉菌）③入院3天内多次培养到相同细菌 ④血清肺炎衣原体抗体升高≥1：32 ⑤LP抗体升高≥1：320（ELISA）， 或间接荧光抗体≥1：512第三十页，共39页。3.无意义

①痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表 葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）

②多种病原菌少量(shǎoliàng)生长 ③不符上述“确定”和“有意义”条款第三十一页，共39页。

CAP治疗第三十二页，共39页。CAP经验性治疗(zhìliáo)推荐方案几个主要指南的比较（门诊）CDC美国疾病控制中心

IDSA美国感染病协会

CIDS/CTS加拿大胸科和感染协会ATS大环类多西环素*β－内酰胺类大环类多西环素FQ原健康者：大环类有合并症：a.COPD抗生素/激素(-)大环类b.COPD抗生素/激素(+)(呼吸)喹诺酮β－内酰胺类/酶抑制剂-CS+大环类c.吸入阿莫西林/克拉+大环类原健康者：大环类有合并症：β－内酰胺类+大环/多西环素FQ(单用)第三十三页，共39页。CAP经验性治疗推荐方案几个(jǐɡè)主要指南的比较（住院）CDCIDSACIDS/CTSATS普通病房：β－内酰胺类+大环类、FQICU：β－内酰胺类+大环类/FQFQ单用β－内酰胺类+大环类、FQβ－内酰胺类+大环类/FQⅡ－Ⅳ代先锋+大环类或FQβ－内酰胺类+大环类有合并症β－内酰胺类+大环类FQ无合并症阿齐Ⅳ或FQ无绿脓危险β－内酰胺类+大环类有绿脓危险β－内酰胺类+FQ/AG+AZ/FQ第三十四页，共39页。疗程热退或呼吸道症状(zhèngzhuàng)消失后3－5天视不同病原体和病情严重性而异第三十五页，共39页。CAP初始治疗(zhìliáo)后评价和处理初始治疗有效（48～72h）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明(zhèngmíng)敏感的口服抗菌药物，并可出院第三十六页，共39页。无效（72h后）或一度有效复又恶化药物未覆盖致病菌或细菌耐药特殊病原体感染(gǎnrǎn)并发症或存在影响疗效的宿主因素非感染(gǎnrǎn)性肺病误诊肺炎搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察第三十七页，共39页。社区(shèqū)获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力(qiánɡlì)霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等抗菌药物选择：第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类第三十八页，共39页。需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌(pútáoqiújūn)、肺炎衣原体、呼吸道病毒等抗菌药物选择：第